朱超，緱文海，鄧永麗，王福義，邵耀來

解放軍第五十九中心醫(yī)院 信息科，云南 開遠(yuǎn) 661600

利用信息化手段實(shí)現(xiàn)門診醫(yī)囑輸液電子化管理

朱超，緱文海，鄧永麗，王福義，邵耀來

解放軍第五十九中心醫(yī)院 信息科，云南 開遠(yuǎn) 661600

目的 利用信息化手段實(shí)現(xiàn)門診醫(yī)囑輸液電子化管理。方法 根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況和日常門診業(yè)務(wù)需求，基于“軍字一號”軟件體系和數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)，設(shè)計(jì)了門診醫(yī)囑管理系統(tǒng)。該系統(tǒng)由管理模塊、公用模塊、醫(yī)生模塊、護(hù)士模塊組成。結(jié)果 門診醫(yī)囑管理系統(tǒng)在醫(yī)院門診正式上線使用后，門診醫(yī)護(hù)人員工作效率得到較大提高，輸液安全得到了保證，真正實(shí)現(xiàn)了門診醫(yī)囑輸液電子化管理。結(jié)論 門診醫(yī)囑以數(shù)字化形式存儲，保留了珍貴的醫(yī)療數(shù)據(jù)，為今后進(jìn)行門診醫(yī)囑分析、統(tǒng)計(jì)和績效考核奠定了基礎(chǔ)。

醫(yī)院信息系統(tǒng)；軍字一號；門診醫(yī)囑；醫(yī)囑管理系統(tǒng)

門診輸液室是醫(yī)院的一個(gè)重要組成部分，是老百姓就醫(yī)最頻繁的部門，在很大程度上反映了醫(yī)院的工作質(zhì)量和水平[1]。隨著“大門診、小病房”管理理念的推廣[2]，傳統(tǒng)的手工門診醫(yī)囑及輸液管理模式已經(jīng)不能滿足不斷增長的門診患者就診需要，主要表現(xiàn)在：① 接診效率低，醫(yī)生在門診醫(yī)生站下達(dá)處方后，需要根據(jù)處方單手工填寫輸液單，拖延了接診速度，同時(shí)，護(hù)士配置液體時(shí)需要在液體或者藥品上注明計(jì)量和用法，將標(biāo)簽粘附于液體袋上，嚴(yán)重影響了工作效率[3]；② 醫(yī)療安全性低，由于醫(yī)生工作繁忙時(shí)手寫字跡往往比較潦草、難以辨認(rèn)，易造成發(fā)藥錯(cuò)誤[4]；③ 不能保存門診醫(yī)囑輸液數(shù)據(jù)，工作量無法進(jìn)行自動(dòng)統(tǒng)計(jì)，護(hù)士差錯(cuò)信息無法記錄，難以實(shí)現(xiàn)對護(hù)理人員工作的績效考核[5]；④ 由于沒有門診醫(yī)囑，護(hù)士無法對病人的醫(yī)囑進(jìn)行轉(zhuǎn)抄、校對，導(dǎo)致不能及時(shí)查出錯(cuò)誤進(jìn)行糾正，一旦造成配液錯(cuò)誤，醫(yī)療糾紛在所難免。

目前“軍字一號”系統(tǒng)對門診診療僅提供門診醫(yī)生站這一個(gè)模塊的支持，無法為門診醫(yī)護(hù)人員提供解決以上問題的途徑。因此，我院獨(dú)立研發(fā)了門診醫(yī)囑管理系統(tǒng)，來實(shí)現(xiàn)門診醫(yī)囑和輸液單的電子化管理。

1 需求分析

信息科工程師通過下科考察，與門診醫(yī)護(hù)人員面談以及查閱資料等多種方式收集需求資料，并利用結(jié)構(gòu)化分析與功能建模的方法提煉加工需求，最終確認(rèn)系統(tǒng)需求框架如下：

1.1 數(shù)據(jù)需求分析

門診醫(yī)囑管理系統(tǒng)要基于“軍字一號”數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)，門診醫(yī)囑管理系統(tǒng)所使用的數(shù)據(jù)庫對象應(yīng)當(dāng)遵循“軍字一號”數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)的設(shè)計(jì)原則，如用戶、表名、數(shù)據(jù)字段名、數(shù)據(jù)字段類型、主鍵約束等必須與“軍字一號”數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)保持一致。

1.2 功能需求分析

功能可分為4大模塊：系統(tǒng)管理模塊、公用模塊、醫(yī)生模塊、護(hù)士模塊。其中，系統(tǒng)管理模塊包括自動(dòng)更新子模塊、系統(tǒng)維護(hù)子模塊、與“軍字一號”系統(tǒng)集成的用戶登錄子模塊及權(quán)限管理子模塊；公用模塊包括界面設(shè)計(jì)子模塊、病人信息及檢索子模塊；醫(yī)生模塊包括處方智能轉(zhuǎn)化子模塊、醫(yī)囑編輯子模塊和打印子模塊；護(hù)士模塊包括醫(yī)囑校對子模塊、費(fèi)用子模塊以及打印子模塊。

2 系統(tǒng)開發(fā)

2.1 開發(fā)環(huán)境

本系統(tǒng)的開發(fā)是基于“軍字一號”系統(tǒng)的框架，數(shù)據(jù)庫管理軟件采用Oracle 10g，軟件體系結(jié)構(gòu)采用C/S（客戶端/服務(wù)器）結(jié)構(gòu)，軟件開發(fā)工具采用Sybase公司出品的Powerbuilder 9.0。

2.2 數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)

在系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫的TSP_OUTPADM（門診病人管理表空間表）中創(chuàng)建OUTP_DOCT_ORDERS（門診醫(yī)生醫(yī)囑表）用于存放門診醫(yī)囑數(shù)據(jù)。為了保持與“軍字一號”數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)的一致，該表數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)以O(shè)RDADM（住院病人管理表）空間下的ORDERS（住院病人醫(yī)囑表）為藍(lán)本，結(jié)合門診醫(yī)囑的特點(diǎn)進(jìn)行設(shè)計(jì)。

2.3 功能模塊設(shè)計(jì)

2.3.1 登錄及權(quán)限管理子模塊

為了方便用戶的使用，系統(tǒng)沿用醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）的登錄名及權(quán)限管理機(jī)制。首先，在“軍字一號”數(shù)據(jù)庫的APPLICATION（應(yīng)用程序記錄表）中加入OUTPORDERS記錄，也就是門診醫(yī)囑管理系統(tǒng)的信息。登錄時(shí)根據(jù)APP_GRANTS（應(yīng)用程序權(quán)限記錄表）判斷用戶是否有門診醫(yī)囑管理系統(tǒng)的權(quán)限以及具有哪些權(quán)限。按照功能需求，醫(yī)師應(yīng)具有處方轉(zhuǎn)換、醫(yī)囑編輯和醫(yī)囑單打印的權(quán)限；護(hù)士應(yīng)具有醫(yī)囑校對、費(fèi)用查詢以及執(zhí)行輸液單打印的權(quán)限。用戶賬號密碼驗(yàn)證正確之后，讀取STAFF_VS_GROUP（工作人員分組情況表），確定該用戶具有哪些門診科室的操作權(quán)限以及該用戶為醫(yī)生還是護(hù)士。

2.3.2 處方轉(zhuǎn)化醫(yī)囑及醫(yī)囑編輯子模塊

處方轉(zhuǎn)換模塊負(fù)責(zé)將電子處方中的內(nèi)容直接轉(zhuǎn)換成符合醫(yī)療護(hù)理常規(guī)的治療醫(yī)囑[6]。模塊讀取OUTP_PRESC（處方醫(yī)囑明細(xì)記錄表）和CLINIC_MASTER（門診就診記錄表）獲得門診病人處方信息，如藥物名稱、劑量、單位、給藥途徑、執(zhí)行頻次等，并寫入OUTP_DOCT_ORDERS。模塊可以自動(dòng)根據(jù)處方用藥天數(shù)判斷所轉(zhuǎn)換的醫(yī)囑是長期醫(yī)囑還是臨時(shí)醫(yī)囑，并根據(jù)當(dāng)前醫(yī)囑狀態(tài)判斷是進(jìn)行插入操作還是新增記錄操作。另外，為了提高醫(yī)生的工作效率，實(shí)現(xiàn)無鼠標(biāo)操作，模塊根據(jù)醫(yī)生的常用操作設(shè)計(jì)了一系列快捷鍵。

醫(yī)囑編輯模塊是根據(jù)醫(yī)生護(hù)士日常醫(yī)囑處理流程設(shè)計(jì)的。由于醫(yī)囑大部分信息都由處方轉(zhuǎn)化模塊自動(dòng)生成，醫(yī)生只需要調(diào)整子醫(yī)囑、填寫執(zhí)行時(shí)間和醫(yī)生說明即可完成門診醫(yī)囑的電子化處方。此外，醫(yī)生可以在該模塊中對轉(zhuǎn)換后的醫(yī)囑進(jìn)行新增醫(yī)囑、編輯、保存、提交、刪除、作廢以及設(shè)為子醫(yī)囑操作，其中新增醫(yī)囑功能是為醫(yī)生手工添加少量處方，而轉(zhuǎn)化模塊是為無法轉(zhuǎn)化的處置類醫(yī)囑而設(shè)計(jì)。護(hù)士在該模塊中可以對醫(yī)生提交的醫(yī)囑進(jìn)行校對操作。

2.3.3 打印子模塊

醫(yī)囑單、執(zhí)行單、輸液標(biāo)簽打印格式是根據(jù)急診科醫(yī)生、護(hù)士要求設(shè)計(jì)的，只有經(jīng)護(hù)士校對后的醫(yī)囑才能進(jìn)入打印流程，否則無法提取打印內(nèi)容。為了進(jìn)一步確保安全，在打印醫(yī)囑單和執(zhí)行單之前，系統(tǒng)提供了醫(yī)囑單核對功能和執(zhí)行單核對功能，即將打印的醫(yī)囑顯示在數(shù)據(jù)窗口中供醫(yī)生護(hù)士進(jìn)行核對，同時(shí)，醫(yī)囑單、執(zhí)行單打印權(quán)限分開，醫(yī)生具有醫(yī)囑單核對和打印權(quán)限，護(hù)士具有執(zhí)行單核對和打印權(quán)限，以達(dá)到雙重核對的作用。為了方便使用，醫(yī)囑單、執(zhí)行單提供了長期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑分類打印以及正常打印和續(xù)打等個(gè)性化功能。輸液標(biāo)簽打印權(quán)限授予門診護(hù)士，門診護(hù)士在配置好液體后將輸液標(biāo)簽粘貼于液體袋上[7]。護(hù)士可以根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行全部打印或者選擇性打印，條碼紙張使用斑馬2844條碼打印紙。

2.3.4 其他輔助子模塊

軟件主界面提供病人檢索功能，方便醫(yī)生護(hù)士對病人歷次門診就診信息進(jìn)行追溯，同時(shí)，護(hù)士也可以在門診費(fèi)用清單中查詢到該病人本次門診就診費(fèi)用。

系統(tǒng)維護(hù)模塊為醫(yī)生提供醫(yī)生說明模板維護(hù)、醫(yī)囑模板維護(hù)、打印機(jī)設(shè)置等功能，醫(yī)生在說明錄入處和醫(yī)囑錄入處點(diǎn)擊鼠標(biāo)右鍵就可以調(diào)出已經(jīng)設(shè)置好的醫(yī)生說明模板、醫(yī)囑模板，對提高醫(yī)生醫(yī)囑錄入速度起到一定的幫助。

信息科工程師為了軟件維護(hù)方便，設(shè)計(jì)了自動(dòng)更新模塊。該模塊將從客戶端INI配置文件讀取客戶端程序版本日期和更新服務(wù)器上的更新版本日期進(jìn)行比較，來確定啟動(dòng)程序時(shí)，是否運(yùn)行UPDATE.EXE更新程序進(jìn)行客戶端更新。

3 結(jié)語

本系統(tǒng)填補(bǔ)了“軍字一號”在門診醫(yī)囑和輸液管理方面的空白，提高了醫(yī)院信息化水平，實(shí)現(xiàn)了門診醫(yī)囑及輸液的自動(dòng)化和信息化管理[8]。標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)囑單、執(zhí)行單、輸液醫(yī)囑標(biāo)簽和醫(yī)囑校對功能，減少了因手寫過程造成的差錯(cuò)，保證了醫(yī)囑執(zhí)行準(zhǔn)確無誤，做到對患者的輸液信息有證可對、有據(jù)可查，保證了門診醫(yī)療的安全。信息化、智能化的電腦操作大幅提高了醫(yī)生、護(hù)士的工作效率，降低了患者的等候時(shí)間，提高了患者的就診滿意度。此外，門診醫(yī)囑的數(shù)字化，保留了珍貴的醫(yī)療數(shù)據(jù)，為今后進(jìn)行門診醫(yī)囑的統(tǒng)計(jì)分析和績效考核奠定了基礎(chǔ)。

[1] 張睿,趙永根,鄭焜.醫(yī)院門診輸液管理系統(tǒng)的改進(jìn)[J].中國醫(yī)療設(shè)備,2013,28(5):70-71,100.

[2] 靳杭紅,王明圣,毛屏,等.無線移動(dòng)輸液系統(tǒng)在門診管理中應(yīng)用體會[J].西南國防醫(yī)藥,2014,24(8):899-900.

[3] 張葛.醫(yī)院門診輸液系統(tǒng)的功能特點(diǎn)與應(yīng)用效益[J].醫(yī)療衛(wèi)生裝備,2014,35(10):127-129.

[4] 宋彥遠(yuǎn),韋蘭柘,王麗英,等.我院門診電子處方的應(yīng)用及改進(jìn)建議[J].解放軍醫(yī)藥,2012,24( 3):62-64.

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Realization of Electronical Management of Outpatient Orders for Intravenous Medication via Informationalized Means

ZHU Chao, GOU Wen-hai, DENG Yong-li, WANG Fu-yi, SHAO Yao-lai
Department of Information, No.59 Central Hospital of PLA, Kaiyuan Yunnan 661600, China

Objective To investigate the realization of electronical management of outpatient orders for intravenous medicationviainformationalized means. Methods According to the practical situation and routine outpatient service, a management system of outpatient orders was designed on the basis of software system and data structure of No.1 Military Medical Project. This system is composed of the management module, the public module, the doctor module and the nurse module. Results After outpatient department applied the management system of outpatient orders, the effi ciency of the staffs in the outpatient department is greatly improved and the transfusion safety is guaranteed. The electronical management of outpatient ordersviaintravenous medication is realized indeed. Conclusion Outpatient orders are stored in the digital from, retaining the precious medical data. It lays the foundation of analysis and statistics of outpatient orders and performance assessment for future.

hospital information system; No.1 military medical project; outpatient orders; outpatient orders management system

TP311.52

A

10.3969/j.issn.1674-1633.2016.01.026

1674-1633(2016)01-0091-02

2015-05-22

2015-10-19

成都軍區(qū)醫(yī)學(xué)科技十二五第二批科研課題（C14012）。

本文作者：朱超，工程師，主要從事服務(wù)器和數(shù)據(jù)庫的維護(hù)及信息系統(tǒng)的實(shí)施上線工作。

作者郵箱：bryant19860326@126.com