楊健紅 姚毓筠 董 瑜

作者單位：543002 廣西梧州市紅十字會醫(yī)院產科

?

胎盤植入診療的研究現(xiàn)狀

楊健紅 姚毓筠 董 瑜

作者單位：543002 廣西梧州市紅十字會醫(yī)院產科

【摘要】胎盤植入是容易引起嚴重后果的產科并發(fā)癥之一，甚至需切除子宮來保存產婦生命。臨床常用B型超聲來診斷胎盤植入，對難以診斷的病例，可使用磁共振成像輔助診斷。目前對胎盤植入的治療有了更多新的選擇，該文就此予以闡述。

【關鍵詞】胎盤植入；診斷；治療

胎盤植入是容易引起嚴重后果的產科并發(fā)癥之一，甚至需切除子宮來保存產婦生命。臨床上很少能在產前獲得明確診斷，往往在產后發(fā)生嚴重產后出血時才被發(fā)現(xiàn)。近年來，隨著胎盤植入發(fā)生率的升高，國內外許多醫(yī)療工作者對此進行了新的探索，對胎盤植入診治方面有了更多新的選擇，現(xiàn)就此進行闡述。

1 胎盤植入的流行病學調查

隨著胎盤植入發(fā)生率的逐年增加，其發(fā)生率各家報道不一，最近國內臨床報道的發(fā)生率為0.86%～1.93%［1-2］，較30年前發(fā)生率增加了10倍［3］。國外文獻報道發(fā)生率為0.001 4%～0.20%［4］。Solheim等［5-6］認為引起胎盤植入發(fā)生的原因有：剖宮產史、胎盤植入病史，子宮肌瘤手術史、子宮內膜損傷或缺失、前置胎盤、疤痕妊娠、多胎妊娠、高齡等。隨著國內由于各種原因導致剖宮產率的不斷升高，腔鏡技術的廣泛開展而指征把握不嚴，子宮肌瘤手術患者不斷增多，是引起胎盤植入不斷升高的主要原因。

2 胎盤植入的診斷

胎盤植入是指子宮肌層被胎盤絨毛異常侵入，并根據(jù)侵入的深淺程度分為胎盤粘連、胎盤植入、穿透性胎盤植入。按植入面積分為完全性和部分性胎盤植入。由于產前無臨床癥狀及監(jiān)測指標，很少能在產前獲得診斷，往往在產后發(fā)生嚴重產后出血時才被發(fā)現(xiàn)，最后通過病理檢查才能明確診斷。因此，對有高危因素者需加強輔助檢查，尤其是兇險型前置胎盤。臨床常用B型超聲來診斷胎盤植入，如二維超聲、彩色多普勒超聲、三維B型超聲及磁共振成像（magneticresonance imaging，MRI），這些輔助檢查項目對產前診斷較為重要，各有優(yōu)缺點。

2.1 二維超聲、彩色多普勒超聲

超聲檢查在臨床上應用較為廣泛，它價格低廉、操作簡便、安全、無創(chuàng)，是一種較好的產前篩查方法。Chou MM等［7-8］認為目前在診斷胎盤植入方面，應用最多的輔助檢查是二維超聲聯(lián)合彩色多普勒。施華芳等［9］研究發(fā)現(xiàn)，二維超聲聯(lián)合彩色多普勒診斷胎盤植入的敏感性為95.24%，特異性為94.74%，在診斷胎盤植入時，彩色多普勒顯示：膀胱壁與胎盤之間可見漩渦樣的異常血流，胎盤基底部存在大量的異常無回聲區(qū)，其次為胎盤后間隙消失。但超聲檢查也存在一定的缺陷，由于超聲本身的局限性，在產前它難以清楚觀察到位于子宮后壁的胎盤。另有學者認為，超聲檢查在診斷胎盤植入的敏感性不高，國外學者Lam等［10］研究發(fā)現(xiàn)，在診斷胎盤植入方面，彩色多普勒的敏感性只有33%。

2.2 三維超聲

三維B型超聲比二維超聲的圖像更立體、直觀、清晰，更能清楚顯示子宮肌層與胎盤之間的異常血管重建，以及胎盤植入損傷的程度。即使缺乏經驗的超聲醫(yī)師在診斷胎盤植入時，使用三維B型超聲比二維超聲診斷符合率高。Chou等［11］研究也證實在胎盤植入的部位及程度的顯示方面，三維B型超聲比二維超聲分辨能力更強。

有國外學者［12］研究認為，三維超聲的胎盤植入特有征象如下：（1）胎盤周圍血管增多、增粗，排列不規(guī)則；（2）在回聲暗區(qū)伴有脈沖式灌注或湍流，形成了胎盤腔隙血流。而Shin等［13］研究認為，三維B型超聲診斷胎盤植入的標準：從底部的角度探測到的多血流信號，其靈敏度、特異度可達97%、92%。

2.3 三維能量多普勒超聲（3D power doppler ultrasound，3D-PDU）技術

3D-PDU是近年來出現(xiàn)的一種新型的多普勒技術，對胎盤內血流有高度敏感性，可對血管的分布及類型進行定性評估［14］。其探測到的影像不受入射角度的影響，可再現(xiàn)血管的空間位置及完整的血管網(wǎng)，能較好的判斷胎盤植入。因此，3D-PDU比二維超聲及彩色多普勒超聲在診斷胎盤植入方面更具優(yōu)勢，可觀察到異常血管重建及侵入，包括其部位、范圍、深度，不但提供了更多的診斷信息［15］，還提高了產前診斷率。國外學者［13］研究結果顯示，胎盤植入的產前診斷，3D-PDU、二維灰階及彩色多普勒超聲陽性預測值分別為76%、51%、47%。但3D-PDU技術也存在一定的缺陷，受胎兒阻擋、孕婦呼吸、胎動、后壁胎盤、胎盤面積過大等影響，從而遺漏一些重要診斷信息［16］。

2.4 磁共振成像（MRI）

雖然超聲檢查在胎盤植入診斷方面是目前主要的篩查方法，但由于技術的局限性，其產前診斷率仍受一定的影響。當超聲檢查診斷困難時，MRI可以起到重要的補充作用。在診斷胎盤植入的定性及定位方面較超聲檢查更具優(yōu)勢，而且評價指標穩(wěn)定、技術成熟［17］。典型的征象為: 子宮結合帶低信號消失，胎盤在T2WI上出現(xiàn)低信號條狀影，胎盤侵入子宮肌層;胎盤侵入膀胱或周圍組織結構等表現(xiàn)得到普遍學者的認同。Eller等［18］報道MRI診斷的靈敏度超過80%，但由于胎盤植入的MRI診斷標準尚未統(tǒng)一，而且檢查價格較高，基層醫(yī)院尚未普及，難以廣泛開展。

此外，用于診斷胎盤植入的篩查方法：血清甲胎蛋白（AFP）、血清肌酸激酶（CK）、血清游離胎兒DNA、胎盤信使RNA和DNA微陣列檢查，因方法復雜和費用高，缺乏特異性，尚不能常規(guī)用于臨床。

胎盤植入診斷的金標準：病灶切除或子宮切除后病理檢查發(fā)現(xiàn)子宮肌層內可見胎盤絨毛膜血管。

3 胎盤植入的治療

胎盤植入常引起嚴重的產后大出血，往往需切除子宮以保全孕婦的生命，給社會和家庭造成極大的壓力及痛苦。國內外醫(yī)療工作者對此進行了許多新的探索，近年來，對胎盤植入的保守治療有了更多的選擇，并得到廣大醫(yī)務工作者的高度重視。。

3.1 保守治療

3.1.1 藥物治療 臨床上常用藥物有米非司酮、甲氨蝶呤（MTX）、氟尿嘧啶、天花粉及中藥等。

藥物治療的必備條件：一般情況好，血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能正常，要求保留生育能力，僅限于粘連性胎盤及部分植入性胎盤，并能隨時、定期隨訪者［19］，沒有使用藥物的禁忌癥。

米非司酮是一種類固醇的抗孕激素制劑，具有抗孕激素及抗糖皮質激素作用，能增強妊娠子宮對前列腺素的敏感性，與孕酮競爭受體，導致蛻膜組織變性、壞死，使絨毛膜蛻膜中的細胞處于凋亡狀態(tài)，最終使殘留的植入性胎盤組織壞死剝落。有研究［20］顯示單獨口服米非司酮50 mg，每天2次，定期復查β-HCG及B型超聲，治療時間視植入性胎盤剝離情況而定，最終治愈率達95.2%，B型超聲顯示無胎盤組織殘留于宮腔內。

甲氨蝶呤（MTX）甲氨蝶呤是一種抗代謝性抗腫瘤藥物，是葉酸還原酶抑制劑，抑制二氫葉酸還原酶，使二氫葉酸還原酶不能轉化成含有生理活性的四氫葉酸，導致DNA生物合成受阻，并抑制RNA與蛋白質的合成，能選擇性抑制增殖中的細胞，從而阻止胎盤滋養(yǎng)細胞分裂、增生，最后引起植入性胎盤組織壞死、脫落、吸收。目前MTX使用方法及用量報道不一。袁春桃等［21］研究認為，單純使用MTX 50 mg，肌肉注射，隔日1次，連用3～5 d，也取得一定效果。屠京慧等［19］研究顯示，MTX 50 mg，肌肉注射，隔日1次，連用3 d，之后配合米非司酮25 g，2次/d，用藥時間視隨訪情況而定，有效率達100%。另外超選擇性子宮動脈灌注MTX及子宮動脈栓塞術，可提高局部MTX在血液中的藥物濃度，增加藥物效價，提高療效［22］。也有學者［23-24］報道，MTX也可以在超聲指導下植入胎盤局部多點注射，注射劑量為50～80 mg，同時配合使用米非司酮，或再加用活血化淤中藥，總有效率達81%～100%。連巖等［3］報道使用該方法治療100多例胎盤植入，取得較好的效果，子宮切除率僅3%。當使用MTX效果不佳時可以改用氟尿嘧啶。

天花粉及中藥生化湯：天花粉含有天花粉蛋白，天花粉蛋白可作用于胎盤絨毛滋養(yǎng)層細胞，使之變性壞死，使絨毛膜性腺激素下降，前列腺素合成增加，發(fā)動宮縮，促進變性壞死的植入胎盤組織排出。田德明等［25］報道天花粉在胎盤植入的保守治療中取得了較好的效果，但是注意天花粉的毒副反應，尤其是過敏反應，必要時加用地塞米松以降低其毒性反應。由當歸、黃芪、紅花、益母草等藥組成中藥生化湯，幾種中藥共同作用可促進宮縮，利于子宮內膜的血栓及殘留的植入胎盤組織脫落、排出，促使子宮復舊，現(xiàn)多輔助應用于胎盤植入保守治療［3］。

3.1.2 保守性手術治療 傳統(tǒng)的保守性手術治療有植入病灶予以刮匙搔刮、剪除，可吸收縫線“8”字或環(huán)形縫合結扎出血點，B—lynch法縫合術，宮腔水囊或宮腔紗條填塞，子宮動脈或髂內動脈結扎術止血等，若無效者可行局部病灶肌壁切除并子宮整形。從而免于切除子宮。近年來，隨著婦產科介入治療的進一步發(fā)展，動脈栓塞已成為治療胎盤植入的重要方法，臨床上已廣泛應用。目前介入技術比較常用的有：血管球囊阻斷、子宮動脈或髂內動脈栓塞，宮腔鏡電切術。

血管球囊阻斷指應用球囊導管阻斷供血血管，即在手術中將球囊膨脹，使動脈血流阻斷，使術中出血暫時性減少、術野更清楚，手術止血操作順利，縮短了手術時間，為保留子宮提供更多機會。楊厚林等［26］研究結果顯示應用血管球囊低位臨時阻斷腹主動脈聯(lián)合雙側子宮動脈塞技術治療胎盤植入能有效減少術中出血，降低子宮切除率。劉毅等［27］報道，在產前確診胎盤植入者，在術中使用子宮動脈栓塞聯(lián)合雙側髂內動脈球囊封堵可使手術出血量減少，從而使保留子宮的機率大大增高，發(fā)生并發(fā)癥的機率也降低。因此，很多學者認為，血管球囊阻斷聯(lián)合動脈塞技術可減少手術出血量和降低子宮切除率。但也有學者認為，由于植入性胎盤的血管分布異常并增生明顯，有豐富的側支循環(huán)及新生粗大密集的靜脈叢，單純阻斷動脈很難達到止血目的，但能減少手術出血量，提供更多保留子宮的機會，其臨床應用價值有待進一步探討。

宮腔鏡電切術是胎盤植入保守治療的新選擇，其優(yōu)點是可在直視下正確判斷植入胎盤組織的大小、部位、并進行取材和組織病理活檢，可準確切除植入的胎盤組織，同時可使正常內膜組織免受損傷。有學者［2,28］研究認為對診斷胎盤植入者，先進行藥物保守治療，使用米非司酮或甲氨蝶呤，待血β-HCG降至100 U/L，殘留的胎盤組織直徑小于5～6 cm，患者陰道流血少時，使用腹腔鏡或B型超聲監(jiān)視下行宮腔鏡電切術切除植入胎盤組織，可避免操作中發(fā)生子宮穿孔，有效率達85.7% ～100%。

3.2 手術治療

保守治療中的胎盤植入患者，出現(xiàn)難以控制的出血或危及生命的嚴重感染時，需立即行切除子宮，以挽救患者生命。有國外學者［30］研究顯示，兇險性前置胎盤病例中，發(fā)生產前產后出血量＞2 000 ml者占66%。因此，臨床上發(fā)現(xiàn)兇險性前置胎盤時，術前必須做好一切預防措施及血源的準備，多科協(xié)助配合，盡可能保留子宮。因子宮切除將使患者永久喪失生育能力，所以子宮切除應根據(jù)病情及患者意愿個體化考慮 。

4 小結

為減少產時和產后發(fā)生的并發(fā)癥，早期以切除子宮為胎盤植入治療的主要手段，但切除子宮將使患者永久性喪失生育能力，臨床上可根據(jù)患者的具體病情，對其危險因素早期判斷、準確診斷，完全可能在條件允許的情況下采取保守治療，但必須有嚴密隨訪的條件，隨時監(jiān)測出血和感染的發(fā)生，嚴重時予以切除子宮，挽救生命。

參考文獻

［1］ 范俊梅，任景芳.65例胎盤植入患者的危險因素分析［J］.現(xiàn)代婦產科進展，2013，22（5）：401-404.

［2］ 林開清，黃秀峰，張信美，等.宮腔鏡電切術治療部分性胎盤植入七例臨床分析［J］.中華婦產科雜志，2010，45（2）：145-147.

［3］ 連巖，王謝桐. 胎盤植入的保守性手術治療［M］. 實用婦產科雜志，2013，29（8）：565-568.

［4］ Mok M，Heidemann B，Dundas K，et a1.Interventional radiology inwomen with suspected placenta accrete undergoingcaesarean section［J］.Int J Obstet Anesth，2008，17（3）：255-261.

［5］ Solheim KN，Esakoff TF，Little SE，et al. The effect of cesarean delivery rates on the future incidence of placenta previa，placenta accreta，and maternal mortality［J］. J Matern Fetal Nenonatal Med，2011，24（11）: 1341-1346.

［6］ Doumouchtsis SK，Arulkumaran S. The morbidly adherent placenta:an overview of management options［J］. Acta Obstet Gynecol Scand，2010，89（9）: 1126-1133.

［7］ Chou MM，Ho ES，Lee YH. Prenatal diagnosis of Placenta previa accreta by transabdominal color Doppler ultrasound［J］. Ultrasound Obstet GynecoL，2000，l5（1）：28-35.

［8］ Kim JA，Narra VR. Magnetic resonaIlce imaging with true fast imaging with steadystat precession and half-Fourier acquisition single shot turbo spin-echo sequences in cases of suspected PIacenta accreta ［J］. Acta Radiol，2004，45（6）：692-698.

［9］ 施華芳，皮丕湘，丁依玲. 二維超聲及彩色多普勒對瘢痕子宮合并前置胎盤植入的診斷及臨床分析［J］. 中南大學學報（醫(yī)學版），2012，37（9）：939-943.

［10］ Lam G，Kuller J，McMahon M. Use of magnetic resonance imaging and ultrasound in the antenatal diagnosis of placenta accreta［J］. J Soc Gynecol lnvestig，2002，9（1）：37-40.

［11］Chou MM，Hwang JI，TsengJJ，et al. Three-dimensionlal color power Doppler imaging in the assessment［J］. Am J Obstet Gynecol，2004，190（3）：866-868.

［12］ Zhang L，Li P，lie GL，et a1. Value of prenatal diagnosis of placenta previa with placenta increta by transabdominal color Doppler ultrasound［J］. Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi，2006，41（12）：799-802.

［13］ Shin JC，Palacios Jaraquemada JM，Su YN，et al. Role of three-dimensional power Doppler in the antental diagnosis of placenta accreta:comparison with gray-scale and color Doppler techniques［J］. Ultrasound Obstet Gynecol，2009，33（2）: 193-203.

［14］ 周霽子. 三維能量多普勒超聲產前檢測胎盤研究進展［J］. 國際婦產科學雜志，2010，37（4）: 249-252.

［15］ Chou MM，Tseng JJ，Ho ES. The application of threedimensional color power Doppler ultrasound in the depiction of abnormal uteroplacental angioarchitecture in placenta previa percreta［J］. Ultrasound Obstet Gynecol，2002，19（6）: 625-627.

［16］ 陳丹，馬小燕. 三維能量多普勒超聲產前診斷胎盤植入的研究進展［J］. 中國醫(yī)學影像學雜志，2014（9）: 718-720.

［17］ 王敏紅，周運鋒，周理想，等. 胎盤植入的MRI診斷［J］. 放射學實踐，2014（9）: 1075-1078.

［18］ Eller AG，Porter TF，Soisson P，et al. Optimal management strategies for placenta accreta［J］. BJOG，2009，116（5）: 648-654.

［19］ 屠京慧，李瑩. 胎盤植入保守治療的臨床分析［J］. 中國全科醫(yī)學，2014（18）: 2139-2141.

［20］楊振茹. 胎盤植入的診療進展［J］. 吉林醫(yī)學，2015（9）：1855-1856.

［21］ 袁春桃，張翔. 植入性胎盤36例治療分析［J］. 實用婦產科雜志，2009，25（11）: 690-691.

［22］ Winograd RH. Uterine artery embolization for postpartum hemorrhage［J］. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol，2008，22（6）：1119-1132.

［23］ 唐小英，朱秋蓉，張麗娟. 胎盤局部注射甲氨蝶呤聯(lián)合口服米非司酮治療胎盤植入2l例［J］. 實用醫(yī)學雜志，2008（23）：4114-4115.

［24］ 孫秀蘭. MTX聯(lián)合米非司酮胎盤局部注射治療胎盤植入10例臨床分析［J］. 中國醫(yī)療前沿（上半月），2008，3（15）: 75.

［25］田德明，岳艷，聞明，等. 天花粉在30例胎盤植入中應用價值探討［J］. 中國臨床實用醫(yī)學，2010，4（6）: 81-82.

［26］楊厚林，唐儀，方主亭，等. 腹主動脈阻斷聯(lián)合子宮動脈栓塞在九例前置胎盤并胎盤植入剖宮產手術中的應用［J］. 介入放射學雜，2013，22（12）：1036-1038.

［27］劉毅，林永紅，周輝，等. 雙側髂內動脈球囊封堵術控制兇險性前置胎盤剖宮產術中出血的臨床分析［J］. 實用婦產科雜志，2014，30（7）：552-554.

［28］陳彥. 宮腔鏡與腹腔鏡聯(lián)合治療胎盤植入22例臨床分析［J］.海南醫(yī)學，2013，24（16）：2442-2444.

［29］Akar U，Chaves-Reyez A，Barria M，et al. Silencing of Bcl-2 expression by small interfering RNA induces autophagic cell death in MCF-7 breast cancer cells［J］. Autophaqy，2008，4（5）: 669-679.

Progress for Diagnosis and Treatment of Placenta Accreta

YANG Jianhong YAO Yujun DONG Yu Department of Obstetrics，Wuzhou Red Cross Hospital，Wuzhou 543002，China

【Abstract】

Placenta accreta is a serious complication of obstetrics，the patients with severe placenta accreta need to be the uterus excised. B-scan ultrasonography is a routine method of diagnosis of placenta accreta，magnetic resonance imaging is applied to be assisting examination for case that diagnoses hard，conservative treatment for placenta accreta has achieved a great advance recently，this article is a summary of progress for diagnosis and treatment of placenta accreta.

【Key words】Placenta accreta，Diagnosis，Treatment

【中圖分類號】R714

【文獻標識碼】A

【文章編號】1674-9316（2016）03-0063-03

doi:10.3969/j.issn.1674-9316.2016.03.045