李春哲

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醫(yī)院醫(yī)保管理的實踐與體會

李春哲

【摘要】隨著我國現(xiàn)代基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)及社會經(jīng)濟的不斷發(fā)展，醫(yī)療保險作為我國立法保護、疾病醫(yī)療費用補償?shù)闹匾问皆谖覈鐣芯哂兄匾獞靡饬x，因此加強醫(yī)保管理，促進醫(yī)保完善性發(fā)展非常重要。故本文主要以醫(yī)院醫(yī)保管理實踐為基礎(chǔ)，探究醫(yī)保管理完善措施，不斷促進醫(yī)療事業(yè)的有效開展與進步。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)保管理；實踐；措施

With the continuous development of China's modern infrastructure construction and the social economy，medical insurance as legislation，medical expenses compensation is an important form in the society of our country and has important application significance. Therefore，to strengthen the management of medical insurance，promote the development is very important. This paper mainly based on the practice of hospital medical insurance management，to explore the improvement measures of health insurance management，and constantly promote the effective development and progress of medical treatment.

【Key words】 Medical insurance management，Practice，Measures

1　醫(yī)保組織管理

醫(yī)院成立醫(yī)保管理領(lǐng)導小組，由院長、業(yè)務副院長擔任組長和副組長，醫(yī)保辦主任1名，辦事員4名。在分管院長領(lǐng)導下，依據(jù)省、市、縣（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)管理規(guī)定，制定醫(yī)院醫(yī)保管理規(guī)章制度、醫(yī)保辦工作職責、醫(yī)?；颊呔驮\管理辦法以及醫(yī)?；颊呖傤~預付指標考核辦法等制度［1］。同時，醫(yī)院成立了醫(yī)保管理委員會，由醫(yī)務、護理、計算機中心、藥劑科以及部分臨床科室主任組成，定期召開會議，對現(xiàn)行醫(yī)保政策執(zhí)行情況以及重大醫(yī)保事件進行討論、決策。

2　加強與各醫(yī)保主管部門以及醫(yī)院科室的協(xié)作

認真落實各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的各項醫(yī)保政策規(guī)定，加強溝通和協(xié)作，為各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)反饋在醫(yī)保政策執(zhí)行中存在的問題，提出建議等。同時，醫(yī)院醫(yī)保工作涉及到醫(yī)務、護理、財務、藥劑、信息等眾多管理部門［2］，醫(yī)保辦要發(fā)揮好溝通橋梁作用，從貫徹執(zhí)行各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)醫(yī)保政策入手，不斷規(guī)范醫(yī)院醫(yī)保管理流程，贏得院內(nèi)各相關(guān)職能部門的全力支持和配合。

3　積極宣傳醫(yī)保政策

醫(yī)保辦通過院周會宣講、醫(yī)院內(nèi)外網(wǎng)信息平臺、醫(yī)保宣傳欄、院報以及行政查房等多渠道宣傳醫(yī)保政策，對于醫(yī)保協(xié)議的重點內(nèi)容以及醫(yī)保限適應證藥品目錄，匯編成冊，下發(fā)至全院醫(yī)護人員，強化醫(yī)護人員對醫(yī)保重點政策的理解與實施，盡量避免醫(yī)院扣款、扣分損失。在參保患者醫(yī)療就診的各個環(huán)節(jié)，根據(jù)參?；颊叩尼t(yī)保需求發(fā)放“醫(yī)保患者門診慢性病、門特申報標準、流程以及鑒定”相關(guān)資料及“醫(yī)?；颊咦≡喉氈钡龋?］，安排專人答疑解惑參保患者的醫(yī)保咨詢等，參與各種大型的醫(yī)保宣傳周、宣傳日活動，努力創(chuàng)建和諧醫(yī)保環(huán)境。

4　努力提高服務水平

加強業(yè)務技能學習，除修煉好醫(yī)保政策必修課以外，對醫(yī)療知識、藥學知識、物價知識也要不斷的學習；另一方面，不同的醫(yī)院醫(yī)保辦工作職能也不盡相同［4］，有的醫(yī)保辦只承擔醫(yī)保管理、服務職能，有的醫(yī)保辦還兼有醫(yī)保報賬以及三個目錄對照、醫(yī)保考核、物價管理以及參保業(yè)務辦理等職能，工作職能界定的不同對醫(yī)保辦工作人員要求也較高［5］，只有不斷的學習，把自己鍛煉成“全能”人才，提高我們的服務水平，才能更好的為參?；颊咭约芭R床科室服務，做好醫(yī)保管理工作。

5　審核監(jiān)督

（1）醫(yī)保患者身份、病情核查制度。參?；颊唠娮硬v的使用首先要通過“身份、病情核查”程序，電子病歷系統(tǒng)自動記錄核查人的姓名、工號。對于因急診等其他原因未帶齊證件以“自費”性質(zhì)住院，申請轉(zhuǎn)換“醫(yī)?！毙再|(zhì)的患者，醫(yī)院印制了“醫(yī)保患者自費轉(zhuǎn)醫(yī)保申請單”［6］，床位醫(yī)生在核查患者的身份以及病情符合醫(yī)保政策后，相關(guān)科室方可進行患者性質(zhì)的轉(zhuǎn)換，避免冒名住院的發(fā)生。對于外傷患者，辦公室進行重點審核，讓患方填寫外傷情況說明，由交警大隊或其單位或所在街道居委會要蓋章證明。只有充分證明外傷類型屬醫(yī)?；鹬Ц斗秶趴捎冕t(yī)保性質(zhì)住院［7］。

（2）“三個目錄庫”的管理?！叭齻€目錄”的維護、下載、對照、上傳以及更新每個環(huán)節(jié)，醫(yī)院都設(shè)專人負責，同時醫(yī)保辦專人負責“三個目錄”管理總的協(xié)調(diào)工作，保障“三個目錄” 維護、下載、對照、上傳以及更新的準確性、及時性，“三個目錄”的建設(shè)、維護情況也是醫(yī)保辦日常監(jiān)控的重點內(nèi)容之一，對于存在的問題及時整改，為臨床醫(yī)務人員醫(yī)保患者正確用藥（類別）提供保障。

6　醫(yī)院醫(yī)保管理的體會

（1）醫(yī)保費用支付問題。近幾年，醫(yī)院因超醫(yī)保費用指標而拒付的醫(yī)保費用不斷增加，這給醫(yī)院醫(yī)保管理帶來了極大的困惑。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)把醫(yī)保病歷檢查作為扣款、扣分的重要依據(jù)，而年終結(jié)算超費用時僅以費用指標做依據(jù)［8］，不再結(jié)合醫(yī)保病歷檢查情況進行年終決算。筆者認為，隨著《社會保險法》的實施，應根據(jù)本地經(jīng)濟發(fā)展和醫(yī)療費用情況，對醫(yī)保病歷進行嚴格審查，當不存在不合理醫(yī)療時，應足額支付醫(yī)療費用。

（2）患者冒名住院和轉(zhuǎn)院問題。大部分患者醫(yī)保證件上的照片均為參保前照片，歷經(jīng)醫(yī)保啟動10余年，盡管經(jīng)治醫(yī)生仔細核查，仍無法辨認的情況時有發(fā)生。建議對醫(yī)保證件上照片定期進行更新（每10年），杜絕冒名住院現(xiàn)象［9］。另外還要對參?；颊哌M行宣傳、加大對“冒名住院”參保個人的處罰力度。

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【中圖分類號】F842.6

【文獻標識碼】A

【文章編號】1674-9316（2016）08-0017-02

doi:10.3969/j.issn.1674-9316.2016.08.012

作者單位:徐州市中心醫(yī)院醫(yī)保辦，江蘇 徐州 221009

Practice and Experience of Hospital Medical Insurance Management

LI Chunzhe Xuzhou Central Hospital，Medical Insurance Office，Xuzhou Jiangsu 221009，China

【Abstract】