劉麗艷

吉林省人民醫(yī)院肝膽胰外科，吉林長春130021

PICC置管患者健康教育與導(dǎo)管相關(guān)性血栓的預(yù)防和護(hù)理管理

劉麗艷

吉林省人民醫(yī)院肝膽胰外科，吉林長春130021

開展PICC患者健康教育，使患者和家屬真正了解PICC使用目的和意義，從心理接受置管并做好置管配合，掌握日常維護(hù)技能，減少相關(guān)性血栓等并發(fā)癥具有重要意義。該文就置管患者置管前、置管過程、置管后不同時(shí)期健康教育要點(diǎn)以及如何開展CRT預(yù)防性護(hù)理及護(hù)理管理進(jìn)行了詳細(xì)介紹。

外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管；健康教育；導(dǎo)管相關(guān)性血栓；預(yù)防性護(hù)理；護(hù)理管理

外周靜脈植入的中心靜脈導(dǎo)管（PICC）是由外周靜脈穿刺插管，將導(dǎo)管尖端定位于中心靜脈的一種較先進(jìn)的靜脈穿刺輸液技術(shù)，常用于需長期靜脈輸液或輸注刺激性、高滲性、黏稠性液體及長期腸外營養(yǎng)等患者的用藥和治療。導(dǎo)管留置時(shí)間最長可達(dá)1年以上，但置管后導(dǎo)管接頭松動、靜脈炎、導(dǎo)管堵塞、穿刺點(diǎn)滲血等極易造成并發(fā)癥的發(fā)生。因此，應(yīng)做好患者的健康教育，使患者和家屬真正了解PICC使用目的和意義，從心理接受置管并做好置管配合，掌握日常維護(hù)技能，減少相關(guān)性血栓等并發(fā)癥。PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓（Catheter-related thrombosis,CRT）好發(fā)于上肢深靜脈包括鎖骨下和腋靜脈、肱靜脈甚或累及頭臂靜脈、上腔靜脈和頸內(nèi)靜脈。CRT導(dǎo)致肺血栓栓塞發(fā)生率占肺栓塞的36%～40%，死亡率高達(dá)25%[1]，因此應(yīng)重視PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓的預(yù)防和護(hù)理。

1 置管患者的健康教育

1.1 置管前的健康教育

在PICC置管前，應(yīng)由專業(yè)護(hù)士評估患者的年齡、文化程度、病情的輕重以及對PICC置管知識的了解程度、心理承受能力等，經(jīng)過全面分析后，選擇適合操作的患者。護(hù)士應(yīng)客觀地向患者及家屬介紹PICC的優(yōu)點(diǎn)、置管目的以及所能達(dá)到的效果、簡單的操作過程、配合方法以及可能發(fā)生的并發(fā)癥，并請置管成功患者現(xiàn)身說法，消除患者顧慮，使其以良好的心理狀態(tài)積極配合治療。在置管前護(hù)士應(yīng)協(xié)助指導(dǎo)患者清潔置管側(cè)肢體，危重患者由護(hù)士幫助完成上肢皮膚清潔。通過清潔肢體，可預(yù)先清除掉局部大量的細(xì)菌和汗?jié)n[2]。

1.2 置管過程中的健康教育

多數(shù)患者在置管時(shí)都有緊張、恐懼等負(fù)性心理，在進(jìn)入操作間時(shí)會產(chǎn)生不同程度的焦慮情緒。心情緊張、害怕疼痛和心理壓力可刺激患者的迷走神經(jīng)，焦慮可使患者出現(xiàn)痙攣和靜脈收縮。針對患者的表現(xiàn)，操作者應(yīng)合理運(yùn)用溝通交流技巧，以語言交流來幫助患者樹立信心，之后再行操作。在操作的每個(gè)環(huán)節(jié)中，操作者都應(yīng)保持良好的語言交流，根據(jù)患者的思想變化，實(shí)時(shí)進(jìn)行現(xiàn)場指導(dǎo)，使患者始終保持放松狀態(tài)[3]。

1.3 成功置管后的健康教育

置管后的健康教育在整個(gè)治療過程中最為關(guān)鍵。置管結(jié)束后要充分肯定患者的有效配合，給予鼓勵(lì)，使患者樹立治療信心，指導(dǎo)患者置管側(cè)手臂的握拳活動、彎曲活動等活動方法。對不識字的患者由護(hù)士完成指導(dǎo)。定期抽查患者能否復(fù)述術(shù)后教育內(nèi)容，直至其完全了解和配合。

1.3.1 穿刺點(diǎn)出血的觀察置管后24～48 h內(nèi)，穿刺點(diǎn)局部可有少量的滲血，置管后注意觀察穿刺點(diǎn)是否滲血。若出血量較多，應(yīng)加壓包扎止血，出血停止后換藥。此時(shí)一定要告知并安撫患者此為常見的并發(fā)癥，降低并消除其緊張情緒。2 h內(nèi)要加壓包扎，且保證患者在24 h內(nèi)不進(jìn)行頻繁的肢體活動；局部滲血后應(yīng)及時(shí)更換敷貼，避免血液的培養(yǎng)基作用致細(xì)菌孳生導(dǎo)致感染。

1.3.2 置管側(cè)肢體運(yùn)動的要點(diǎn)①仔細(xì)觀察置管側(cè)上肢肢體有無腫脹、疼痛、皮溫增高及皮膚顏色變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)靜脈血栓的癥狀，尤其要注意靜脈血栓的隱匿癥狀，如患者主觀感覺置管側(cè)肢體、腋窩、肩臂部酸脹疼痛時(shí)，應(yīng)給予高度重視。②囑患者置管側(cè)肢體適度活動，置管24 h后可日?；顒?，以促進(jìn)血液循環(huán)。但避免置管側(cè)肢體做提重、過度外展、上舉、旋轉(zhuǎn)運(yùn)動，致導(dǎo)管隨肢體運(yùn)動增加對血管內(nèi)壁的機(jī)械刺激。置管后3～4 d每天在穿刺點(diǎn)上方10 cm處進(jìn)行濕熱敷，3～4次/d，10～15 min/次。③在輸液及睡眠時(shí)避免長時(shí)間壓迫置管側(cè)肢體，致血液流動緩慢。囑患者在置管側(cè)肢體出現(xiàn)酸脹、疼痛等不適感覺時(shí)應(yīng)及時(shí)報(bào)告，以便及時(shí)處理[3]。

1.3.3 導(dǎo)管保護(hù)方法檢查時(shí)，輔助檢查如CT注射顯影劑切勿從PICC管注入，導(dǎo)管不能用于高壓注射，防止因高壓靜脈注射易導(dǎo)致PICC管破裂。

1.3.4 置管后維護(hù)置管24 h內(nèi)換藥1次，以后每周維護(hù)1次。保持局部干燥，若穿刺點(diǎn)敷料潮濕立即換藥。應(yīng)加強(qiáng)免疫功能低下患者的病情觀察、護(hù)理和換藥，避免感染的發(fā)生。

1.3.5 帶管沐浴的方法患者在PICC置管后可以沐浴，但絕對禁止盆浴和泡浴。淋浴前要采取保鮮膜包裹穿刺點(diǎn)上下方至少10 cm，厚度不少于2～3層，纏繞2～3圈的方法，避免穿刺局部潮濕。淋浴后要及時(shí)檢查貼膜，一旦有浸水情況，要及時(shí)更換。

2 CRT的預(yù)防性護(hù)理

2.1 評估血管管徑和導(dǎo)管型號

PICC置管首選貴要靜脈，次選肘正中靜脈，其次是頭靜脈。導(dǎo)管大小直接影響到血流速度，當(dāng)導(dǎo)管直徑超過血管直徑的50%時(shí)，會顯著影響血流動力學(xué)，導(dǎo)致該區(qū)域血流瘀滯而形成血栓。靜脈穿刺和導(dǎo)管置入可以直接剝離內(nèi)皮細(xì)胞導(dǎo)致內(nèi)皮損傷，加之不合適的導(dǎo)管置入后管尖與血管內(nèi)皮直接接觸，在患者呼吸和肢體運(yùn)動時(shí)持續(xù)刺激血管內(nèi)皮，可引起導(dǎo)管相關(guān)性血栓的形成。因此，在選擇導(dǎo)管時(shí)應(yīng)根據(jù)血管條件，選擇能滿足治療需要的最小型號的導(dǎo)管，建議超聲引導(dǎo)肘上穿刺置管，以減少血栓并發(fā)癥的發(fā)生。

2.2 評估血栓高危因素

CRT多發(fā)生于惡性腫瘤患者，其發(fā)生率為0.3%～2.0%，癌癥本身即為血栓形成的危險(xiǎn)因素。而手術(shù)、外傷、靜脈穿刺、高滲及強(qiáng)酸藥物的輸注、置管過程中送管過快、導(dǎo)管材質(zhì)過硬以及置管側(cè)肢體活動過度均可造成血管損傷；臥床、放置導(dǎo)管、腫瘤壓迫、胸廓出口綜合征、置管側(cè)肢體活動過少、選擇細(xì)小的血管置管或選擇型號過大的導(dǎo)管均可引起血流瘀滯；腫瘤、妊娠、脫水、休克以及使用凝血藥物可使血液處于高凝狀態(tài)。因此，置管前除應(yīng)檢測D-二聚體及出凝血指標(biāo)外，對有血栓高危因素以及有冠心病、高脂血癥、靜脈血栓栓塞史、中心型肺癌，尤其是伴有上腔靜脈壓迫綜合征或縱膈占位者，應(yīng)慎重置管。

2.3 保證PICC導(dǎo)管尖端處于最佳位置

上腔靜脈和右心房連接處是PICC導(dǎo)管尖端的最佳位置。位置過淺可造成血管內(nèi)膜損傷甚至血管壁腐蝕和穿孔的發(fā)生，還易發(fā)生導(dǎo)管移位。位置過深可引起心律失常和三尖瓣損傷。上肢深靜脈血栓好發(fā)于鎖骨下和腋靜脈、肱靜脈甚至累及頭臂靜脈、上腔靜脈和頸內(nèi)靜脈。因此，置管后應(yīng)立即行胸部X線和透視以確定導(dǎo)管尖端位置，位置不當(dāng)及時(shí)調(diào)整，妥善固定體外導(dǎo)管，確保PICC導(dǎo)管尖端處于最佳位置。

2.4 正確維護(hù)PICC導(dǎo)管

置管后嚴(yán)密觀察穿刺側(cè)手臂有無紅腫、疼痛等炎性改變，可在PICC穿刺點(diǎn)上方沿靜脈走向處給康惠爾透明貼外用，并給局部熱敷，預(yù)防機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生。囑患者置管肢體可正?；顒?，并做握拳動作以促進(jìn)血液循環(huán)，輸液及睡眠時(shí)避免長時(shí)間壓迫置管側(cè)肢體。每周進(jìn)行導(dǎo)管的沖洗換藥，并測量臂圍。正確沖封導(dǎo)管，采用脈沖式?jīng)_管，實(shí)行正壓封管。在整個(gè)置管及維護(hù)過程中嚴(yán)格無菌操作，遵守操作規(guī)程，預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染誘發(fā)血栓。

3 CRT的護(hù)理管理

3.1 導(dǎo)管外血栓的護(hù)理管理

當(dāng)置管側(cè)手臂臂圍在2 cm以上時(shí)應(yīng)高度懷疑CRT，并立即行血管超聲檢查確診，此時(shí)動態(tài)監(jiān)測D-二聚體非常重要。因在血栓形成的早期，D-二聚體升高，呈陽性結(jié)果，而在血栓相對穩(wěn)定時(shí)，D-二聚體可以轉(zhuǎn)陰。在血栓急性期，無論是否拔管，都有血栓脫落的危險(xiǎn)，更應(yīng)加強(qiáng)檢測。PICC置管后發(fā)生的血栓，若導(dǎo)管功能正常，D-二聚體正常，無癥狀的血栓患者，可暫不考慮拔管，在帶管的同時(shí)進(jìn)行抗凝治療，直至拔管后1～3個(gè)月。若患者D-二聚體高于正常值，并且無抗凝禁忌證時(shí)應(yīng)行抗凝治療，在治療期間應(yīng)停用導(dǎo)管，但不能立即拔除，至少進(jìn)行抗凝治療2周后才能拔除導(dǎo)管，以防血栓脫落造成肺動脈栓塞。若有抗凝禁忌證或血栓發(fā)生在鎖骨下靜脈時(shí)，一旦確診CRT，則需立即拔除導(dǎo)管，待禁忌證糾正后再行抗凝治療。當(dāng)上肢深靜脈血栓形成患者的血栓累及到腋靜脈或更近端的靜脈時(shí)，需要抗凝治療至少3個(gè)月。

3.2 導(dǎo)管管腔內(nèi)血栓的護(hù)理管理

胸腔壓力的變化、肌肉收縮、輸液壓力的改變以及沖管技術(shù)不當(dāng)或沖管不充分都可導(dǎo)致管腔內(nèi)血栓的發(fā)生。當(dāng)導(dǎo)管因血栓不完全堵塞時(shí)，表現(xiàn)為輸液速度減慢，但是液體仍可進(jìn)入。在速度減慢的初期，應(yīng)及時(shí)用生理鹽水脈沖方式?jīng)_管，若脈沖沖管無法緩解，可注入1 mL 5 000 U/mL尿激酶，保留30 min后回抽，并立即用20 mL以上生理鹽水脈沖沖管。若導(dǎo)管完全堵塞，使用尿激酶保留30 min至24 h后以負(fù)壓再通。在導(dǎo)管堵塞12 h內(nèi)使用尿激酶再通效果明顯。在通管過程中若感覺阻力太強(qiáng)，不可強(qiáng)行推注尿激酶，應(yīng)考慮使用負(fù)壓再通方式。如需要重復(fù)使用尿激酶時(shí)應(yīng)視患者血小板情況而定。若血小板在20×109/L以上，4 h內(nèi)如需重復(fù)灌注，需將尿激酶溶液再稀釋3倍后使用，灌注總量不超過15 000 U。若血小板在20×109/L以下，4 h內(nèi)僅需灌注1次。

護(hù)士要利用多種途徑對PICC患者開展系統(tǒng)全面的健康教育。患者在利用便捷、安全性高的PICC治療手段時(shí)，要積極配合護(hù)士工作，認(rèn)真學(xué)習(xí)相關(guān)的知識，學(xué)會自我觀察和日常維護(hù)，有效降低并發(fā)癥的發(fā)生機(jī)會，降低自身痛苦。護(hù)士要采取耐心講解和細(xì)心指導(dǎo)的方法，盡可能低發(fā)揮PICC的最大效用，提升臨床護(hù)理質(zhì)量，將這項(xiàng)新技術(shù)在臨床中推廣應(yīng)用。

PICC技術(shù)的優(yōu)勢已得到廣泛認(rèn)可，但由其引起的并發(fā)癥特別是不可忽視導(dǎo)管相關(guān)性血栓。置管前護(hù)士要運(yùn)用護(hù)理程序評估患者的臨床指標(biāo)是否適合置管，重視置管后的維護(hù)和護(hù)理干預(yù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理置管側(cè)上肢靜脈血栓形成，做到早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早處理，切實(shí)降低CRT的發(fā)生機(jī)會，減少非計(jì)劃拔管，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，提高患者的生活質(zhì)量。

[1]Evans RS,Linford LH,Sharp JH,et al.Computer Identification of Symptomatic Deep Venous Thrombosis Associated with Peripherally Inserted Central Catheters[C]//AMIA.Annual Symposium proceedings/AMIA Symposium.AMIA Symposium，2007:226-230.

[2]陳瑩，馬金秀，陶利英.健康教育路徑在PICC置管患者中的應(yīng)用[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2013，10(14):130-131.

[3]周俊，陳萍.個(gè)性化健康教育在PICC置管患者中的應(yīng)用[J].當(dāng)代護(hù)士：專科版，2010(2):120-121.

Prevention and Nursing Management of Health Education and Catheter-related Thrombosis of Patients with PICC Catheterization

LIU Li-yan
Department of Hepatobiliary and Pancreatic Surgery,Jilin Provincial People’s Hospital,Changchun,Jilin Province,130021 China

It is important to carry out PICC patient health education so that patients and their families can truly understand the purpose and significance of PICC use.It is important to accept the catheter from the psychological point of view,do well the catheter fitting,master the routine maintenance skills and reduce the related thrombosis and other complications.In this paper,the preoperative catheterization,catheterization process,catheterization at different stages of health education points and how to carry out CRT preventive care and nursing management were introduced in detail.

Peripherally inserted central catheter;Health education;Catheter-related thrombosis;Preventive nursing; Nursing management

R473.73

A

1672-5654（2016）12（b）-0040-03

10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.35.040

2016-09-12）

劉麗艷（1971.8-），女，吉林長春人，本科，副主任護(hù)師，主要從事護(hù)理工作。