黃如敏

重慶市渝北區(qū)第二人民醫(yī)院藥劑科，重慶401147

重慶市某醫(yī)院藥劑用藥錯(cuò)誤原因分析

黃如敏

重慶市渝北區(qū)第二人民醫(yī)院藥劑科，重慶401147

目的分析藥物治療中出現(xiàn)用藥錯(cuò)誤的原因，為臨床治療中提供合理用藥參考。方法選取該院2015年10月—2016年6月門(mén)診藥房出現(xiàn)的用藥錯(cuò)誤報(bào)告，對(duì)其進(jìn)行分類(lèi)并分析發(fā)生原因。結(jié)果用藥差錯(cuò)來(lái)源于醫(yī)師處方的錯(cuò)誤主要用法用量不當(dāng)、給藥途徑不當(dāng)和溶劑不適宜;藥師藥品名稱(chēng)相似、藥品規(guī)格混淆、藥品包裝、標(biāo)簽相似；藥師調(diào)劑品種錯(cuò)誤、規(guī)格錯(cuò)誤和數(shù)量錯(cuò)誤。結(jié)論分析用藥差錯(cuò)的根源，用藥中注意錯(cuò)誤因素，可在一定程度上減少用藥錯(cuò)誤的發(fā)生情況，在臨床用藥中具有參考價(jià)值。

門(mén)診；用藥錯(cuò)誤；原因分析

藥物治療在臨床上作為治療疾病的一種重要手段，但也同時(shí)易發(fā)生用藥錯(cuò)誤現(xiàn)象。用藥錯(cuò)誤又被稱(chēng)為用藥差錯(cuò)，指的是在藥物治療過(guò)程出現(xiàn)的任何環(huán)節(jié)中可預(yù)防不合理用藥的不良事件。即已檢查合格藥品在臨床使用過(guò)程中，專(zhuān)業(yè)人員（醫(yī)療相關(guān)）或患者在使用藥物時(shí)不恰當(dāng)，使其不能達(dá)到期望值，也造成了患者一定損傷的可預(yù)防事件，從而對(duì)患者的生命健康安全造成進(jìn)一步威脅。隨醫(yī)療科技技術(shù)的不斷大幅度發(fā)展，使大批新藥逐漸進(jìn)入市場(chǎng)，同一種藥品可能存在不同種的規(guī)格，也可能因?yàn)橄嚓P(guān)醫(yī)療人員的專(zhuān)業(yè)知識(shí)及文化素養(yǎng)間存有差異性，在有關(guān)藥物方面頻繁出現(xiàn)一種常見(jiàn)的不良事件即用藥差錯(cuò)[1]。在醫(yī)院中門(mén)診藥房作為開(kāi)放性窗口并有其特有的地位及作用，門(mén)診藥房直接面對(duì)的是患者，作為醫(yī)院與患者進(jìn)行順利良好溝通的一個(gè)窗口。因門(mén)診藥房出現(xiàn)的人流量大，工作人員日常工作量較大，加之現(xiàn)在藥品種類(lèi)繁多，不僅僅只是負(fù)責(zé)對(duì)藥品的保管、也負(fù)責(zé)調(diào)配、發(fā)放，并負(fù)責(zé)患者或其家屬對(duì)藥的相關(guān)咨詢(xún)，及監(jiān)督與把控患者合理用藥，整個(gè)過(guò)程中難免會(huì)發(fā)生用藥錯(cuò)誤現(xiàn)象，其中不合理用藥所占比重大，門(mén)診處方用藥差錯(cuò)的發(fā)生有所增多。除了給患者的生命健康造成影響外，有損醫(yī)院的聲譽(yù)，也可將病患與院間的矛盾進(jìn)一步升級(jí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)引起高度重視[2]。該文對(duì)醫(yī)院門(mén)診藥房中的用藥錯(cuò)誤發(fā)生原因進(jìn)行一系列的分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該院收集2015年10月—2016年6月在藥劑科門(mén)診部用藥差錯(cuò)登記、門(mén)診用藥咨詢(xún)記錄中的用藥差錯(cuò)，對(duì)所收集的用藥差錯(cuò)的原因進(jìn)行分類(lèi)匯總，分析成因。

1.2 原因分析

1.2.1 醫(yī)師的因素醫(yī)師處方作為用藥差錯(cuò)的主要來(lái)源，因醫(yī)生本身對(duì)其業(yè)務(wù)不熟練產(chǎn)生差錯(cuò)主要表現(xiàn)在醫(yī)生開(kāi)錯(cuò)藥品或錄入電腦時(shí)出現(xiàn)錯(cuò)誤主要包括藥品的名稱(chēng)、劑型、數(shù)量、給藥途徑、用藥次數(shù)、配制的濃度、服藥時(shí)的順序等，對(duì)不同商品名但相同通用名、不同的劑型規(guī)格、藥品來(lái)自不同產(chǎn)家，易存在用藥劑量不準(zhǔn)確或重復(fù)用藥導(dǎo)致的；醫(yī)生缺乏病證依據(jù)或用藥時(shí)與說(shuō)明書(shū)不相符:超出適應(yīng)證的范圍、禁忌證忽略、用藥時(shí)未測(cè)皮試、用藥過(guò)量等致錯(cuò)誤用藥。工作中醫(yī)生處方的書(shū)寫(xiě)沒(méi)按照處方要求且填寫(xiě)不完整，特別處方是在前記和后記，診斷模糊或不寫(xiě)診斷書(shū)，字跡潦草，藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量不清或錯(cuò)誤，沒(méi)有按《處方管理辦法》要求進(jìn)行處方書(shū)寫(xiě)，對(duì)簡(jiǎn)寫(xiě)及小數(shù)點(diǎn)不正確，替代藥名時(shí)用字母、縮寫(xiě)、藥物的前綴或后綴時(shí)等致用藥發(fā)生錯(cuò)誤。有的因醫(yī)師藥物知識(shí)缺乏，醫(yī)師詢(xún)問(wèn)病情不夠仔細(xì)，致開(kāi)具處方時(shí)選擇用藥不合理，藥物選擇錯(cuò)誤。如應(yīng)該進(jìn)行皮下注射的各類(lèi)胰島素注射液處方誤認(rèn)為肌內(nèi)注射、皮內(nèi)注射或口服；對(duì)合理聯(lián)用藥包括抗生素等相關(guān)知識(shí)掌握不熟練及應(yīng)用抗生素的限制意識(shí)不到位，致使發(fā)生聯(lián)用藥不合理及濫用抗生素等現(xiàn)象發(fā)生，經(jīng)過(guò)與醫(yī)師相互溝通，問(wèn)題大多是由醫(yī)師在下拉框中選擇用法用量、給藥途徑時(shí)誤選[3-5]。見(jiàn)表1。

表1 醫(yī)師處方錯(cuò)誤分類(lèi)

1.2.2 藥師的因素藥師專(zhuān)業(yè)知識(shí)不牢固，在審方中不嚴(yán)格作為影響門(mén)診用藥差錯(cuò)的主要因素之一。如有些造成用藥重復(fù)，藥師應(yīng)該及時(shí)提醒醫(yī)師進(jìn)行處方修改更正簽字。除調(diào)配處方外，另外用藥咨詢(xún)作為藥師工作重要的內(nèi)容之一[6]。其中藥物與食物間關(guān)系咨詢(xún)是最多問(wèn)題，藥物配伍禁忌如口服藥物間的聯(lián)合應(yīng)用、服用方法及時(shí)間，用藥時(shí)相關(guān)注意事項(xiàng)。因?qū)I(yè)知識(shí)匱乏，藥師不能及時(shí)做出準(zhǔn)確有力的答復(fù)，缺乏用藥安全意識(shí)、疏忽大意也會(huì)造成藥房發(fā)生差錯(cuò)事故[7]，見(jiàn)表2。

表2 藥師錯(cuò)誤分類(lèi)

1.2.3 藥師調(diào)劑錯(cuò)誤藥師調(diào)劑錯(cuò)誤主要包括藥師審方時(shí)未審出處方錯(cuò)誤；在藥劑科工作的員工知識(shí)水平、文化素質(zhì)水平參差不齊，差異性較大。對(duì)藥學(xué)基本的理論知識(shí)本身掌握不足夠或沒(méi)及時(shí)進(jìn)行更新藥學(xué)知識(shí)致在審處方時(shí)，難以發(fā)現(xiàn)某些用藥錯(cuò)誤；在藥師配方時(shí)忽略的處方要求，藥品調(diào)劑品種、劑量、規(guī)格、劑型和給藥途徑錯(cuò)誤；配藥時(shí)對(duì)藥品的標(biāo)示錯(cuò)誤，在藥品的藥袋、包裝上進(jìn)行錯(cuò)誤標(biāo)示包括藥品的名稱(chēng)、規(guī)格、用法用量；藥師在調(diào)藥時(shí)責(zé)任心且工作態(tài)度不端正，藥師不認(rèn)真核對(duì)，將藥品發(fā)出時(shí)不對(duì)病人進(jìn)行正確使用藥品指導(dǎo)，不核對(duì)患兒基本相關(guān)信息如姓名、年齡等，出現(xiàn)用藥錯(cuò)誤。藥品的名稱(chēng)、包裝、標(biāo)簽相似，藥品同名不同劑型時(shí)易調(diào)配錯(cuò)誤，藥房每日較大的工作量，藥師易出現(xiàn)厭倦和疲勞感現(xiàn)象，在審處方調(diào)配藥品時(shí)不能?chē)?yán)格遵守其用藥原則；對(duì)藥品標(biāo)簽標(biāo)示管理不合理，藥品的包裝相同或相似、相同名且不同劑型、相同通用名產(chǎn)地廠家不同等藥品的擺放均不合理，藥師調(diào)配藥品時(shí)拿錯(cuò)等均可導(dǎo)致錯(cuò)誤產(chǎn)生，見(jiàn)表3。

表3 藥劑師調(diào)劑錯(cuò)誤分類(lèi)

1.2.4 藥房管理不當(dāng)因藥房管理制度不當(dāng)主要表現(xiàn)在不合理的藥品存放布局，藥品擺放不進(jìn)行分類(lèi)；藥品外包裝與名稱(chēng)的發(fā)音相似致用藥錯(cuò)誤；藥品貯藏不當(dāng)，配發(fā)藥品過(guò)程中已失效、過(guò)期及變質(zhì)；門(mén)診病人多且工作量大、在嘈雜的環(huán)境下工作情緒難免受到影響，工作人員做與上班無(wú)關(guān)的工作致紀(jì)律松散。如打電話、聊天等行為；藥師本身專(zhuān)業(yè)素質(zhì)差，藥學(xué)崗前培訓(xùn)不嚴(yán)格，調(diào)劑中不遵守流程如“四查十對(duì)”。在調(diào)價(jià)制定審方、配方、核對(duì)、發(fā)藥的全過(guò)程中各個(gè)崗位操作不規(guī)范，每個(gè)崗位的藥師不能夠嚴(yán)格執(zhí)行遵守規(guī)則，對(duì)每個(gè)崗位考核力度不夠完善。在易產(chǎn)生差錯(cuò)的藥品擺放位置上無(wú)醒目警示的標(biāo)簽。若改變擺放位置但沒(méi)能及時(shí)告知相關(guān)工作人員。藥房相關(guān)負(fù)責(zé)人對(duì)檢查藥品擺放情況不認(rèn)真負(fù)責(zé)，沒(méi)能及時(shí)調(diào)整錯(cuò)誤[8]。在藥架上擺放藥品的人員未經(jīng)過(guò)培訓(xùn)及授權(quán)，不確保藥品與藥架上的標(biāo)簽間相互對(duì)應(yīng)。1.2.5工作環(huán)境的因素醫(yī)務(wù)人員所面臨風(fēng)險(xiǎn)高、強(qiáng)度大、糾紛多的工作狀況。在醫(yī)療服務(wù)中醫(yī)師、護(hù)士及藥師均背負(fù)著巨大的壓力。尤其在節(jié)假日、中夜班，值班工作人員偏少、環(huán)境嘈雜情況下急重癥患者及家屬情緒急躁等[9]?？赡軙?huì)造成藥劑人員的工作量負(fù)荷加重，發(fā)生差錯(cuò)。

2 討論

用藥差錯(cuò)是最常見(jiàn)的醫(yī)療差錯(cuò)之一，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)中最常見(jiàn)的對(duì)患者健康造成危害但又可避免的原因之一，藥品在臨床及管理過(guò)程中出現(xiàn)的任何可防范的用藥不當(dāng)問(wèn)題，對(duì)患者造成潛在或直接的嚴(yán)重健康威脅，目前作為一個(gè)全球性的共性研究問(wèn)題，認(rèn)為大多數(shù)原因是違反規(guī)定及治療原則所造成的。每一個(gè)小細(xì)節(jié)在用藥過(guò)程中的應(yīng)用不當(dāng)，如患者不合理用藥甚至是用錯(cuò)藥等不良使用藥物事件都有可能造成失誤，嚴(yán)重者對(duì)患者的健康造成損傷[10]。

目前用藥錯(cuò)誤作為普遍存在的可以影響和威脅到患者用藥安全的一個(gè)重要問(wèn)題，與患者的健康安全性直接密切相關(guān)，成為藥物不良事件中最主要和常見(jiàn)的原因。它可存在于藥品管理和使用過(guò)程中的任何一階段，如在處方、醫(yī)囑、藥學(xué)服務(wù)（藥品包裝、標(biāo)簽、名稱(chēng)、配伍、調(diào)劑、發(fā)藥、給藥、指導(dǎo)用藥、用藥監(jiān)測(cè)）及患者用藥在內(nèi)的多個(gè)環(huán)節(jié)，一旦發(fā)生錯(cuò)誤用藥，輕者造成降低藥物療效，延誤疾病治療時(shí)機(jī)，重者威脅患者生命。因使用不當(dāng)，不僅給患者健康和安全帶來(lái)傷害，加重患者病情，醫(yī)療質(zhì)量水平嚴(yán)重受到影響，浪費(fèi)醫(yī)療資源，極易致醫(yī)療糾紛，嚴(yán)重藥物不良事件直接給患者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及社會(huì)造成巨大損失[11-12]。

在該實(shí)驗(yàn)中用藥錯(cuò)誤通過(guò)分類(lèi)即醫(yī)護(hù)人員包括醫(yī)師、藥師、調(diào)劑過(guò)程，藥房管理及工作環(huán)境幾方面分析原因，用藥差錯(cuò)來(lái)源于醫(yī)師處方的錯(cuò)誤主要用法用量不當(dāng)、給藥途徑不當(dāng)和溶劑不適宜;藥師藥品名稱(chēng)相似、藥品規(guī)格混淆、藥品包裝、標(biāo)簽相似；調(diào)劑品種錯(cuò)誤、規(guī)格錯(cuò)誤和數(shù)量錯(cuò)誤。在臨床用藥中避免此類(lèi)錯(cuò)誤發(fā)生，具有參考價(jià)值。

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Analysis of Causes of Medication Errors in the Department of Pharmacy in Yubei District Second People’s Hospital in Chongqing

HUANG Ru-min
Department of phamarcy,Yubei district second people’s hospital in Chongqing,Chongqing,401147 China

ObjectiveTo analyze the causes of medication errors in the drug treatment course and provide rational medication reference for the clinical treatment.MethodsThe medication error report in the outpatient pharmacy in our hospital from October 2015 to June 2016 was selected and classified and the causes were analyzed.ResultsThe medication errors came from the improper medication and dosage,improper administration route,improper solvent,similar names of Pharmacist and drug,mixed drug specification,similar drug package and label,dispensing species error,specification error and number error.ConclusionThe analysis of source of medication error and noticing the medication error factors can reduce the occurrence of medication errors to a certain degree,which is worth reference in the clinical medication.

Outpatient;Medication error;Analysis of cause

R95

A

1672-5654（2016）12（b）-0163-03

10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.35.163

2016-09-10）

黃如敏（1975.4-），女，重慶人，本科，主管藥師，主要從事醫(yī)院藥房藥學(xué)工作。