張　兵　汪　建　饒　佳　宋曉玲　牟奇蓉　吳　濤　劉光普　廖　偉

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RPH輔助硬化劑注射加外痔切除治療混合痔在涼山地區(qū)的臨床運(yùn)用研究

張兵汪建饒佳宋曉玲牟奇蓉吳濤劉光普廖偉

【摘要】目的 探討涼山地區(qū)自動(dòng)痔瘡套扎術(shù)（RPH）輔助硬化劑注射加外痔切除治療混合痔的臨床療效。方法 對(duì)2014年10月～2015年12月我科采用RPH輔助硬化劑注射加外痔切除治療涼山地區(qū)736例混合痔的手術(shù)資料進(jìn)行回顧性研究分析。結(jié)果 手術(shù)時(shí)間10～20 min，平均住院時(shí)間（4±1） d，創(chuàng)面愈合時(shí)間10～16 d。3例術(shù)后7～10 d膠圈脫落期出血，65例出現(xiàn)術(shù)后肛門(mén)疼痛，38例出現(xiàn)肛門(mén)水腫，40例出現(xiàn)術(shù)后尿潴留，經(jīng)處理均痊愈。隨訪6個(gè)月，無(wú)肛門(mén)失禁、肛門(mén)狹窄、再出血等并發(fā)癥。結(jié)論 采用自動(dòng)痔瘡套扎術(shù)（RPH）輔助硬化劑注射加外痔切除治療混合痔療效佳，且手術(shù)操作簡(jiǎn)單、安全，并發(fā)癥少，住院時(shí)間短，恢復(fù)快，患者滿意度高。

【關(guān)鍵詞】自動(dòng)痔瘡套扎術(shù)；硬化劑注射；外痔切除；混合痔；涼山地區(qū)；臨床研究

混合痔是肛腸科的常見(jiàn)病和多發(fā)病，在肛門(mén)直腸疾病中，痔的發(fā)病率占87.25%［1］，在涼山地區(qū)的發(fā)病率也很高。傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)是治療痔瘡的經(jīng)典手術(shù)，但存在創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)慢等問(wèn)題。微創(chuàng)理念是現(xiàn)代外科的發(fā)展方向，“以病人為主體”，處處體現(xiàn)出“微創(chuàng)人文思想”［2］?；旌现痰氖中g(shù)方式也逐漸向微創(chuàng)化、舒適化發(fā)展［3］，自動(dòng)痔瘡套扎術(shù)（Reiyun Procedure for Hemorrhoids，RPH）與這一理念不謀而合。涼山州是全國(guó)最大的彝族聚居地，我院作為本地區(qū)中心醫(yī)院率先開(kāi)展了RPH技術(shù)，于2014年10月～2015 年12月運(yùn)用RPH輔助硬化劑注射加外痔切除治療736例混合痔，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

736例病例中，男405例，女331例；漢族346例，彝族373例，藏族12例，回族5例；年齡15～75歲，平均年齡（35.2±0.5）歲；病程1～30年，平均病程（5.2±0.5）年。病例主要表現(xiàn)為間歇便血、大便時(shí)痔塊突出肛外，部分伴有肛內(nèi)墜脹感、肛門(mén)瘙癢和潮濕，伴血栓者疼痛劇烈。本組病例診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《痔臨床診治指南（2006年版）》［4］。

1.2器械及藥物

自動(dòng)痔瘡套扎吻合器（廣州中大福瑞醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)）；消痔靈注射液（北京雙鶴高科天然藥物有限責(zé)任公司生產(chǎn)）。

1.3治療方法

1.3.1術(shù)前準(zhǔn)備完善三大常規(guī)、心電圖檢查。術(shù)晨清淡易消化飲食，術(shù)前備皮、溫鹽水灌腸。麻醉采用腰俞穴麻醉，顯效后取截石位。

1.3.2手術(shù)方法（1）將自動(dòng)套扎器負(fù)壓吸引接頭與外源負(fù)壓抽吸系統(tǒng)相連接，閉合負(fù)壓釋放開(kāi)關(guān)后，用手指堵塞套扎器槍口，檢查負(fù)壓能否到達(dá)-0.08～-0.1 mPa，確認(rèn)負(fù)壓釋放開(kāi)關(guān)處于關(guān)閉狀態(tài)。肛管內(nèi)置入RPH專用肛窺器，充分顯露齒狀線和內(nèi)痔塊。經(jīng)肛窺器置入槍管并對(duì)準(zhǔn)目標(biāo)，腳踏負(fù)壓開(kāi)關(guān)，在負(fù)壓的抽吸作用下直腸粘膜、粘膜下組織及部分痔核即被吸入槍管內(nèi)。當(dāng)負(fù)壓值達(dá)到-0.06～0.l mpa時(shí)，即可轉(zhuǎn)動(dòng)棘輪以釋放膠圈。一般轉(zhuǎn)動(dòng)到棘輪紅點(diǎn)標(biāo)記處膠圈釋放，同時(shí)將目標(biāo)組織牢牢套住。打開(kāi)負(fù)壓釋放開(kāi)關(guān)，釋放被套扎組織（約小指尖大?。?。對(duì)已套扎的組織作1：1生理鹽水與消痔靈混合液0.5 ml注射，直至粘膜呈蒼白色。操作要點(diǎn)及注意事項(xiàng)：套扎時(shí)運(yùn)用“痔塊基底套扎法”和“痔上粘膜套扎法”［5］。前者選擇齒線上約1.0 cm的痔塊組織進(jìn)行套扎；后者套扎痔塊上方的黏膜，距離齒線上方約3～4 cm以上。對(duì)于輕度內(nèi)痔，一般采用痔塊基底套扎法即可；對(duì)于中度和重度內(nèi)痔或伴有粘膜松弛者，可以采用同一位置的串聯(lián)式痔上粘膜套扎法+痔塊基底套扎法。套扎點(diǎn)一般選擇在截石3、7、11點(diǎn)位，也可依痔塊具體部位而定。一般可同時(shí)選擇套扎2～3個(gè)部位的組織，脫垂嚴(yán)重者可套扎5～6個(gè)部位，但套扎點(diǎn)要注意設(shè)計(jì)為高低交錯(cuò)，以防套扎在同一平面而導(dǎo)致狹窄。無(wú)論采取哪種套扎方法，套扎點(diǎn)至少應(yīng)位于齒狀線上方1.0 cm，切勿扎住齒狀線或肛管皮膚，否則引起劇痛或重度墜脹感，嚴(yán)重者可導(dǎo)致出血與感染。（2）RPH及硬化劑注射完成后，因套扎后大部分下移的組織已經(jīng)得到提升，只針對(duì)殘留的外痔作切除。檢查外痔分布情況，設(shè)計(jì)手術(shù)方案。以外痔的自然分界線設(shè)計(jì)梭形切口，切口在齒線下方，注意不可過(guò)深，但需破壞皮下靜脈叢，并且保持切口方向與痔核脫出的方向一致，呈放射狀向外側(cè)延長(zhǎng)以利于引流，并保留完整的皮橋，以避免肛門(mén)狹窄。原則上切口可不予縫合，但若較大、過(guò)多或者創(chuàng)面皮膚對(duì)合不齊，應(yīng)予簡(jiǎn)單縫合。術(shù)畢肛內(nèi)放置美辛唑酮紅古豆醇酯拴、殼聚糖止血栓各1粒，馬應(yīng)龍痔瘡膏紗條塞肛，塔形紗布?jí)浩?，寬膠布固定。

1.3.3術(shù)后處理術(shù)后當(dāng)日流質(zhì)飲食，控制大便1 d，次日普食。予抗感染、止血3 d，每日便后強(qiáng)力安肛洗液坐浴、肛腸?？茡Q藥，并根據(jù)情況適當(dāng)服用通便藥。住院3～5 d出院，院外繼續(xù)坐浴、換藥直至痊愈。

2　結(jié)果

全部病例手術(shù)時(shí)間10～20 min，平均住院時(shí)間（4±1）d。3例患者出院后，于術(shù)后7～10 d膠圈脫落期出血約20～50 ml，肛門(mén)鏡下未見(jiàn)活動(dòng)性出血，經(jīng)口服止血藥、控制大便次數(shù)、臥床休息觀察2～3 d未再出血，繼續(xù)坐浴換藥直至痊愈；65例出現(xiàn)術(shù)后肛門(mén)疼痛，給予止痛藥后緩解；38例解便后出現(xiàn)肛門(mén)水腫，予服用通便藥及坐浴換藥后逐漸減輕，最后消失；40例出現(xiàn)術(shù)后尿潴留，予熱敷小腹及導(dǎo)尿后，癥狀緩解。創(chuàng)面愈合時(shí)間10～16 d，所有患者均痊愈。術(shù)后隨訪6月，所有病例肛門(mén)平整，無(wú)肛門(mén)失禁、肛門(mén)狹窄、再出血等并發(fā)癥。

3　討論

1975年Thomson提出肛墊的概念［6］，認(rèn)為肛墊的病理性肥大即為痔。肛墊本身是人體正常解剖結(jié)構(gòu)，在控便過(guò)程中發(fā)揮作用，故治療痔應(yīng)以改善出血和脫垂兩大癥狀為目的，而非將痔核本體及肛墊切除［7］。自動(dòng)痔瘡套扎術(shù)（RPH）正是以肛墊下移學(xué)說(shuō)為理論基礎(chǔ)，在傳統(tǒng)膠圈套扎術(shù)的基礎(chǔ)上經(jīng)過(guò)技術(shù)改良的一種痔病新療法，但該法主要針對(duì)內(nèi)痔的治療，對(duì)外痔作用有限，其懸吊作用可使下移的肛墊上移約1～2 cm，使輕度脫垂的肛墊組織基本復(fù)位，但存在著對(duì)III～I(xiàn)V期內(nèi)痔懸吊作用不夠理想的問(wèn)題［8］。

當(dāng)今對(duì)痔病的治療，總的趨向是采用中醫(yī)與西醫(yī)相結(jié)合，非手術(shù)療法與手術(shù)療法相結(jié)合，微創(chuàng)無(wú)痛的綜合治療［9］。本組736例混合痔全部采用自動(dòng)痔瘡套扎術(shù)（RPH）輔助硬化劑注射加外痔切除術(shù)的方法進(jìn)行治療。該術(shù)式第一步以RPH套扎痔上粘膜和內(nèi)痔組織，將肛墊上提復(fù)位，使脫垂于肛門(mén)外的痔組織減少；并利用膠圈的彈性收縮作用阻斷部分痔瘡的血供或減少靜脈回流，使痔塊萎縮［10］。對(duì)伴發(fā)肛周膿腫、肛瘺或者肛裂者先行對(duì)應(yīng)手術(shù)后再行RPH術(shù)，目的是防止術(shù)中牽拉導(dǎo)致膠圈早期脫落影響手術(shù)效果。第二步對(duì)被套扎組織注射硬化劑能夠固定和防止膠圈的滑脫，同時(shí)硬化劑所產(chǎn)生的無(wú)菌炎性反應(yīng)促進(jìn)被套痔組織及其周?chē)M織纖維化，使組織內(nèi)血管腔閉塞后再脫落，從而可預(yù)防或減少痔核脫落期遲發(fā)性出血的發(fā)生。硬化劑藥液注入內(nèi)痔發(fā)生的周?chē)M織纖維化，將脫垂的肛墊與其上直腸壁肌層粘連固定，從而達(dá)到萎縮痔核、止血及防止脫垂的目的［11］，加強(qiáng)了RPH對(duì)肛墊的懸吊、提升作用。第三步針對(duì)殘留的外痔組織，在齒線以下設(shè)計(jì)適當(dāng)?shù)那锌诮o予徹底清除，達(dá)到平整肛門(mén)皮膚，美化外觀的目的，患者的臨床療效更加確切。

本研究表明，RPH輔助硬化劑注射加外痔切除治療混合痔的方法，先將肛墊上提復(fù)位，使脫垂于肛門(mén)外的痔組織減少，有效地保護(hù)了肛墊，減少了所需切除的痔組織，從而減少手術(shù)帶來(lái)的創(chuàng)傷，避免了術(shù)后因創(chuàng)傷引起的劇烈疼痛；因完整的保留了齒線，術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快［12］，最大限度的保護(hù)了肛門(mén)直腸的生理功能，有效的減少了并發(fā)癥的發(fā)生。RPH、硬化劑注射、外痔切除三者聯(lián)合運(yùn)用取長(zhǎng)補(bǔ)短，符合痔的發(fā)病機(jī)理，符合現(xiàn)代微創(chuàng)、安全、有效的痔治療概念。涼山地區(qū)條件艱苦，本手術(shù)方法實(shí)用、簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間短；同時(shí)沒(méi)有PPH術(shù)、TST術(shù)對(duì)麻醉的高要求，僅需腰俞穴麻醉甚至局部麻醉就能夠滿足麻醉需要；術(shù)后疼痛輕，住院時(shí)間短，恢復(fù)快。簡(jiǎn)單、微創(chuàng)、費(fèi)用低廉而又效果良好的手術(shù)方式，一直是我們追求的目標(biāo)［13］。

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Clinical Study of RPH in the Treatment of Mixed Hemorrhoids Combined With External Resection and Sclerotherapy in Liangshan Area

ZHANG BingWANG JianRAO JiaSONG XiaolingMOU QirongWU TaoLIU GuangpuLIAO WeiDepartment of Anorectal Surgery，Liangshan Yi Autonomous Prefecture First People's Hospital，Xichang 615000，China

【Abstract】

Objective To explore the clinical effect of reiyun procedurefor homorrhos（RPH）in the treatment of mixed hemorrhoids combined with external resection and sclerotherapy in Liangshan area． Methods From October 2014 to June 2015，operative data of 736 cases of mixed hemorrhoids in our department using RPH combined with rexternal resection and sclerotherapy in the treatment of mixed hemorrhoids in liangshan area were retrospectively analyzed． Results Operation time was 10～20 minutes，average hospitalization time was （4±1） days，wound healing time was 10～16 days． Bleeding occurred in 3 cases in 7～10 days after the operation was caused by ring off，anal edema occurred in 38 cases，postoperative urinary retention occurred in 40 cases，all were cured after treatments． No anal incontinence，anal stenosis，rebleeding and other complications were followed up for 6 months．Conclusion The effect of reiyun procedurefor homorrhos（RPH）in the treatment of mixed hemorrhoids combined with external resection and sclerotherapy is good，and simple operation，safety，less complications，shorter hospitalization time，rapid recovery，risk High degree of satisfaction．

【Key words】RPH，Sclerotherapy，External resection，Mixed hemorrhoids，Liangshan area，Clinical study

doi:10．3969/j．issn．1674-9316．2016．01．025

【中圖分類(lèi)號(hào)】R574

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1674-9316（2016）01-0037-03

作者單位：615000 四川省西昌市涼山彝族自治州第一人民醫(yī)院肛腸科