司榮祥

【摘要】 目的 探討小針刀肛門內(nèi)括約肌松解術(shù)治療重度混合痔的臨床療效。方法 334例重度混合痔患者， 按隨機(jī)數(shù)字法分成治療組（165例）和對(duì)照組（169例）。治療組采用混合痔內(nèi)扎外切術(shù)配合小針刀肛門內(nèi)括約肌松解術(shù)治療， 對(duì)照組單純采用混合痔內(nèi)扎外切術(shù)治療。對(duì)比兩組療效。結(jié)果 治療組患者術(shù)后肛門疼痛程度、 肛門水腫、肛門狹窄情況均優(yōu)于對(duì)照組 （P<0.05）。治療組愈合時(shí)間（10.0±1.6）d優(yōu)于對(duì)照組（13.0±2.2）d （P<0.05）。結(jié)論 小針刀肛門內(nèi)括約肌松解術(shù)治療重度混合痔較傳統(tǒng)方式療效確切， 可明顯降低術(shù)后并發(fā)癥。

【關(guān)鍵詞】 小針刀；混合痔；括約肌松解術(shù)；療效觀察

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.16.086

重度混合痔病程長(zhǎng)、病情重， 給患者造成較大的心理壓力。手術(shù)治療是主要的治療方法。但術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率高， 易出現(xiàn)切口生長(zhǎng)緩慢、醫(yī)源性肛裂、甚至術(shù)后較術(shù)前水腫更嚴(yán)重等情況。作者采用混合痔內(nèi)扎外切術(shù)配合小針刀肛門內(nèi)括約肌松解術(shù)進(jìn)行治療， 取得了明顯的臨床療效， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 隨機(jī)選取2015年3～10月于沈陽市肛腸醫(yī)院就診的Ⅳ度內(nèi)痔伴環(huán)形炎性或血栓型外痔的重度混合痔患者334例， 均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)肛腸外科學(xué)組制訂的《痔臨床診治指南（草案）》[1]中混合痔的診斷標(biāo)準(zhǔn)， 肛門局部檢查示內(nèi)痔、外痔在齒狀線同一部位連成一體， 內(nèi)痔脫出嵌頓， 外痔環(huán)形水腫。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合重度混合痔的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18～84歲；③未使用其他藥物治療者或已經(jīng)停藥>2周；④無糖尿病、肺結(jié)核、白血病、高血壓、心臟病等病變， 身體健康者；⑤依從性良好者。按隨機(jī)數(shù)字法分成治療組（165例）和對(duì)照組（169例）。治療組男84例， 女81例；年齡19～84歲， 平均年齡（43.2±16.2）歲；病程3～28年。對(duì)照組男89例， 女80例；年齡18～75歲， 平均年齡（47.2±15.3）歲；病程4～32年。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法 兩組均采用骶管麻醉， 患者取截石位， 常規(guī)消毒鋪巾， 行直腸指診及肛門鏡檢查[2]。

1. 2. 1 治療組 采用混合痔內(nèi)扎外切術(shù)配合小針刀行肛門內(nèi)括約肌松解術(shù)。首先于外痔水腫最明顯處用手術(shù)刀將外痔切開， 組織鉗與切口內(nèi)剝離外痔內(nèi)曲張靜脈團(tuán)， 水腫組織及血栓等， 剝離至同位齒狀線處， 彎鉗鉗夾同時(shí)位內(nèi)痔， 以此方法按外痔水腫從重到輕的程度處理外痔及內(nèi)痔， 保留>0.5 cm的皮橋及>1 cm的黏膜橋， 處理完畢后， 再于距離肛門5時(shí)位1 cm處， 平行于肛門做0.5 cm放射狀切口， 食指在肛門內(nèi)引導(dǎo)下， 首先摸到內(nèi)括約肌與外括約肌交接處， 即括約肌間溝， 括約肌間溝以上部分環(huán)繞直腸壁的環(huán)形肌肉即為肛門內(nèi)括約肌， 小針刀于切口內(nèi)切斷約0.5 cm內(nèi)括約肌， 括約肌松解完畢后， 給予切口內(nèi)填塞止血紗條， 如有明顯出血， 切口可給予縫合1針。

1. 2. 2 對(duì)照組 采用單純混合痔內(nèi)扎外切術(shù)。單純混合痔內(nèi)扎外切術(shù)。術(shù)后均給予二級(jí)護(hù)理， 半流食， 外用本院消痔膏1 g， 2次/d外用及消炎栓1.75 g， 2次/d納肛?fù)Q藥， 痔瘡止痛浸膏10 g， 2次/d坐?。ㄋ山饪诳p合的不必坐浴）， 紅光理療2次/d。

1. 3 觀察指標(biāo)及評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 觀察兩組肛門疼痛程度、肛門水腫情況、肛門狹窄情況及術(shù)區(qū)愈合時(shí)間。①肛門疼痛程度評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ度：患者感覺疼痛輕微， 不需要服用止痛藥；Ⅱ度：患者感覺疼痛難忍， 口服止痛藥疼痛緩解；Ⅲ度： 患者感覺術(shù)區(qū)疼痛劇烈， 口服止痛藥不能緩解， 需要肌內(nèi)注射杜冷丁緩解疼痛。②肛門水腫評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ度：范圍占肛緣1/5～1/3；Ⅱ度：范圍占肛緣1/3～3/4；Ⅲ度：水腫范圍占肛緣3/4到環(huán)形水腫。③肛門狹窄評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：按國(guó)家中醫(yī)藥管理局1995年制定的《直腸肛門狹窄診斷標(biāo)準(zhǔn)》[3]：輕度狹窄：食指第2關(guān)節(jié)不能納肛；中度狹窄：食指第1關(guān)節(jié)不能納肛；重度狹窄：食指尖不能納肛。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療組患者術(shù)后肛門疼痛程度、 肛門水腫、肛門狹窄及愈合時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組 （P<0.05）。見表1。

3 討論

混合痔是一種以發(fā)生于肛門同一方位齒狀線上下， 靜脈曲張形成團(tuán)塊， 內(nèi)外相連、無明顯分界線為主要表現(xiàn)的痔病類疾病。單純混合痔內(nèi)扎外切術(shù)為混合痔治療的經(jīng)典方法， 臨床上多配合消痔靈注射術(shù)加強(qiáng)療效。對(duì)于輕度混合痔（肛緣某一點(diǎn)位的混合痔非環(huán)形或半環(huán)形）， 采取外切內(nèi)扎術(shù)， 術(shù)后效果尚可， 偶有少數(shù)病例出現(xiàn)肛門狹窄[2]， 切口愈合緩慢， 甚至造成醫(yī)源性肛裂， 需要重新手術(shù)；而對(duì)于重度混合痔， 術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率高， 切口生長(zhǎng)緩慢或造成醫(yī)源性肛裂的情況更是屢見不鮮， 甚至術(shù)后較術(shù)前水腫更嚴(yán)重， 患者難以接受。

分析術(shù)后水腫、切口不愈合、肛門劇痛的原因， 作者認(rèn)為與肛門內(nèi)括約肌痙攣相關(guān)。肛門內(nèi)括約肌具有消化道肌層固有特性， 易于痙攣， 持續(xù)性痙攣使肌組織結(jié)構(gòu)改變， 可致肛裂。作者在臨床中觀察到， 有的單純混合痔患者在術(shù)前就存在肛門內(nèi)括約肌痙攣， 行傳統(tǒng)術(shù)式后， 雖然肛門損傷不大， 但出現(xiàn)了肛門疼痛難忍， 甚至因切口不愈合， 造成醫(yī)源性肛裂。肛門內(nèi)括約肌痙攣時(shí)， 可造成局部血液及淋巴回流不暢， 血漿及淋巴液外溢至皮下組織而造成局部水腫， 劇痛刺激肛門內(nèi)括約肌痙攣收縮， 加重疼痛及水腫。即使不水腫， 肛門痙攣緊張， 也造成術(shù)區(qū)血運(yùn)不佳， 創(chuàng)面營(yíng)養(yǎng)不良， 導(dǎo)致術(shù)區(qū)切口引流不暢， 分泌物存積創(chuàng)面內(nèi)， 造成切口愈合緩慢， 甚至不愈合。

作者觀察在臨床上配合小針刀行肛門內(nèi)括約肌松解術(shù)， 有效的改善了肛門痙攣， 松弛的肛門血運(yùn)循環(huán)及淋巴回流通暢， 減少了水腫及疼痛， 創(chuàng)面引流通暢， 血運(yùn)充分， 創(chuàng)面營(yíng)養(yǎng)良好， 利于創(chuàng)面愈合[3]。有的患者麻醉后肛門松弛， 兩指納肛順利， 但術(shù)后發(fā)現(xiàn)肛門緊張， 創(chuàng)面生長(zhǎng)不良， 總結(jié)其原因， 患者未麻醉時(shí)肛門緊張度高（肛門直腸壓力提示肛管收縮壓高）， 術(shù)者術(shù)前應(yīng)仔細(xì)查看患者， 若發(fā)現(xiàn)肛門緊張， 就應(yīng)行肛門松解術(shù)， 不要被麻醉后的局部表現(xiàn)蒙騙， 而且小針刀對(duì)肛門的損傷極小， 對(duì)肛門功能的保護(hù)更好， 暫未發(fā)現(xiàn)肛門失禁的病例[4]， 故該術(shù)式較為安全， 療效滿意， 值得推廣。

參考文獻(xiàn)

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)結(jié)直腸肛門外科學(xué)組. 痔臨床診治指南（2006版）. 中華胃腸外科雜志， 2006， 9（5）：461-463.

[2] 李春雨. 肛門括約肌切斷術(shù)治療多發(fā)混合痔58例臨床分析. 中華現(xiàn)代外科學(xué)雜志， 2005， 2（16）：1497-1498.

[3] 王澤偉， 左國(guó)星. 肛門疾病手術(shù)中采用括約肌松解術(shù)的臨床觀察. 中外婦兒健康（學(xué)術(shù)版）， 2011（2）：71-71.

[4] 高蘭華. 陳舊性肛裂改良后方外括約肌皮下部切斷加內(nèi)括約肌松解術(shù)的療效觀察. 當(dāng)代醫(yī)學(xué)， 2014（32）：72-73.

[收稿日期：2016-02-28]