王軍芬（寧波市江東區(qū)東柳街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，浙江　寧波　315040，351107918@qq.com）

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醫(yī)療知情同意效果層次初探

王軍芬
（寧波市江東區(qū)東柳街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，浙江寧波315040，351107918@qq.com）

〔摘要〕針對目前把知情同意作為避免或?qū)辜m紛、訴訟主要手段的現(xiàn)狀，嘗試性地提出了醫(yī)療知情同意效果分層的概念，旨在賦予知情同意更深層次的內(nèi)涵。高質(zhì)量的知情同意源于高質(zhì)量的醫(yī)療告知，熟知醫(yī)療告知的原則和影響知情同意的因素，是追求高質(zhì)量知情同意必備的前提。

〔關(guān)鍵詞〕醫(yī)療知情同意；醫(yī)療告知；醫(yī)患關(guān)系；醫(yī)學人文

隨著社會的進步和醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變，患者的知情同意權(quán)越來越受到重視和尊重，甚至被賦予了新的內(nèi)涵，醫(yī)療知情同意的效果不能只著眼于“沒有糾紛和訴訟”，而應(yīng)有更高的追求。

1　有關(guān)醫(yī)療知情同意的概念

1.1醫(yī)療告知

醫(yī)療告知是醫(yī)方的一項法定義務(wù)?！秷?zhí)業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定，醫(yī)師應(yīng)當如實向患者及其家屬告知病情，以保障患方的知情權(quán)。在此過程中還應(yīng)避免對患者產(chǎn)生不利的后果（注意義務(wù)）［1］。醫(yī)務(wù)人員充分、恰當?shù)芈男懈嬷x務(wù)，是患者行使知情同意權(quán)的前提。

1.2知情同意

知情同意權(quán)是生命倫理學的核心概念和基本原則［2］。知情同意權(quán)是指患者在接受醫(yī)療服務(wù)時，享有知曉自己病情、知曉醫(yī)務(wù)人員所采取的診療措施，并自主選擇合適診治決策的權(quán)利［3］。知情同意權(quán)是患方的一項法定權(quán)利，可分為知情權(quán)和同意權(quán)兩個方面?；挤较碛械尼t(yī)療知情權(quán)非常廣泛，相應(yīng)的法律、法規(guī)都有明確的規(guī)定。

知情同意的效果是指患者在接受醫(yī)生的醫(yī)療告知后，知情同意的最終結(jié)果。知情同意的效果的涉及面很廣，診療上的知情同意效果是指基于醫(yī)療告知，病人對某種診療行為或接受認同，或否定反對，或觀念轉(zhuǎn)變的一種行為。

2　醫(yī)療知情同意效果的層次

醫(yī)療知情同意效果的層次劃分，是根據(jù)知情同意效果的質(zhì)量，首先體現(xiàn)在對患者利益的最大保護，給予知情同意效果分析、評價、歸類的過程。這是一次較新的探索，這種探索拓展了知情同意內(nèi)在的含義，并具有一定的可操作性。筆者將醫(yī)療知情同意的效果分為三個層次。

2.1基本層次

基本層次是指沒有糾紛訴訟。當一個醫(yī)療過程在進行或完成后，無論醫(yī)療的結(jié)果如何，也不論患者是否滿意，從表面看，沒有糾紛訴訟，這應(yīng)屬于基本的醫(yī)療知情同意效果范疇?；緦哟蔚膶崿F(xiàn)，是基于對病情的基本把握和告知要件的熟練掌握。醫(yī)療知情同意效果的基本層次，是目前醫(yī)療行業(yè)追求的目標，但絕不是醫(yī)學倫理學追求的境界。

2.2理想層次

2.2.1患方的認同和配合。

通過醫(yī)生的告知，患方認同醫(yī)生的告知并樂于配合。例如，對一個患呼吸道感染的患兒，在許多情況下，醫(yī)生可以通過詳盡的醫(yī)療告知，包括醫(yī)生通過仔細地聽診和教家長回家后數(shù)患兒的呼吸次數(shù)，就可以對是否有肺炎的發(fā)生有初步判斷，從而拒絕家長提出的X線胸部檢查的要求。如果家長認同了醫(yī)生的告知，并能遵循醫(yī)生的醫(yī)囑，就可以認為知情同意的效果達到了理想層次。

2.2.2患方的理解和包容。

由于醫(yī)學的不確定性及患者個體的差異性，一方面，醫(yī)生很難在告知時面面俱到，把各種情況都考慮到；另一方面，無論醫(yī)生做出怎樣的努力，也有可能出現(xiàn)不利于患方的結(jié)果。在此種情境下，如果能得到患方的理解和包容，這就達到了知情同意的理想層次。

知情同意效果的理想層次是在醫(yī)生精湛醫(yī)術(shù)的前提下，通過對服務(wù)對象的全方位認識，并掌握一定的告知技巧，才有可能實現(xiàn)。當然，這還需要患方理智的接受。目前，影響知情同意理想層次實現(xiàn)的主要原因，是醫(yī)療環(huán)境的不成熟和非理性化。

2.3最高層次

最高層次是指健康觀念的轉(zhuǎn)變或健康理念的樹立。這一層次的實現(xiàn)，需要醫(yī)生具備高尚的道德修養(yǎng)，視患者為親人，既要有耐心，也要有愛心。例如，當面對一個患心血管疾病的患者時，醫(yī)生在告知檢查和治療風險、用藥的作用等時，還要告知罹患該疾病的病因、誘因，以及飲食、鍛煉、心態(tài)、煙酒等與該病的關(guān)系等。針對具體的患者，通過制定詳盡的告知計劃，促使患者樹立信心、轉(zhuǎn)變觀念，改變不良的生活習慣。如果患者最后做到了這一點，就屬于知情同意效果的最高層次。

口頭、書面、行為三位一體的告知，是實現(xiàn)最高層次常用且有效的方法。在疾病狀態(tài)下，患者比較容易接受醫(yī)生的告知，從而轉(zhuǎn)變觀念。

3　醫(yī)療知情同意效果分層的意義和必要性

醫(yī)療知情同意效果分層的意義，就是通過對其效果的細化、分解，凸顯高層次效果的社會價值和人文情懷，從而為追求高質(zhì)量的知情同意效果樹立起目標。健康作為醫(yī)學的終極目的，高質(zhì)量的知情同意不但為達到此目的提供了有力的保障，也是尊重人的重要方式，更是以人為本的必然要求［4］。

3.1人文需要

知情同意效果的分層，為知情同意的人文追求創(chuàng)立了新的標桿。誠然，治愈某一個疾病且沒有糾紛訴訟是醫(yī)患共同的追求目標，在此基礎(chǔ)上醫(yī)患之間有了精神上的交融和默契，甚至使患者獲得了長遠受益的理念，這更應(yīng)成為醫(yī)患共同追求的目標。與醫(yī)學科學的突飛猛進相比，醫(yī)學的人文思想和人文追求明顯滯后，但如果每一個醫(yī)務(wù)工作者都能在自己高尚、平凡、繁雜且需要一定的信仰而支撐的職業(yè)中［5］，樹立起人文意識，從點滴做起，這樣的局面必然會得到改觀。醫(yī)療知情同意的效果，不能僅限于沒有糾紛訴訟，而是要更充分地尊重患者的人身權(quán)益，體現(xiàn)倫理學特有的人文情懷，追求社會利益和患方利益最大化。

3.2現(xiàn)實需要

3.2.1有助于醫(yī)療告知向“理智人標準”靠攏。

目前，由于知情同意的出發(fā)點是對抗糾紛訴訟，所以，在相關(guān)語言的表述和知情同意書的設(shè)計方面等都是以此為中心，這必然促成了告知-知情-同意在某些方面的畸形發(fā)展。在醫(yī)療實踐中，面對某一具體病例，醫(yī)生在告知時提供信息的標準有二：其一，從醫(yī)生的角度出發(fā)，是所謂的“專業(yè)標準”，即在類似情況下，一般醫(yī)生愿意或必須提供的信息；其二，從患者的角度出發(fā)，是所謂的“理智人標準”，即一個有理智的人想要得到的信息。但現(xiàn)實的情況是，大部分患者只能被動簽字，因為現(xiàn)在的醫(yī)療告知依照的多是“專業(yè)標準”，于是，知情同意書往往措辭艱澀、龐雜、專業(yè)術(shù)語過多等，且普遍忽視了“注意義務(wù)”。此外，重視高風險的“大手術(shù)”之類的告知和知情同意，而忽視在低風險的“瑣碎的醫(yī)療行為”中的告知和知情同意等，這些都是追求低層次知情同意效果的惡果。

3.2.2有助于提升知情同意的全面功能。

醫(yī)療知情同意的功能是多方面的，譬如，人文功能、預(yù)備功能、配合功能、減壓功能、解惑功能、防御功能等，但目前的現(xiàn)狀是，“防御功能”被過分突出和強化——醫(yī)生的自我保護之盾。目前急需對知情同意“防御”功能之外其他功能的提升和弘揚。

3.2.3是探討和研究知情同意多元化的途徑之一。

醫(yī)療告知有其局限性，在醫(yī)療告知尚有其局限性的前提下，患方又多為非醫(yī)學專業(yè)人士，那么知情也就只能是相對知情，同意也就只能是“有限”和“無奈”的同意，所以，圍繞知情同意的問題還有很多。

3.2.4是改善目前醫(yī)患關(guān)系緊張的切入點。

醫(yī)療知情同意之理想層次和最高層次的獲得，是愛心的產(chǎn)物，只有醫(yī)方把患方視為親人，付出真情實感，做實實在在的工作，才有可能實現(xiàn)。在這個過程中自然會促進了解，消除誤解，密切關(guān)系。

3.3管理需要

知情同意效果的分層，為醫(yī)療質(zhì)量管理賦予了新的內(nèi)涵。在目前的醫(yī)療質(zhì)量管理體系中，把是否有糾紛訴訟作為評價服務(wù)質(zhì)量重要的指標，而缺少對醫(yī)療服務(wù)（包括知情同意的效果）深層次的評價和考核，也就是說只有“罰劣”，而沒有“獎優(yōu)”。換句話說，目前對知情同意，只“定性”不“定量”，這顯然是管理的不足之處。社會效益，應(yīng)該是醫(yī)療質(zhì)量最重要的內(nèi)涵之一。

在目前的醫(yī)療質(zhì)量管理體系中，把知情同意的效果層次作為醫(yī)療服務(wù)績效評價的指標是必須的，也是合理和可行的。知情同意的效果層次，既可作為服務(wù)滿意度指標（技術(shù)和態(tài)度指標），又可作為效果、效益的指標。

4　醫(yī)療告知的原則和影響知情同意效果的因素

醫(yī)療告知首先必須是遵循原則的告知，并要充分估計到影響知情同意效果的因素。

4.1醫(yī)療告知的原則

4.1.1同情原則。

同情心是衡量醫(yī)生品德、修養(yǎng)和學術(shù)的重要標準。富有同情心的醫(yī)療告知相比冷冰冰“例行公事”的醫(yī)療告知，其效果是不言而喻的。

4.1.2互動原則。

醫(yī)患之間的互動，能更深層次地了解雙方的思想動態(tài)。一方面可以及時發(fā)現(xiàn)問題，修改和補充醫(yī)療告知的事項；另一方面可以有的放矢地答疑解惑，從而使醫(yī)療告知更趨完善。

4.1.3誠信原則。

從誠信相處到誠信相告，醫(yī)患之間的配合，直接關(guān)系到醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療告知的效率和效果。沒有誠信的告知，結(jié)果只能是事與愿違。

4.1.4平等原則。

患者與醫(yī)生是完全平等的社會人。有了平等，才有信任，信任是一切醫(yī)患關(guān)系的基礎(chǔ)。目前醫(yī)患不平等就是醫(yī)患信任出現(xiàn)問題的具體表現(xiàn)。

4.2影響知情同意效果的因素

4.2.1醫(yī)生的個人因素。

醫(yī)生應(yīng)時時加強人文思想，不斷提高道德修養(yǎng)。人文知識的欠缺，必然導(dǎo)致知識結(jié)構(gòu)的欠缺，從而導(dǎo)致對疾病認識的欠缺［6］。醫(yī)生只有從患者利益出發(fā)，處處為患者著想，才有可能給予患者真實、全面，符合醫(yī)學科學的告知。

醫(yī)患溝通是獲得高質(zhì)量的知情同意最重要的部分。在醫(yī)患溝通這個信息傳遞的過程中，醫(yī)患雙方可以充分地表達對醫(yī)療活動的理解、意愿和要求。良好的醫(yī)患溝通，有助于患者樹立正確的醫(yī)學觀，從而達到理解和協(xié)調(diào)的愿景［7］。溝通和交流需要藝術(shù)，語言中流露出的濃濃關(guān)懷，不但有治療作用，還會使患者對醫(yī)生個人的情感做出反映，從而影響知情同意的效果。

若醫(yī)生的臨床經(jīng)驗有限，業(yè)務(wù)水平不強，缺乏對疾病治療和控制的能力，就不能充分地估計病情的發(fā)展、演化和預(yù)后，當然也就不可能提供高質(zhì)量的告知。如果告知有瑕疵，甚至有錯誤，自然就不會有高質(zhì)量的告知效果。醫(yī)生的風險意識會提高其告知的自覺性，掌握相關(guān)的法律法規(guī)知識會使告知更全面、更到位、更符合規(guī)范。

4.2.2患者的個人因素。

患者的性格、品德、經(jīng)濟條件、文化水平、知識結(jié)構(gòu)、家庭環(huán)境等，對告知的理解和接受程度，以及對醫(yī)療結(jié)果的期望和對醫(yī)生的理解，甚至寬容度，都會影響告知-知情-同意的質(zhì)量。在現(xiàn)實的醫(yī)療實踐中，最常見的情況是，患者缺乏知情同意的意識，習慣被動的接受和服從，把知情同意認為是遵從醫(yī)囑［8］，不求完全知情，也不發(fā)表反對意見，一切都聽醫(yī)生的。

4.2.3社會因素。

醫(yī)療行為是社會行為的一部分，勢必受社會因素的影響。良好的社會風氣，大眾所具有的文化素養(yǎng)等一切具有正能量的事物，都會對取得滿意的知情同意效果起到積極的推動作用，反之，就會有阻礙作用。

4.2.4醫(yī)療環(huán)境和疾病的性質(zhì)。

基層醫(yī)院，由于醫(yī)療條件和設(shè)備有限，對某些疾病的早期，很難做出準確的診斷和治療。對急診、少見病、復(fù)雜病，也很難在第一時間做出全面、準確的判斷，從而影響告知的預(yù)見性和準確性，這就要求每個醫(yī)院必須制訂出一套最切合自身實際情況的告知范本。

4.2.5醫(yī)學的特殊性和局限性。

醫(yī)學是一門不斷探索、不斷發(fā)展的科學，由于醫(yī)學的不確定性和人體的個體差異，醫(yī)生很難全面認識每一個特定患者與其疾病的所有情況，當然也就無法完美地告知全部相關(guān)的醫(yī)療信息。

〔參考文獻〕

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［8］張偉，王磊，彭粒，等.知情同意臨床應(yīng)運的問題和改進［J］.中國藥師，2012，15（12）：1082.

〔修回日期2015-11-10〕

〔編輯商丹〕

Prellm lnary Research on the Layered Effect of M edlcal Informed Consent

WANG Junfen
（Health Service Center，Jiangdong District EastWillow Street Community，Ningbo 315040，China，E-mail：351107918@qq.com）

Abstract：The informed consent was regarded as the main means to avoid or confrontmedical disPutes and lawsuits.In view of the above issue，this PaPer tried to Put forward a concePt ofmedical consent layered effect to give informed consenta deePermeaning.The high-quality informed consent is from the high-qualitymedical dis_ closure.Knowing the PrinciPles ofmedical disclosure and influential factors of informed consentwell is the Premise to Pursuit high-quality informed consent.

Key words：Medical Informed Consent；Medical Disclosure；Doctor-Patient RelationshiP；Medical Humanity

〔收稿日期2015-09-04〕

〔中圖分類號〕R-052

〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1001-8565（2016）01-0148-03