阿依努爾，潘靜，閻景紅

1.新疆醫(yī)科大學附屬中醫(yī)醫(yī)院病案管理科，新疆烏魯木齊830000；2.新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院病案管理科，新疆烏魯木齊830054

從終末病案檢查記錄中解析影響質(zhì)控的歧義問題

阿依努爾1，潘靜1，閻景紅2

1.新疆醫(yī)科大學附屬中醫(yī)醫(yī)院病案管理科，新疆烏魯木齊830000；2.新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院病案管理科，新疆烏魯木齊830054

閱讀某醫(yī)院近兩年的病案質(zhì)控表，將所見產(chǎn)生歧義的問題，結(jié)合不同情況進行分析，給出質(zhì)控分。結(jié)果發(fā)現(xiàn)一種問題在不同病案中分析各不同，質(zhì)控亦有不同。解決歧義問題，首先，應(yīng)養(yǎng)成全面精細化分析問題的習慣，認真登記質(zhì)控表，才能使質(zhì)控工作有針對性；此外，為針對性地公平、公正的質(zhì)控病案，有必要對中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病案質(zhì)量查評價用表進行精細化。

病案；質(zhì)量控制；歧義

終末病案質(zhì)控的目的不在修改病案，而是發(fā)現(xiàn)問題［1］，幫助醫(yī)師解決問題，力求不再復犯。因此真實、準確地反饋問題顯得尤為重要。終末病案檢查登記表上記錄著每位質(zhì)控員檢查每份病案的問題。月末將會從登記表中選擇重要問題或履犯問題做月質(zhì)控。被選作月質(zhì)控的問題賦扣分值，根據(jù)分值大小對責任醫(yī)師進行相應(yīng)程度的經(jīng)濟處罰。全面質(zhì)量監(jiān)控對終末病歷質(zhì)量起著積極的作用［2］。因此我們所質(zhì)控的問題應(yīng)多樣化，不能一味地抓同類問題。但我們從登記表中選擇問題時發(fā)現(xiàn)有些問題難以確定質(zhì)控與否或質(zhì)控分值。這或許是登記不全所致，也與質(zhì)控員的關(guān)注習慣有關(guān)；或許是問題的復雜性、多樣化所致；甚至是評價標準不夠細致故不好確定質(zhì)控分值。因此放棄將它作為月質(zhì)控。該篇將它稱之為影響質(zhì)控的歧義問題。我們有必要將它進行梳理。讓我們以后遇到此類問題時，看得周全，記得全面，真正質(zhì)控時有針對性。該研究閱讀該院近兩年的周末病案檢查記錄表，總結(jié)出質(zhì)控時能產(chǎn)生歧義的問題，并進行分析。

1　資料與方法

查閱某中醫(yī)醫(yī)院2013年1月—2014年12月的終末病案檢查登記表，根據(jù)“中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病案質(zhì)量檢查評價標準”，并參考等級醫(yī)院評審的病案評價用表，將登記的每項問題賦質(zhì)控分，選出無法賦分或賦分有歧義的問題進行分析，尋找原因，歸納總結(jié)。

2　結(jié)果

究其原因，共有四種，第一，問題復雜多樣，但未登記具體的主要問題。舉例如下：

例1：首程中一個鑒別診斷在病程中被補充，成為一個其他診斷。

分析：第一，入院時此診斷的癥狀、體征不明顯或不典型。更沒有相應(yīng)的輔助檢查。在這種情況下，鑒別診斷中若寫明癥狀、體征不明顯/不典型，且已開出輔助檢查予以鑒別，則不扣分；若鑒別診斷寫得不充分，未寫明典型的癥狀體征，或需要的輔助檢查，僅是病歷中已開的檢查回報后補充此診斷，則應(yīng)扣分。第二，癥狀、體征入院后漸出現(xiàn)，輔助檢查回報后補充此診斷。因入院時連癥狀。體征也不存在，所以不扣分。第三，癥狀、體征入院時已存在，僅是其輔助檢查尚未完善。如眩暈，高血壓所致還是頸椎病所致患者此兩病均有，但當時血壓高，而頸椎片尚未回報。診斷為高血壓，頸椎片回報后補充頸椎病，在這中情況下，若鑒別診斷寫得充分則不扣分，若鑒別診斷寫得簡單而不充分則扣分。在這中情況下，也可用癥狀待查作診斷，后面附最有可能的診斷。如：眩暈待查，高血壓，頸椎病醫(yī)師在選擇鑒別診斷前須應(yīng)從現(xiàn)病史、癥狀、體格檢查等方面全面了解疾病特點，才能寫好診斷和鑒別診斷［3］。

例2：5月18日的病程記錄向患者家屬告知檢查結(jié)果，但此時患者已死亡。即患者死亡后告知檢查結(jié)果。即告知檢查結(jié)果滯后。

分析：應(yīng)看具體情況而定，第一：若結(jié)果回報晚了，所以告知晚了，這一方面也許是未急催促結(jié)果的原因，或未急查。另一方面是做檢驗需要時間，病情變化突然，死亡突然，總而言之，無結(jié)果可及時告知，不扣分。第二：沒及時告知，后又搶救，搶救死亡后告知，按告知不及時扣分。第三：告知及時，但由于搶救，記錄滯后了，記錄時未具體寫明告知的具體時間，令人誤解為死亡后告知，若記錄時間在搶救后6 h內(nèi)，則應(yīng)在病程中記明是死亡之前告知的，否則按記錄缺陷扣分。若記錄時間在搶救后6 h以后，則按不及時記錄搶救記錄扣分［4］。

例3：患者11月11日出院，但有11月13日的四張化驗單。

分析：應(yīng)與醫(yī)師聯(lián)系，視具體情況而定，第一種：出院后補做化驗，應(yīng)記原因。在出院前的最后一次病程中記錄具體情況，若原因得當，則不扣分。若未記錄，與醫(yī)師聯(lián)系，若有說得過去的原因，按應(yīng)記未記扣分。第二種：雖然是在出院若干日前所開的檢查，但因檢查稀少，試劑貴等原因，為節(jié)省試劑，在不影響化驗結(jié)果的前提下，將離心后的血清存放入冰箱若干日，到了規(guī)定的檢驗日期，集中化驗。此種情況也應(yīng)在最后一次病程中寫明，若未記，則按應(yīng)記未記扣分。第三種：若為了治療到一定時間復查，但醫(yī)保管理規(guī)定中有出院不能帶檢查，應(yīng)此不能開，而應(yīng)在出院記錄中寫明出院幾日后門診復查某項檢查，此病例的管床醫(yī)師已開，若此項檢查對此患者的疾病預后判斷起著決定性作用，則看醫(yī)師若在最后一次病程中是否記錄原因，若已記錄原因，病案質(zhì)控員無權(quán)扣分，（因中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病案質(zhì)量檢查評價表中無此項。）醫(yī)保辦抽查時可能會扣分；相同的情況下，若最后一次病程中未記錄原因，按應(yīng)記未記扣分。第四種：無緣故，隨意，或理由不充分，出院時開檢查，結(jié)果在出院后回報，有出院帶檢查之嫌，按檢查滯后、不及時扣分。這種情況醫(yī)保辦抽查到也會扣分。

第二，中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病案標準中無具體的相關(guān)說明，掛靠有歧義。舉例如下：

例1：談話記錄患方未簽名。病程中亦未記錄原因。

分析：應(yīng)與醫(yī)師聯(lián)系了解情況，若醫(yī)師確實與患方進行過談話，但患方拒簽字，醫(yī)師在病程記錄中漏記了這種情況，按應(yīng)記未記扣分。若醫(yī)師未曾與患方談話，事后偽造談話單，無患方的簽名，按不執(zhí)行談話告知制度扣分。但后一種情況有些醫(yī)師一般不會承認，所以根據(jù)問題的嚴重性酌情掛靠。中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病案質(zhì)量檢查評價用表中應(yīng)細化規(guī)定：談話單中無患方意見而病程中亦無患方拒簽的說明，按未進行談話告知，并賦其扣分值。

類似問題，如：病情評估表患方未簽名。病程中亦未記錄原因。分析并質(zhì)控方法同上。

例2：術(shù)前未查艾滋病、梅毒螺旋體抗體。

分析：術(shù)前查艾滋病、梅毒螺旋體抗體，這是國家衛(wèi)生部文件規(guī)定的［5］。西醫(yī)醫(yī)院對這種情況直接扣分，因為中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病案質(zhì)量檢查評價表的扣分細則中無此項，我們有的質(zhì)控員考慮到應(yīng)把未查原因應(yīng)記錄在病程中，故該掛靠到應(yīng)記未記中扣分，有的質(zhì)控員考慮按醫(yī)院評審的分值扣，存在分歧，所以中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病案質(zhì)量檢查評價用表應(yīng)細化，將這種情況涵蓋進去。

例3：重復查艾滋病、梅毒螺旋體抗體、血型，病程中亦未記錄原因。

分析：應(yīng)與醫(yī)師聯(lián)系，若有原因，按應(yīng)記原因未記原因（即應(yīng)記未記）扣分，若無原因，按不合理檢查扣分。在中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病案質(zhì)量檢查評價表中應(yīng)規(guī)定，一般情況下不應(yīng)該重復檢查的檢驗若重復檢查了，在病程中應(yīng)記錄原因，若未記錄原因視為不合理檢查。

例4：入院記錄中的體格檢查中前后矛盾在出院記錄的入院時情況、首次病程記錄的病例特點、階段小結(jié)或交接班記錄等總結(jié)性記錄多處出現(xiàn)一樣的問題。入院記錄和首程病程記錄按查體錯誤質(zhì)控，而余處按不總結(jié)，盲目復制粘貼質(zhì)控。中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病案質(zhì)量檢查評價表中應(yīng)增加此項扣分細則。

第三，HIS系統(tǒng)的的問題，舉例如下：

醫(yī)師開轉(zhuǎn)科醫(yī)囑后又開搶救醫(yī)囑，但轉(zhuǎn)出科、轉(zhuǎn)入科均未寫搶救記錄。

了解具體情況，原因是，轉(zhuǎn)出科醫(yī)師因為病人病情變化而又因無搶救設(shè)備開轉(zhuǎn)科，但因尚未寫完轉(zhuǎn)出記錄無法在電腦中轉(zhuǎn)出，所以搶救醫(yī)囑也開到了轉(zhuǎn)出科，而在轉(zhuǎn)出途中病情繼續(xù)惡化，到了轉(zhuǎn)入科實施搶救操作。因操作在轉(zhuǎn)入科故轉(zhuǎn)出科未寫搶救記錄。而轉(zhuǎn)入科又因醫(yī)囑費用在轉(zhuǎn)出科故未寫搶救記錄。

這種情況實際上是電腦HIS系統(tǒng)的問題。若不是電子病歷，在哪兒搶救就應(yīng)該在哪兒開醫(yī)囑，而原科應(yīng)盡快寫完轉(zhuǎn)出記錄送來病程記錄，或執(zhí)行急搶救的口頭醫(yī)囑，病案到科后補開搶救醫(yī)囑、補記搶救記錄。所以應(yīng)從電子病歷醫(yī)囑系統(tǒng)解決此問題。電腦中應(yīng)對急轉(zhuǎn)科醫(yī)囑有個兩科均可在電腦操作的回旋時間段。此問題應(yīng)電腦軟件工程師完成，在完成此工程前兩科協(xié)調(diào)補寫搶救記錄，否則兩科均質(zhì)控扣分。

第四，問題擺出來，不加以核實，舉例如下：

例1：麻醉記錄中術(shù)者為張某而手術(shù)記錄中術(shù)者為李某，需核實誰為真正的術(shù)者后才能知道質(zhì)控麻醉醫(yī)師還是質(zhì)控書寫手術(shù)記錄的醫(yī)師。

例2：如上述問題二中的例1談話記錄患方未簽名。病程中亦未記錄原因。應(yīng)與醫(yī)師聯(lián)系了解情況，若醫(yī)師確實與患方進行過談話，但患方拒簽字，醫(yī)師在病程記錄中漏記了這種情況，但登記表中無下文，未核實。

例3：如上述問題二中的例3重復查艾滋病、梅毒螺旋體抗體、血型，病程中亦未記錄原因。應(yīng)與醫(yī)師聯(lián)系，若有原因，按應(yīng)記原因未記原因（即應(yīng)記未記）扣分，但質(zhì)控表中亦無下文，未核實。

3　討論

綜上所述，病歷質(zhì)控的大多數(shù)歧義問題主要從以下幾個方面得以解決：第一，質(zhì)控員檢查病歷的過程應(yīng)細化，好多問題有多面性，各方面的問題都應(yīng)考慮到，有時無法從病歷中取證，需要與醫(yī)師或相關(guān)人員聯(lián)系，判斷問題要結(jié)合病歷質(zhì)量評價表的規(guī)定，結(jié)合不同病歷的個體特點，從相同中找不同點，針對性地檢查病歷最終得出準確的結(jié)論。不要把問題放在月末質(zhì)控時才落實。第二，質(zhì)控員登記問題時不能太籠統(tǒng)，把關(guān)鍵點寫到位，把應(yīng)關(guān)注的問題的檢查結(jié)果寫進去。我們質(zhì)控員須熟悉標準，將最終結(jié)果寫出來，根據(jù)病案質(zhì)量評價表的XX規(guī)定，質(zhì)控XX問題。指導醫(yī)師遵守相關(guān)規(guī)定。若寫籠統(tǒng)或不明確，月末質(zhì)控時沒有把握而不質(zhì)控令醫(yī)師形成犯此錯的慣性。第三，環(huán)節(jié)質(zhì)控能使問題杜絕在產(chǎn)生的過程中，對環(huán)節(jié)進行檢查，使諸個過程盡可能的標準化或正規(guī)化，清除問題產(chǎn)生的因素。因此，環(huán)節(jié)質(zhì)控仍要堅持不懈地進行下去。這些問題說明我們的環(huán)節(jié)質(zhì)控的必要性，如果我們在病案形成的過程中將問題杜絕或在一定程度上給予限制，終末病案質(zhì)控時很少會有這種歧義問題產(chǎn)生。第四，中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病案評價表應(yīng)精細化，明確規(guī)定一些內(nèi)容，防止醫(yī)師不執(zhí)行某些規(guī)定而又有機會鉆空子找借口。令我們質(zhì)控員無從確定其是未執(zhí)行規(guī)定還是書寫不到位，總的來說，書寫質(zhì)量評價表中應(yīng)規(guī)定：未見書寫相關(guān)內(nèi)容視為未執(zhí)行?；蛭磳懨髟蚨`背一些醫(yī)療規(guī)定則按違背質(zhì)控。第五，完善電子病歷系統(tǒng)，如醫(yī)囑系統(tǒng)在轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室間的如何銜接問題。結(jié)合實際工作中的各種問題應(yīng)更加優(yōu)化。此外，未避免一些問題，以電子病案系統(tǒng)為平臺以電子病案系統(tǒng)、PAC、LIS為數(shù)據(jù)源，構(gòu)架病歷質(zhì)控、醫(yī)囑警示、重點環(huán)節(jié)質(zhì)控、醫(yī)療管理指標統(tǒng)計于一體的動態(tài)有序質(zhì)控系統(tǒng)，則能實現(xiàn)即時質(zhì)控和終末質(zhì)控統(tǒng)一、實時缺陷監(jiān)控與動態(tài)糾偏反饋的統(tǒng)一，也有助于醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進［6］。如，開手術(shù)醫(yī)囑后立即出現(xiàn)“術(shù)前尚未查艾滋病、梅毒螺旋體檢查”的警示；重復開艾滋病、梅毒螺旋體檢查，出現(xiàn)“此項檢查此次住院已開，是否繼續(xù)”的警示。

綜上所述，在檢查病歷時，遇到問題，應(yīng)及時與醫(yī)師或相關(guān)人員聯(lián)系，把具體情況記錄在檢查表中，根據(jù)具體情況酌情質(zhì)控。通過以上問題，說明中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病案質(zhì)量檢查評價用表須精細化。根據(jù)工作中存在的實際情況，為完善病案質(zhì)量檢查評價表提供實際依據(jù)，病案質(zhì)控員在工作中，應(yīng)對具體問題進行具體分析，只有這樣，才能在登記檢查記錄時不會漏記關(guān)鍵語句，令人在定質(zhì)控分值時產(chǎn)生歧義和不同的掛靠。只有質(zhì)控標準和質(zhì)控工作同步精細化，才能把工作做到實處，才會做到公平、公正。才有可能落實病歷的全面質(zhì)量監(jiān)控，為提高病案質(zhì)量起到積極的作用。動態(tài)進行環(huán)節(jié)質(zhì)控只是抽查，無法做到全面?？傊瑸榱寺鋵嵅v的全面質(zhì)量監(jiān)控，除了質(zhì)控員要養(yǎng)成精細化的工作習慣、病案評價標準適時的進行精細化以外，信息化平臺的完善也很重要。大多數(shù)歧義問題也就消失在萌芽階段。

［1］孫麗，陳麗娟，吳進軍，等．全面質(zhì)量監(jiān)控對終末病歷質(zhì)量的影響分析［J］.中國病案，2015，16（3）：8-10．

［2］續(xù)紅梅，劉茁，譚彥芳，等．1144份住院病案終末質(zhì)量監(jiān)控［J］.中國病案，2012，13（5）：19-20．

［3］張琦.如何寫好鑒別診斷［J］.中國病案，2010，11（4）：28-28.

［4］衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范［S］.國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)［2010］29號，2010.

［5］衛(wèi)生部辦公廳.衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)8種臨床路徑的通知［S］.衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2009］111號，2009.

［6］王郁，許波，鄭建彬，等.信息化平臺在醫(yī)療質(zhì)量控制中的應(yīng)用［J］.中國病案，2013，14（1）：52-53．

Analysis of Ambiguity Problems of Affecting Quality Control in the Terminal Medical Record Examination Record

Ayinuer1，PAN Jing1，YAN Jing-hong2
1.Department of Medical Record Management，Xinjiang Medical University Affiliated Hospital of Traditional Chinese Medicine，Urumqi，Xinjiang，830000 China；2.Department of Medical Record Management，F(xiàn)irst Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University，Urumqi，Xinjiang，830054 China

To read the medical record quality control chart of a hospital in the past two years，and to analyze the problems in different situations and to give the quality control points.The results showed that a problem was analyzed in different cases，and the quality control was also different.To solve the ambiguity problem，first of all，should develop a comprehensive fine analysis of the habit，the registration table to make serious quality control，quality control work targeted；in addition，for the quality control of medical record to fairness and justice，it is necessary to check the evaluation table of fine Chinese and Western medicine with the quality of medical records.

Medical record；Quality control；Ambiguity

R197.3

A

1672-5654（2016）10（a）-0126-03

10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.28.126

新疆醫(yī)科大學人文社會科學基金（2014XYDSK11）。

阿依努爾（1975.11-），女，新疆伊寧人，碩士，主管技師，研究方向：病案管理。

閻景紅（1964.4-），女，新疆哈密人，大專，副主任技師，研究方向：病案管理，E-mail：1093172638@qq.com。

（2016-07-08）