崔黎

南陽市第一人民醫(yī)院病案管理科，河南南陽473000

淺析醫(yī)院資源共享環(huán)境下的病案管理工作

崔黎

南陽市第一人民醫(yī)院病案管理科，河南南陽473000

該文針對醫(yī)院資源共享環(huán)境下的病案管理工作展開了較為深入的研究，同時結合醫(yī)院病案管理工作中所存在的問題與自身經驗總結出了幾點可行性較高的解決建議，其中包括更新管理觀念，發(fā)揮病案信息的利用價值、從根本上轉變病案信息資源管理的各項職能、提高病案與相關信息管理者的素質水平以及構建病案信息資源的全文檢索系統(tǒng)等等，以期能夠對我國醫(yī)院病案管理質量的進一步提高提供參考。

醫(yī)院資源；資源共享；病案管理

由于信息管理技術能夠徹底打破傳統(tǒng)模式中的檔案管理方式，因此一方面能夠減少不必要的資源浪費；另一方面還能夠大大提高醫(yī)院檔案資源的管理效率。如今，國內的各大醫(yī)療機構均開始廣泛應用信息技術來代替?zhèn)鹘y(tǒng)的病案管理模式，從根本上將病案信息資源的作用與價值挖掘出來，實現(xiàn)了醫(yī)院資源共享環(huán)境下病案信息的高度應用，降低了病案管理人員的工作難度。

1　病案信息資源的概念與作用

1.1病案的概念

病案信息主要指的是前來醫(yī)院治療患者的健康情況，其中包括了患者本人信息、病情描述、主治醫(yī)生診斷、治療過程、轉歸記錄以及相關的法律文書等等。病案信息的概念并不應該僅僅局限于醫(yī)療記錄信息，同時還要包括更大范圍內的健康記錄。病案信息是醫(yī)院資源的一項重要組成部分，同時還是醫(yī)療教學、醫(yī)療科研持續(xù)發(fā)展的基礎數(shù)據。

1.2病案信息資源的作用

病案信息資源的作用大致可以被總結為4個方面，即為備忘、備考、守信、憑證。首先，病案是醫(yī)療工作者對患者在臨床上的醫(yī)療信息所作出的真實記錄，因此有著檔案管理工作所具備的備忘與備考價值；其次，病案信息能夠對醫(yī)療機構中的醫(yī)護人員與患者的相關利益帶來全方位的保護，為醫(yī)療保險工作的落實提供真實有效的參考依據[1]。除此之外，病案信息還為我國的醫(yī)療教育與臨床教學積累了寶貴的借鑒與交流經驗。教育者通過針對病案信息資源展開綜合性的整理與系統(tǒng)化的分析，一方面能夠讓學生了解到我國當前的臨床醫(yī)療水準；另一方面還可以幫助他們積累更多的治療經驗。病案信息資源還可以作為醫(yī)療工作者的業(yè)績評定、醫(yī)療成本的調整、醫(yī)療服務質量的提高以及醫(yī)療機構管理體制改革的參考依據，為管理者經營與投資決定的制定提供有效建議。

2　病案資源的共享手段

在醫(yī)院資源共享環(huán)境下，病案信息資源的共享工作手段主要采用的是計算機與互聯(lián)網技術來實現(xiàn)的，聯(lián)網進程的實施大致可以被分為如下的三個階段。

2.1全員各部門之間的聯(lián)網

醫(yī)院資源共享環(huán)境下的病案管理工作需要得到全院各部門間的聯(lián)網支持，這一過程需要結合醫(yī)院的財力資源與人力資源現(xiàn)狀來分為兩個步驟落實。如果醫(yī)院現(xiàn)有的財力資源與人力資源十分有限，那么醫(yī)院管理者就可以先考慮落實相關主要部門之間的聯(lián)網，待條件達到一定的成熟標準以后再實行全院聯(lián)網[2]。

2.2院際聯(lián)網

資源共享的最大優(yōu)勢就是能夠徹底打破空間與時間的限制，在原有的基礎之上加強院際病案信息的交流與互動。伴隨著互聯(lián)網技術在我國醫(yī)療事業(yè)中的深入應用，院際聯(lián)網也開始得到了更多的關注與重視，由于院際聯(lián)網能夠大幅度提高病案信息的檢索速度，因此能夠最大化地減少病案信息的交流與傳遞的時間。除此之外，在院際聯(lián)網模式下，病案信息中的各項理化檢查結果都可以實現(xiàn)跨院通用，不僅減少了患者所需要支付的檢查費用，而且還減輕了患者所要承受的治療痛苦，在無形中達到了緩解醫(yī)患關系的積極效果[3]。

2.3一定區(qū)域內以及全國范圍內的聯(lián)網

醫(yī)療水平的不斷提高與醫(yī)療體制的不斷改革，促使著我國醫(yī)療保險制度與相關政策法規(guī)的進一步完善。尤其是在社會各行各業(yè)進入到高速發(fā)展的背景下，國民生活水平的進一步提升為我國的醫(yī)療行業(yè)帶來了更多的發(fā)展機遇與挑戰(zhàn)，為了能夠滿足患者的治療需求，這就意味著病案中所記錄的各類信息不僅要提供給醫(yī)療單位來使用，同時還要在更加廣泛的社會范圍內實現(xiàn)高效的流通與傳遞?；诖朔N情況，醫(yī)院作為病案信息的產生部門來說，需要更加廣泛地收集與更加深入地分析病案資源，盡可能的為醫(yī)學教研以及其他社會活動提供更加全面且真實的病案信息，為我國的醫(yī)療康復事業(yè)提供源源不絕的動力支持。

3　病案資源共享所帶來的問題

醫(yī)療機構病案信息共享是時代發(fā)展與科技進步的一項外在體現(xiàn)，其如同一把雙刃劍一般擁有著雙重效應。病案信息共享所能夠帶來的積極效應包括如下的3個方面：首先，大幅度提高診療質量?；颊咴谀玫阶约旱牟v資料以后，能夠根據上面的信息來從多個角度評價整個診療過程，如果在其中的某個環(huán)節(jié)出現(xiàn)了處理問題，那么就極有可能導致醫(yī)患糾紛的發(fā)生。因此，病案信息共享能夠有效促進醫(yī)務人員積極鉆研和發(fā)展新業(yè)務，提高醫(yī)院的診療水平。其次，調整醫(yī)護工作者的醫(yī)療作風。在醫(yī)院資源共享環(huán)境中，所有不規(guī)范與濫竽充數(shù)的醫(yī)療行為均會曝光在表面上，患者會將這些不當?shù)尼t(yī)療行為作為指責醫(yī)院的理由與依據。在此種情況下，醫(yī)護工作者會更加注意自己的工作作風，以認真嚴謹?shù)膽B(tài)度來對待每一位病患。最后，提高病案信息的完整性。一直以來，醫(yī)院都會規(guī)定醫(yī)療工作者要將患者的病案信息填寫詳盡，其中包括患者的住院記錄、病程記錄、手術信息等，如果其中出現(xiàn)了漏項的情況，那么就極有可能被患者進行自行補充與修改，進而導致不必要的醫(yī)患糾紛，而病案信息共享則有效地解決了這一問題，病案信息的完整性會得到較好的保障，避免病案信息被私自篡改現(xiàn)象的發(fā)生[4]。

病案資源共享所能夠帶來的消極效應包括：首先，我國的醫(yī)療水平目前正處于不斷發(fā)展的階段當中，很多患者會運用現(xiàn)有的醫(yī)療技術水準來去衡量與判斷傳統(tǒng)醫(yī)療中所出現(xiàn)的各類問題，甚至還會運用剛剛被研發(fā)應用不久的先進醫(yī)療儀器來作為以往正常醫(yī)療行為是誤診誤判的依據，在無形中給醫(yī)院的經營與管理帶來了一些負面影響。其次，干擾教學工作的順利開展。在醫(yī)院中，很多實習學生在參與臨床診斷與治療的過程中都需要記錄較多的病歷與病程信息，同時在其上級領導的幫助與指導之下來進行內容修改與簽名。然而，這些被實習學生修改過的病歷信息很有可能被患者誤以為是病案信息的偽造，從而導致醫(yī)療教育者不敢再讓學生去自行書寫病案信息，制約了醫(yī)療教學任務的順利開展。

4　資源共享環(huán)境下提高病案管理水平的對對策建議

4.1更新管理觀念，發(fā)揮病案信息的利用價值

事實上，病案信息的最大價值即為將其全面且深入的應用到醫(yī)院資源當中。在我國醫(yī)院的傳統(tǒng)病案管理工作當中，醫(yī)院只負責對病案信息的保管與內部應用，不會投入過多的精力與資源到對病案信息的開發(fā)與共享上，存在著非常嚴重的“重藏輕用”現(xiàn)象。此外，絕大多數(shù)醫(yī)院中的檔案信息管理者都并不具備應有的服務意識，總是在出現(xiàn)了病患糾紛的情況下才會不急不緩地對病案信息進行查找與應用。在當前的醫(yī)院資源共享環(huán)境下，病案管理工作人員必須要重新改變自身的病案管理工作理念與方式，針對原有的病案管理工作結構、工作流程、工作方式做出適當?shù)恼{整與改進，從根本上提高病案管理工作者的服務意識，將病案信息管理從之前的保管型狀態(tài)逐漸轉變?yōu)殚_發(fā)利用型狀態(tài)。

當前，我國醫(yī)院的病案管理工作模式與環(huán)境均出現(xiàn)了較為明顯的改善，伴隨著計算機與網絡技術的不斷深入應用，病案管理與病案服務工作均得到了強大的技術力量支持，大大減少了因病案管理所引發(fā)的不必要醫(yī)患糾紛。在最近幾年來，我國醫(yī)療機構病案信息采集工作開始變得愈發(fā)快速與準確，病案信息資源的數(shù)量與完整性均出現(xiàn)了較大幅度上的提高。由此可見，在現(xiàn)有的基礎之上加強對病案信息資源的管理力度，一方面能夠增強病案信息資源的應用價值，滿足于病案管理人員的在資源共享環(huán)境下的工作需求；另一方面則可以讓那些封存已久的病案信息重新變得活躍起來，繼而讓其能夠為我國醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展發(fā)揮真正作用[5]。

4.2從根本上轉變病案信息資源管理的各項職能

在過去，傳統(tǒng)類型的病案信息服務所針對的只是醫(yī)院內部，主要的工作內容僅僅局限于將病案信息填寫完整、保管妥善等簡單的領域，這種局限式的病案信息管理模式嚴重影響到了病案資源價值的發(fā)揮。通常情況下，病案是不能夠被帶出病案管理室的，如果想要查找或應用病案信息則需要通過病案管理室所設置的對外窗口處來完成，大大縮減了檔案信息的管理與利用效率。在新時期醫(yī)院資源共享的環(huán)境下，病案信息的服務職能也正在發(fā)生著悄然的改變，病案管理工作者要從之前的檔案管理角色逐漸的轉變?yōu)闄n案服務角色，根據患者、醫(yī)院以及社會的實際需求來對檔案信息的管理與應用模式做出有針對性的調整，推動區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的快速發(fā)展與進步。

4.3提高病案與相關信息管理者的素質水平

首先，醫(yī)院的管理者要從根本上加強內部醫(yī)務工作者對病案信息管理工作的重視程度，結合其工作內容來開展有關于病案管理的知識教育與培訓活動，從根本上提高病案管理在醫(yī)院內部的地位水平；其次，醫(yī)院管理者要嚴格要求醫(yī)護人員按照書寫規(guī)范來認真填寫病案信息，在填寫完成以后要進行一次以上的檢查閱讀，杜絕錯別字、字跡不清晰以及缺項漏項現(xiàn)象的發(fā)生，同時要求病案管理工作者要嚴格按照國家所制定的相關法律法規(guī)來完成病案管理工作；最后，醫(yī)院管理者要進一步加大對醫(yī)務人員進修機制的完善力度，根據病案管理工作的開展情況來定期舉辦學習講座會交流座談會等活動，大大提高醫(yī)務工作者與病案管理工作者的專業(yè)水平。

4.4構建病案信息資源的全文檢索系統(tǒng)

在醫(yī)院資源共享環(huán)境中，全文檢索系統(tǒng)屬于是病案信息管理系統(tǒng)中的一項重要分支，分別由數(shù)據庫服務器、病案管理者客戶端、檢索客戶端以及二次開發(fā)接口等構成。病案信息資源的全文檢索系統(tǒng)的構建包括如下幾個步驟：首先，將文字信息、圖像信息等數(shù)據作為最基礎的處理對象，按照病案數(shù)據信息的內容來完成全文檢索；其次，運用先進的信息數(shù)據管理工具來完成對病案信息的收集與整理工作；再次，通過建立與完善數(shù)據庫的方式來確保檔案管理著與檔案使用者能夠快速的查找到自己所需要的病案信息。

[1]江月一.網絡環(huán)境下病案管理流程的持續(xù)改進[J].中國病案，2015,12（8）：38-40.

[2]劉正紅，趙慧生.淺談計算機網絡技術在病案管理中的問題及前景[J].中國病案，2013,12（8）：26-27.

[3]李偉明，王帥軍，張亞金，等.網絡環(huán)境下病案信息管理與服務[J].醫(yī)學信息學雜志，2013,13（8）：35-38.

[4]溫健，王麗紅，韓媛.數(shù)字化醫(yī)院模式下的病案管理研究[J].中國病案，2013,11（12）：36-37.

[5]趙燕，袁俊毅，朱立峰，等.電子病例與區(qū)域醫(yī)療信息共享[J].中國數(shù)字醫(yī)學，2013（4）：16-19.

Analysis of Case Management Work in the Hospital Resource Sharing Environment

CUI Li
Case Management Department,Nanyang First People’s Hospital,Nanyang,Henan Province,473000 China

The paper deeply researches the case management work in the hospital resource sharing environment and summaries several solutions with high feasibility including updating the management notion,giving play to the utilization value of case information,changing various functions of case information resource management,improving the quality levels of cases and related information managers and constructing the text retrieval system of case information resource according to the existing issues in the hospital case management work and the writer’s own experience in order to bring some reference for the further improvement of hospital case management quality in China.

Hospital resource;Resource sharing;Case management

R197

A

1672-5654（2016）11（a）-0136-03

10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.31.136

崔黎（1977.9-），女，河南南陽人，本科，中級，研究方向：病案信息技術。

（2016-08-03）