劉丹，陳嘉

1.吉林市中心醫(yī)院腎內(nèi)科，吉林吉林132001；2.延邊大學(xué)護(hù)理學(xué)院，吉林延吉133000；3.延邊大學(xué)附屬醫(yī)院護(hù)理部，吉林延吉133000

重癥患者置入鼻腸管的研究發(fā)展

劉丹1，2，陳嘉3

1.吉林市中心醫(yī)院腎內(nèi)科，吉林吉林132001；2.延邊大學(xué)護(hù)理學(xué)院，吉林延吉133000；3.延邊大學(xué)附屬醫(yī)院護(hù)理部，吉林延吉133000

鼻腸管是一種無(wú)創(chuàng)傷、安全高、有效的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充方式，此種方法能夠有效防止腸內(nèi)細(xì)菌和內(nèi)毒素移位，增強(qiáng)腸道粘膜的抵抗力、維護(hù)機(jī)體免疫能力，能有效緩解危重患者的病情惡化程度、并減少其相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，能夠使其達(dá)到營(yíng)養(yǎng)需求，如何將鼻腸管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方法更完善地應(yīng)用于臨床實(shí)踐中，還需要廣大醫(yī)護(hù)人員再進(jìn)行更深人的研究。該文對(duì)鼻腸管的適應(yīng)證和置管方法進(jìn)行綜述。

重癥患者；鼻腸管；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

20世紀(jì)80年代以來(lái)，隨著臨床營(yíng)養(yǎng)支持迅速發(fā)展，研究者發(fā)現(xiàn)腸外營(yíng)養(yǎng)支持是采用患者深靜脈插管，長(zhǎng)期使用腸外營(yíng)養(yǎng)費(fèi)用昂貴，而且會(huì)導(dǎo)致導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)17%。[1]此時(shí)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)優(yōu)勢(shì)顯示出來(lái)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)比腸外營(yíng)養(yǎng)更符合患者生理狀況需求，能幫助患者保持腸道粘膜正常的分泌功能和完整性，有利于維持腸道的生物、機(jī)械和免疫屏障功能，降低機(jī)體相關(guān)感染率。國(guó)內(nèi)外研究表明，危重患者只要腸道內(nèi)功能正?；虿糠帜c道內(nèi)功能正常的情況下，首先考慮腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持包括常采用口飼法和管飼法。管飼法包括鼻胃管、鼻腸管、胃造口管、空腸造口管；國(guó)內(nèi)外指南推薦[2-3]，當(dāng)患者存在胃排空延遲或胃潴留、返流和誤吸等情況時(shí)，應(yīng)該采用鼻腸管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。鼻腸管是跨越胃、十二腸等上消化道直接進(jìn)入屈氏韌帶以下的空腸部分進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)灌注?，F(xiàn)對(duì)鼻腸管適應(yīng)證和置管方法進(jìn)行以下綜述，為提高臨床護(hù)士置入鼻腸管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)操作提供參考。

1　鼻腸管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)證

美國(guó)腸外腸內(nèi)學(xué)會(huì)（American Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ASPEN）的營(yíng)養(yǎng)指南[4]推薦，當(dāng)患者鼻胃管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)效果不佳時(shí)，在其患者病情允許下置入鼻腸管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。我國(guó)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)指南[5]中明確指出鼻腸管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)運(yùn)用于鼻胃管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)效果不佳、胃潴留、返流誤吸、吸入性肺炎高風(fēng)險(xiǎn)的患者。

1.1應(yīng)用于危重患者

近年來(lái)多項(xiàng)研究表明，重癥患者在應(yīng)激狀態(tài)下，機(jī)體處于高分解狀態(tài)，胃腸道功能紊亂，易導(dǎo)致胃潴留、返流和誤吸、吸入性肺炎等相關(guān)并發(fā)癥，極易發(fā)生腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不良。Pinilla等[6]發(fā)現(xiàn)危重患者鼻胃管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)返流的發(fā)生率為78%，危重患者置入鼻腸管比置入鼻胃管發(fā)生胃潴留概率可從56.3%降至為6.67%[7]，鄭曉倩等[8]研究證明鼻腸管通過(guò)體內(nèi)屈式韌帶括約肌的有效生理作用，能有效防止胃內(nèi)容物的返流與誤吸。蔣麗君等[9]發(fā)現(xiàn)鼻腸管相對(duì)于鼻胃管灌注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)發(fā)生其并發(fā)癥有所降低。

1.2應(yīng)用于顱腦損傷和顱腦疾病患者

國(guó)外學(xué)者[10]研究表示重型顱腦損傷后5～7 d不能由口進(jìn)食的患者，其死亡率可增加2～4倍，前5 d的營(yíng)養(yǎng)支持與病死率有密切關(guān)系，攝入熱量每公斤少于41.84 kJ（10 kcal）,病死率可增加為30%～40%。中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)神經(jīng)疾病營(yíng)養(yǎng)支持學(xué)[11]2011年發(fā)表的神經(jīng)系統(tǒng)疾病營(yíng)養(yǎng)支持適應(yīng)證共識(shí)指出，重度顱腦損傷的危重患者在24 h內(nèi)行鼻腸管喂養(yǎng)的話，其患者營(yíng)養(yǎng)效果要優(yōu)于鼻胃管喂養(yǎng)。有研究報(bào)道腦卒中伴發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良，是導(dǎo)致患者臨床預(yù)后不良的重要原因，[12]所以早期使用鼻空腸管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可使重癥顱腦疾病患者獲得更好的營(yíng)養(yǎng)支持,有利于機(jī)體恢復(fù),縮短ICU室住院天數(shù)。

1.3應(yīng)用于急性重癥胰腺炎患者(Acute severe Pancreatitis)

循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明患有急性重癥胰腺炎(Acute severe Pancreatitis)并伴有營(yíng)養(yǎng)不良患者可增加胰腺感染率、器官功能衰竭發(fā)生率和死亡率[13~15]。對(duì)于急性重癥胰腺炎患者來(lái)講，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)進(jìn)入腸腔離幽門越遠(yuǎn)，對(duì)胰腺分泌的刺激作用越小，所以采用鼻腸管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能保護(hù)腸黏膜屏障，降低全身炎癥反應(yīng)及繼發(fā)性感染，能有效提高患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。美國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)[16]（American College of Gastroenterology）的重癥胰腺炎指南和2013年版《中國(guó)急性胰腺炎診治指南》[17]指出，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在應(yīng)用于急性重癥胰腺炎營(yíng)養(yǎng)效果要明顯優(yōu)勢(shì)于腸外營(yíng)養(yǎng)。

2　鼻腸管的置管方法

隨著鼻腸管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的顯著效果，鼻腸管的種類也越來(lái)越多，其中有床邊盲插螺旋形鼻腸管法、喉鏡輔助置管法、針刺輔助螺旋鼻腸管置入法、藥物輔助置管法、X線引導(dǎo)下置管法、B超引導(dǎo)下置管法、手術(shù)置管法等。

2.1床邊盲插螺旋形鼻腸管法

行床邊盲插螺旋形鼻腸管前禁食水，接著選用螺旋形鼻腸管，將患者處于坐位或半坐位，昏迷患者可將床頭抬高30°～45°，測(cè)量距離，做好標(biāo)記，鼻腸管前端用無(wú)菌生理鹽水浸泡后，以便于鼻腸管順利置入。選擇患者一側(cè)鼻腔，將鼻腸管沿鼻腔慢慢插入胃部，回抽胃內(nèi)液體或向鼻腸管內(nèi)注入空氣，以確定管道的位置。然后將患者右側(cè)臥位，經(jīng)導(dǎo)管向胃腔內(nèi)注入空氣500 mL左右，使得管道前端順利通過(guò)幽門處，然后緩慢螺旋式向前置入鼻腸管至90～100 cm，通過(guò)屈氏韌帶后可于臍周聞及氣過(guò)水聲，并給予固定，通過(guò)床邊X線腹部攝片確定管道位置后，緩慢撤出導(dǎo)引鋼絲。將管道懸空固定于近耳垂部。此法的優(yōu)點(diǎn)是床邊盲插置管法侵襲性相對(duì)較小，但需要護(hù)士手法技術(shù)要求較高。

2.2喉鏡輔助置管法

首先在置管前給予麻醉藥滴入鼻腔內(nèi)，同時(shí)準(zhǔn)備物品并選擇管頭部柔韌螺旋形鼻腸管，使患者處于半坐臥位，操作者測(cè)量置入鼻腸管深度為胸骨劍突到鼻尖再到患者耳垂的距離，觀察鼻腔有無(wú)潰瘍和出血，如鼻腔無(wú)損傷，則選一側(cè)鼻孔，緩慢置入鼻腸管，以上操作失敗的患者應(yīng)采用喉鏡明視下置管。在進(jìn)行喉鏡明視下置入鼻腸管時(shí)，另一助手將鼻腸管從一側(cè)指導(dǎo)調(diào)整鼻腸管的位置順利通過(guò)食管到達(dá)胃，取出喉鏡?；颊唧w位取右側(cè)臥位，操作者順時(shí)針螺旋旋轉(zhuǎn)鼻腸管，將其管道緩慢“送管”，當(dāng)送管時(shí)突然有插管落空感，則通過(guò)幽門，置管深度以100～105 cm為宜，置管結(jié)束后，慢慢抽出其管內(nèi)導(dǎo)絲并將其管路固定好。

2.3針刺輔助螺旋鼻腸管置入法

在常規(guī)盲插鼻腸管法的基礎(chǔ)上，由臨床經(jīng)驗(yàn)豐富中醫(yī)師使用針刺輔助療法協(xié)助鼻腸管進(jìn)入小腸內(nèi)，此針刺療法是根據(jù)《中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)·經(jīng)穴部位》，取雙側(cè)足三里穴位，常規(guī)消毒所針刺穴位皮膚，采用華佗牌50×0.3 mm毫針直刺上述穴位1.5 cm。針尾連接200 E型韓式穴位刺激儀，此頻率為3 MHz，每次時(shí)間30 min，如拍床旁X線攝片確定鼻腸管前端已經(jīng)通過(guò)幽門，則給患者進(jìn)行常規(guī)鼻腸管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理，如鼻腸管前端未通過(guò)幽門，則每天進(jìn)行針刺雙側(cè)足三里穴2次，于24～48 h拍床旁X線攝片再次確定鼻腸管前端位置。

2.4成像儀器輔助下置入法

成像儀器輔助下置入鼻腸管法，主要包括在超聲下或在X線透視下引導(dǎo)下置入鼻腸管法。通過(guò)X線輔助下放置螺旋型鼻腸管的操作簡(jiǎn)便，痛苦小、并發(fā)癥少，操作成功率相對(duì)較高，能夠滿足患者的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)需要。此種方法國(guó)外報(bào)道置入鼻腸管成功率接近于90%[18]，國(guó)內(nèi)臨床住院患者通過(guò)使用此種方法，目前置入鼻腸管成功率接近100%[19]。超生儀器引導(dǎo)下置入鼻腸管法，即將使超聲探頭置于胃內(nèi)幽門處，在呈顯圖像的基礎(chǔ)上進(jìn)行鼻腸管置入，羅亮等[20]對(duì)32例擬行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的重癥住院患者，使用床頭超聲儀器體表導(dǎo)引下通過(guò)幽門，將較順利把鼻腸管推送至小腸內(nèi)，其成功率可達(dá)到84.4%。但其方法費(fèi)用相對(duì)貴。

3　討論

鼻腸管的臨床應(yīng)用使危重患者得到了有效的臨床營(yíng)養(yǎng)支持，能有效緩解危重患者的病情惡化程度、并減少其相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，能夠使其達(dá)到營(yíng)養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)，縮短危重患者的住院時(shí)間，改善危重患者的臨床預(yù)后效果。該文綜述了鼻腸管的適用范圍、置管方法。臨床上置入鼻腸管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的方法有很多種，但是各種方法有其各自的優(yōu)點(diǎn)及局限性。傳統(tǒng)的床旁盲插鼻腸管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管的置管方法其操作簡(jiǎn)單，是目前臨床較普遍及創(chuàng)傷性相對(duì)小的一種置管方法，但其方法要求有較豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)嫻熟的2名以上護(hù)士進(jìn)行操作，操作時(shí)間大約30 min，其他方法雖有不同的優(yōu)勢(shì)，但還是或多或少存在創(chuàng)傷性，所以要根據(jù)患者的病情變化來(lái)選擇置入鼻腸管的方法，未來(lái)需要對(duì)其方法進(jìn)行更加有針對(duì)性的研究。

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Research Progress of Nasointestinal Tube Implanted in Severe Patients

LIU Dan1,2,CHEN Jia3
1.Nephrology Department,Jilin Central Hospital,Jilin,Jilin Province,132001 China；2.School of Nursing,Yanbian University,Yanji,Jilin Province,133000 China；3.Department of Nursing,Affiliated Hospital of Yanbian University,Yanji,Jilin Province,133000 China

The nasointestinal tube is a no-trauma,high-safety and effective enteral nutrition supplement way,which can effectively prevent the replacement of intestinal bacteria and esotoxin,enhance the resistance of intestinal mucosa,maintain the body immunity,effectively relieve the disease deterioration degree of severe patients,reduce the incidence rate of related complications and make them reach the nutrition demands,how to better apply the nutrition method in the nasointestinal tube to the clinical practice needs a deeper research by the massive medical staff.

Severe patients;Nasointestinal tube;Enteral nutrition

R473.76

A

1672-5654（2016）11（a）-0196-03

10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.31.196

劉丹（1979-），女，吉林省吉林市人，在讀護(hù)理碩士，主管護(hù)師，主要從事重癥護(hù)理工作。

陳嘉（1972-），女，吉林延吉人，護(hù)師，碩士生導(dǎo)師，主要從事重癥護(hù)理和護(hù)理管理，E-mail：0069cj@163.com。

（2016-08-09）