徐同成，劉　瑋，邱　斌，劉麗娜，陶海騰，宗愛珍，劉振華，杜方嶺(山東省農(nóng)業(yè)科學(xué)院農(nóng)產(chǎn)品研究所，濟(jì)南　250100)

?

低蛋白飲食輔助治療糖尿病腎病研究進(jìn)展

徐同成，劉瑋，邱斌，劉麗娜，陶海騰，宗愛珍，劉振華，杜方嶺
(山東省農(nóng)業(yè)科學(xué)院農(nóng)產(chǎn)品研究所，濟(jì)南250100)

摘要:糖尿病腎病是糖尿病微血管并發(fā)癥之一。長(zhǎng)期以來，低蛋白飲食被證實(shí)可以改善血液肌酐等腎病綜合征，顯著延緩腎衰的發(fā)展。本文綜述了低蛋白飲食輔助治療糖尿病腎病研究進(jìn)展，并對(duì)低蛋白主食產(chǎn)品的發(fā)展趨勢(shì)進(jìn)行了探討。

關(guān)鍵詞:糖尿病腎病;低蛋白膳食;營(yíng)養(yǎng)治療

糖尿病腎病(DN)是糖尿病微血管并發(fā)癥之一，1/3的糖尿病患者會(huì)并發(fā)不同程度的腎臟病。目前DN通常以藥物治療為主，不但費(fèi)用高，且對(duì)患者生活質(zhì)量產(chǎn)生較大的影響。近年來，以低蛋白飲食(LPD)為主的DN的營(yíng)養(yǎng)治療日益受到重視。因此，本文將對(duì)LPD輔助治療DN的現(xiàn)狀、LPD膳食干預(yù)過程中的注意事項(xiàng)、以及低蛋白食品研發(fā)趨勢(shì)等進(jìn)行探討。

1　低蛋白飲食輔助治療DN的研究現(xiàn)狀

1.1低蛋白飲食輔助治療

研究表明，糖尿病患者一旦并發(fā)腎病，腎小球率過濾(GFR)升高，患者體內(nèi)蛋白質(zhì)分解速率升高，而合成速度降低，進(jìn)而引起氮質(zhì)血癥和營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)。如果此時(shí)繼續(xù)維持高蛋白飲食(HPD)或普通蛋白飲食(NPD)，會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致腎小球的高灌注和高濾過，使腎小球的微觀結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，并逐步硬化，進(jìn)而發(fā)展為實(shí)質(zhì)性病變。最早關(guān)于LPD輔助治療DN的臨床試驗(yàn)向腎病領(lǐng)域發(fā)出強(qiáng)烈信號(hào):低蛋白飲食可以明顯延緩腎衰的進(jìn)展［1］。隨后，又有許多臨床試驗(yàn)均證明，嚴(yán)格限制DN患者每日蛋白攝入量可有效緩解殘余腎單位的高灌注和高濾過，降低尿蛋白的排出，延緩腎小球硬化，減慢腎功能衰竭的速度［2-4］。

1.2低蛋白飲食結(jié)合復(fù)方α-酮酸治療

單純的LPD可能無法滿足患者對(duì)必需氨基酸的營(yíng)養(yǎng)需求，反而會(huì)進(jìn)一步加重患者體內(nèi)的氨基酸代謝紊亂，身體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)下降，增加并發(fā)或感染其他疾病的風(fēng)險(xiǎn)［5］。為了降低腎臟代謝負(fù)擔(dān)，同時(shí)又能保障機(jī)體必需氨基酸的攝入，維持氮平衡，科學(xué)家研發(fā)出了一種新型的藥物復(fù)方α-酮酸，復(fù)方α-酮酸是一類混合物，包括4種酮酸氨基酸鈣，分別為消旋酮異亮氨酸鈣、酮亮氨酸鈣、酮苯丙氨酸鈣和酮纈氨酸鈣; 1種羥氨基酸鈣，為消旋羥蛋氨酸鈣;以及5種氨基酸，分別為L(zhǎng)-賴氨酸醋酸鹽、L-蘇氨酸、L-色氨酸、L-組氨酸和L-酪氨酸。每片復(fù)方α-酮酸的總氮量為36 mg、總鈣量約為50 mg。α-酮酸和羥胺酸可與體內(nèi)非必需氨基酸代謝產(chǎn)生的氨基結(jié)合，形成人體所需的5種必需氨基酸，有效維持體內(nèi)氮平衡。此外，α-酮酸在體內(nèi)合成的纈氨酸、亮氨酸和異亮氨酸3種必需支鏈氨基酸，除供體內(nèi)合成蛋白外，還可調(diào)節(jié)蛋白質(zhì)、脂肪和碳水化合物的代謝［6］。

DN患者的鈣和磷的代謝也會(huì)發(fā)生異常，通常為低鈣高磷。復(fù)方α-酮酸中的鈣進(jìn)入體內(nèi)后可與磷進(jìn)行結(jié)合，降低體內(nèi)血磷水平。已有許多臨床評(píng)價(jià)試驗(yàn)證實(shí)了復(fù)方α-酮酸的上述功效。楊天舒等［7］給予68例慢性腎功能衰竭患者于低蛋白［0.6 g/ (kg·d)］加復(fù)方α-酮酸［1片/5 (kg·d)］的治療，結(jié)果顯示，患者尿素氮由治療前的28.77 mmol/L下降到23.71 mmol/L、血清磷濃度由治療前的1.84 mmol/L下降到1.68 mmol/L。相反，患者體內(nèi)的血清鈣濃度由治療前的1.74 mmol/L上升至治療后的1.97 mmol/L，血清清蛋白濃度則由32.33 g/L上升至36.95 g/L。涂國(guó)榮等［8］招募了40名慢性腎功能衰竭患者，分成2組，分別給予低蛋白飲食［0.5～0.6 g/ (kg·d)］，以及低蛋白聯(lián)合復(fù)方α-酮酸［1片/5 (kg·d)］治療，持續(xù)10個(gè)月后，低蛋白聯(lián)合α-酮酸治療組患者的GFR下降速度明顯低于單純低蛋白飲食組，血磷濃度也顯著降低。相反，血鈣濃度顯著高于單純低蛋白飲食組。此外，龔德華等［9-10］也證實(shí)了LPD聯(lián)合α-酮酸治療可顯著延緩腎功能衰竭。

總之，復(fù)方α-酮酸使得嚴(yán)格LPD治療成為可能，兩者聯(lián)合治療在有效降低蛋白攝入的同時(shí)，又能維持機(jī)體的氮平衡，對(duì)延緩GFR下降的速率、延長(zhǎng)患者進(jìn)入腎功能衰竭的時(shí)間具有重要意義。因此，LPD聯(lián)合復(fù)方α-酮酸治療對(duì)早、中期的DN患者都具有顯著的輔助治療效果，也可適用于維持性透析患者的營(yíng)養(yǎng)治療［11］。

2　低蛋白飲食輔助治療DN的注意事項(xiàng)

2.1要保障患者總能量的攝入

許多DN患者經(jīng)常有自發(fā)的降低總蛋白攝入的舉措，為了保持能量平衡，機(jī)體不得不動(dòng)用自身存儲(chǔ)的蛋白質(zhì)，加速體內(nèi)蛋白代謝，加大尿素、尿酸等有毒物質(zhì)的濃度，加劇了DN的癥狀。因此，采用LPD輔助治療DN時(shí)，必須首先確定患者每日所需能量，并通過食物交換份確定營(yíng)養(yǎng)食譜，以確保總能量的攝入［12］。

2.2控制總蛋白攝入的同時(shí)，要保障必需氨基酸的

攝入

為了保障機(jī)體對(duì)必需氨基酸的需求，DN患者必須攝入充足的生物效價(jià)較高的蛋白質(zhì)食品。通常來講，小麥等主食以及蔬菜、水果常常缺乏賴氨酸等很多必需氨基酸，大量攝入無異于人體補(bǔ)充必需氨基酸，會(huì)導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生負(fù)氮平衡，進(jìn)而動(dòng)用機(jī)體自身的蛋白質(zhì)，加大蛋白代謝廢物的產(chǎn)生。因此，DN患者應(yīng)該盡量攝入肉、蛋、奶等生物效價(jià)較高的蛋白質(zhì)食品。

2.3患者需加強(qiáng)鍛煉，保持機(jī)體肌肉質(zhì)量

加強(qiáng)體育鍛煉可幫助糖尿病患者提高氮元素駐留，促進(jìn)機(jī)體蛋白質(zhì)合成，保持機(jī)體肌肉重量。Maroni等［12］招募了26名3～4期的DN患者，分別攝入LPD飲食［0.6 g/ (kg·d)］，并設(shè)置其中一組為持續(xù)體育鍛煉組，實(shí)驗(yàn)持續(xù)12w后發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組相比，開展體育鍛煉組患者的體重、肌肉重量等指標(biāo)顯著優(yōu)于對(duì)照組。上述結(jié)果表明，體育鍛煉可顯著改善因蛋白攝入降低對(duì)機(jī)體帶來的營(yíng)養(yǎng)缺乏等負(fù)面影響［13，14］。

2.4飲食治療過程要注意提高患者依從性

盡管大量臨床試驗(yàn)表明，LPD可顯著緩解DN的發(fā)生和發(fā)展，但也有少量研究得出了陰性的結(jié)論［15，16］，這些研究發(fā)現(xiàn)，在臨床試驗(yàn)實(shí)施過程中，未采取有效措施確?；颊邔?duì)LPD的依從性，LPD組患者的蛋白攝入量比設(shè)計(jì)攝入量提高了0.1～0.2 g/ (kg·d)不等，與對(duì)照組蛋白攝入量之間不存在顯著差異，這在很大程度上降低了LPD應(yīng)該發(fā)揮的功效［14］。因此，在對(duì)DN患者進(jìn)行LPD干預(yù)時(shí)，必須加大隨訪力度，提高患者依從性，才能保障飲食治療的效果。

3　低蛋白主食產(chǎn)品發(fā)展趨勢(shì)

去除和降低主食中的蛋白含量，開發(fā)低蛋白主食產(chǎn)品，是DN患者營(yíng)養(yǎng)治療的關(guān)鍵。淀粉加工產(chǎn)業(yè)是我國(guó)重要產(chǎn)業(yè)之一，開發(fā)淀粉新產(chǎn)品、拓展淀粉的應(yīng)用領(lǐng)域?qū)Υ龠M(jìn)我國(guó)淀粉產(chǎn)業(yè)發(fā)展具有重大現(xiàn)實(shí)意義。淀粉中蛋白含量極低，能提供人體必需的熱量，且價(jià)格低廉，成為DN患者主食的理想原料。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)淀粉低蛋白食品研究較少，分為以下幾類:一是以淀粉為原料，不添加或僅添加少量變性淀粉，此類產(chǎn)品雖能滿足低蛋白需求，但淀粉含量相對(duì)升高易造成產(chǎn)品升糖指數(shù)較高，不適于DN患者食用。二是以淀粉為原料，添加果蔬粉、蛋清等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)或多糖等功能性物質(zhì)，不僅提高了產(chǎn)品成本，而且營(yíng)養(yǎng)成分復(fù)雜，不利于DN患者飲食控制。三是現(xiàn)有產(chǎn)品形式多以粉劑和沖劑為主，不符合中國(guó)傳統(tǒng)飲食習(xí)慣，難以作為主食應(yīng)用。因此，在低蛋白主食產(chǎn)品開發(fā)過程中，需要注意以下幾點(diǎn)問題。

3.1盡量選擇符合中國(guó)人群食用習(xí)慣的淀粉種類

目前我國(guó)原淀粉種類繁多，產(chǎn)量最大的是玉米淀粉，此外還有馬鈴薯淀粉、甘薯淀粉、木薯淀粉等。由于不同類別淀粉中直鏈和支鏈淀粉、抗消化和慢消化淀粉種類含量不同，如果DN患者長(zhǎng)期攝入抗消化淀粉含量高的淀粉，則會(huì)產(chǎn)生腹脹等不良反應(yīng)。因此，在低蛋白主食產(chǎn)品開發(fā)過程中，應(yīng)盡量選擇小麥淀粉等符合傳統(tǒng)食用習(xí)慣的食品原料。

3.2通過配方和工藝優(yōu)化，提高產(chǎn)品感官品質(zhì)

中國(guó)傳統(tǒng)飲食文化對(duì)食品的感官品質(zhì)有很高的要求。淀粉原料中由于缺乏谷朊粉，無法制作成傳統(tǒng)的饅頭和面條。許多原淀粉或變性淀粉，如α-變性淀粉、木薯淀粉等，具有一定粘度，向產(chǎn)品中添加此類淀粉可有效提高面條和饅頭的感官品質(zhì)。研究表明，面條制備工藝過程中的壓延比、壓延次數(shù)因素等也會(huì)對(duì)面條產(chǎn)品的感官品質(zhì)產(chǎn)生影響。擠壓熟化技術(shù)是近年來興起的主食加工技術(shù)，可用來制備擠壓熟化面條、米飯等低蛋白主食。因此，在低蛋白淀粉主食產(chǎn)品開發(fā)過程中，必須通過配方和工藝研究，提高產(chǎn)品的感官品質(zhì)。

3.3與膳食纖維等進(jìn)行復(fù)配，降低升糖指數(shù)

低蛋白主食中由于去除了蛋白質(zhì)，淀粉含量大幅上升，對(duì)DN患者的血糖代謝產(chǎn)生了新的威脅。諸多研究表明，膳食纖維的攝入可以顯著延緩體內(nèi)營(yíng)養(yǎng)素的吸收速率，抑制餐后血糖升高的程度。因此，在以淀粉為原料開發(fā)主食時(shí)，可以添加一定量的膳食纖維，降低產(chǎn)品的升糖指數(shù)。但值得注意的是，膳食纖維的添加肯定會(huì)對(duì)終端產(chǎn)品的品質(zhì)產(chǎn)生影響，需要對(duì)加工工藝進(jìn)行調(diào)整。

3.4添加富含多酚的食品原料

多酚可顯著降低DN患者中末期腎病累積發(fā)生率，延緩DN進(jìn)展。我國(guó)具有豐富的麥麩、金針菇、高粱麩等資源，均含有豐富的活性多酚，通過添加這些食品原料，使低蛋白主食達(dá)到輔助治療DN的效果，延緩DN的發(fā)展，是低蛋白主食產(chǎn)品研究開發(fā)的重點(diǎn)。

參考文獻(xiàn)

［1］Giovannetti S，Maggiore Q.A low-nitrogen diet with proteins of high bio- logical value for severe chronic uraemia［J］．Lancet，1964，1:1000-1003.

［2］鄭法雷，章友康，陳香美.腎臟病臨床與進(jìn)展［M］．北京:人民軍醫(yī)出版社，2005:258-265.

［3］Levey AS，et al.Effects of dietary protein restriction on the progression of advanced renal disease in the Modification of Diet in Renal Disease Study［J］．Am J Kidney Dis，1996，27:652-663.

［4］Klahr S，et al.The effects of dietary protein restriction and blood-pressure control on the progression of chronic renal disease.Modification of Diet in Renal Disease Study Group［J］．N Engl J Med，1994，330:877-884.

［5］王海燕.腎臟病學(xué)(第2版)［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2001:1438.

［6］Alberto T，et al.Branched-Chain amino acid metabolism in chronic renal failure［J］．Kidney Int，1983，24(Suppl) : S-17.

［7］楊天舒.低蛋白飲食加復(fù)方α-酮酸片治療慢性腎功能衰竭療效觀察［J］．中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2011，18(12) :62-66.

［8］涂國(guó)榮，王彩文.復(fù)方α-酮酸聯(lián)合低蛋白飲食治療慢性腎功能不全的臨床觀察［J］．中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2013，8 (15) :65-66.

［9］龔德華，徐斌，朱冬冬，等.復(fù)方α酮酸片聯(lián)合低蛋白飲食延緩慢性腎功能衰竭進(jìn)展的臨床隨機(jī)對(duì)照研究［J］．腎臟病與透析腎移植雜志，2012，21(5) :421-428.

［10］劉一鳴，徐同成，邱斌，等.糖尿病腎病患者飲食治療研究進(jìn)展［J］．中國(guó)食物與營(yíng)養(yǎng)，2014，20(11) :87-89.

［10］Chanveau P，Barthe N，Rigallear V，et al.Outcome of nutrcome of nutritional status and body composition of uremic patients on a very low protein die［J］．The Middle European Journal of Medicine，2011，113:661-669.

［11］Genaro Pde S，et al.Effect of protein intake on bone and muscle mass in the elderly［J］．Nutr Rev，2010，68: 616-623.

［12］Maroni BJ，Tom K，Masud T，et al.How is lean body mass conserved with the very-low protein diet regimen?［J］．Miner Electrolyte Metab，1996，22:54-57.

［13］Singh MA.Combined exercise and dietary intervention to optimize body composition in aging［J］．Ann N Y Acad Sci，1998，854:378-393.

［14］Koya D，et al，Low- Protein Diet Study Group.Long-term effect of modification of dietary protein intake on the progression of diabetic nephropathy: a randomised controlled trial ［J］．Diabetologia，2009，52:2037-2045.

［15］Pijls LT，et al.Protein restriction，glomerular filtration rate and albuminuria in patients with type 2 diabetes mellitus: a randomized trial［J］．Eur J Clin Nutr，2002，56: 1200-1207.

(責(zé)任編輯李婷婷)

Research Progress on Treatment of Diabetic Nephropathy by Low Protein Diet

XU Tong-cheng，LIU Wei，QIU Bin，LIU Li-na，TAO Hai-teng，ZONG Ai-zhen，LIU Zhen-hua，DU Fang-ling
(Institute of Agro-food Science and Technology，Shandong Academy of Agricultural Science，Jinan 250100，China)

Abstract:Diabetic nephropathy is one of the most popular and serious complication of diabetes mellitus.Low protein diet LPD was verified to retard the progress of renal failure by improving the nephrotic syndrome such as blood creatinine etc.This paper systematically introduced research progress of the nutritional therapy of DN by LPD，and discussed the development trends of low protein staple food.

Keywords:diabetic nephropathy (DN) ; low protein diet (LPD) ; nutritional therapy

通訊作者:杜方嶺(1972—)，男，碩士，碩士生導(dǎo)師，研究員，研究方向:從事特殊醫(yī)用食品。

作者簡(jiǎn)介:徐同成(1980—)，男，博士，副研究員，研究方向:特殊醫(yī)用食品研究與開發(fā)。

基金項(xiàng)目:國(guó)家自然科學(xué)基金“1，3-甘油二酯酶解產(chǎn)物在小腸上皮細(xì)胞再酯化途徑研究”(項(xiàng)目編號(hào): 31201343) ;山東省引進(jìn)海外高層次人才計(jì)劃項(xiàng)目(項(xiàng)目編號(hào): tshw20110532)。