劉　瑜,何偉平

(1廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東　廣州　510006，liuyu@gzucm.edu.cn;2 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻喉科，廣東　廣州　510405)

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耳鼻喉科醫(yī)患沖突的倫理思考

劉瑜1,何偉平2

(1廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東廣州510006，liuyu@gzucm.edu.cn;2 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻喉科，廣東廣州510405)

近年來(lái)發(fā)生多起耳鼻喉科醫(yī)患沖突事件,醫(yī)療界多將此類(lèi)事件歸咎于醫(yī)療體制問(wèn)題與患者素質(zhì)，而民眾則始終認(rèn)為是由醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德不佳導(dǎo)致的。通過(guò)對(duì)數(shù)起耳鼻喉科醫(yī)患沖突事件從倫理及社會(huì)醫(yī)學(xué)角度進(jìn)行分析，探尋其中原因，并從醫(yī)學(xué)教育、醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員角度提出相應(yīng)解決策略。

耳鼻喉科；醫(yī)患沖突;倫理思考；社會(huì)醫(yī)學(xué)

近年來(lái)發(fā)生多起耳鼻喉科醫(yī)患沖突事件，如2011年北京同仁醫(yī)院耳鼻喉科某醫(yī)生被病人刀砍致傷(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“同仁事件”)[1]、2013年浙江溫嶺市人民醫(yī)院耳鼻喉科醫(yī)生被病人襲擊致死案(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“溫嶺事件”)[2]等，引起社會(huì)各界強(qiáng)烈關(guān)注。醫(yī)療界多將此類(lèi)事件歸咎于醫(yī)療體制問(wèn)題與患者素質(zhì)問(wèn)題；而民眾則始終認(rèn)為這是醫(yī)務(wù)人員德行使然。雙方的觀點(diǎn)無(wú)法調(diào)和，相互指責(zé)亦無(wú)助于問(wèn)題解決。除了期待國(guó)家醫(yī)療體制改革，有必要在這些顯現(xiàn)的問(wèn)題之外尋找隱藏其中的社會(huì)心理、倫理問(wèn)題，以減少類(lèi)似悲劇事件的發(fā)生。

1　從倫理及社會(huì)醫(yī)學(xué)角度分析引起耳鼻喉科醫(yī)患沖突的主要原因

1.1民眾對(duì)于耳鼻喉科疾病復(fù)雜性認(rèn)識(shí)不足

耳鼻喉科疾病在民眾眼里，相對(duì)于腫瘤、心血管等疾病，不是大病，對(duì)其治療難度沒(méi)有清晰的認(rèn)識(shí)和足夠的準(zhǔn)備，對(duì)療效有比較高的期望。事實(shí)上，多數(shù)耳鼻喉科疾病仍屬于難治性疾病，包括溫嶺事件中的病人所患的鼻炎性病變等，在當(dāng)前不斷惡化的空氣環(huán)境里，其實(shí)都難以根治。同時(shí)，由于鼻咽等感覺(jué)器官的持續(xù)異常對(duì)病人的生理或心理的影響會(huì)超出病人的預(yù)料，當(dāng)病人在花費(fèi)了高額的費(fèi)用以及投入較長(zhǎng)的時(shí)間，沒(méi)有得到自己預(yù)期的結(jié)果，甚至有的病情更加嚴(yán)重的時(shí)候，往往難以接受而怪罪于醫(yī)務(wù)人員。

1.2醫(yī)務(wù)人員對(duì)于耳鼻喉科疾病對(duì)病人個(gè)體影響的嚴(yán)重程度認(rèn)識(shí)不夠

耳鼻喉專(zhuān)科醫(yī)生通過(guò)專(zhuān)業(yè)教育掌握了相關(guān)疾病癥狀，然而這些癥狀落到具體的個(gè)人身上，有什么樣的感受，對(duì)生活造成什么程度的影響，不一定都能被充分意識(shí)和體會(huì)到。病人感受痛苦的程度遠(yuǎn)超于教科書(shū)上的描述和醫(yī)生的認(rèn)知。例如，《耳鼻咽喉科診斷學(xué)》對(duì)鼻科疾病典型癥狀鼻塞的介紹：“鼻阻塞是鼻部疾病的常見(jiàn)癥狀……。鼻塞不但引起局部癥狀和失嗅……有頭痛和頭悶脹……出現(xiàn)多夢(mèng)、失眠、疲乏、注意力不集中……鼻塞嚴(yán)重，被迫長(zhǎng)時(shí)間張口呼吸，引起口咽發(fā)干，睡時(shí)鼾聲嚴(yán)重[3]。”醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)的都是這些純粹的科學(xué)事實(shí)描述，當(dāng)他們聽(tīng)到病人的主訴，只會(huì)認(rèn)為這些癥狀都是由鼻塞引起的常見(jiàn)現(xiàn)象。但是病人對(duì)此的感受卻是：“難以忍受的疼痛”“生不如死”“痛不欲生” “你想想，呼吸是每時(shí)每刻都要進(jìn)行的，而每一次呼吸都是我的一次痛苦……”[4]

部分醫(yī)生對(duì)此并無(wú)感性認(rèn)識(shí)，無(wú)法產(chǎn)生同理心，甚至認(rèn)為是病人過(guò)度敏感而已。此外，由于長(zhǎng)期大量接觸此類(lèi)病人，也產(chǎn)生一定的麻木倦怠感。結(jié)果導(dǎo)致醫(yī)患雙方情感認(rèn)同出現(xiàn)障礙，病人認(rèn)為醫(yī)生不能理解、不關(guān)心其感受，而對(duì)醫(yī)生產(chǎn)生不信任感。

不同的病人對(duì)治療的期望值不同，醫(yī)務(wù)人員對(duì)此缺乏必要的敏感度。在與病人溝通、開(kāi)展知情同意工作的時(shí)候，按常規(guī)行事，不一定注意到個(gè)體病人的特殊情況。如在“同仁事件”中，病人以教學(xué)為其引以為豪的事業(yè)，高度依賴(lài)于其發(fā)聲功能，因而對(duì)治療的期望值很高[1]，然而在接診人員的眼里，“人人平等”，沒(méi)有區(qū)別或者有針對(duì)性對(duì)待。在治療未能達(dá)到預(yù)期的時(shí)候，病人無(wú)法接受期望與現(xiàn)實(shí)的巨大落差而產(chǎn)生強(qiáng)烈不滿(mǎn)情緒。

1.3部分病程較長(zhǎng)病人伴隨心理疾患，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員缺乏有效應(yīng)對(duì)手段

某些耳鼻喉科疾病病期長(zhǎng)，對(duì)生活質(zhì)量影響嚴(yán)重，部分病人往往伴隨心理問(wèn)題。以慢性鼻竇炎為例，除了局部癥狀外，全身癥狀一般會(huì)有頭昏、易倦、精神抑郁、萎靡不振、納差、失眠、記憶力減退、注意力不集中、工作效率降低等癥狀[5]?？梢?jiàn)，所有癥狀其實(shí)都會(huì)影響病人的情緒和心理，但在治療上，在專(zhuān)業(yè)書(shū)籍里，針對(duì)全身癥狀的治療方法僅僅有：消除病因、增強(qiáng)體質(zhì)和藥物治療[5]。醫(yī)生通過(guò)專(zhuān)業(yè)學(xué)習(xí)，掌握了對(duì)病、對(duì)局部癥狀的生物醫(yī)學(xué)治療方法，會(huì)想當(dāng)然認(rèn)為上述癥狀以及心理問(wèn)題會(huì)隨著病癥的治療自行消失或緩解，因而不會(huì)過(guò)多關(guān)注病人心理問(wèn)題。臨床上時(shí)常會(huì)出現(xiàn)某些慢性病患者，醫(yī)生采用了很多治療手段，然而癥狀改善情況不佳或緩慢，在這種情況下，醫(yī)生不知道還可以做什么，同時(shí)為了免責(zé)，會(huì)以生理病理檢查結(jié)果正常為由，否認(rèn)治療無(wú)效。

根據(jù)尹志華等人的調(diào)查，患耳鼻喉科疾病者(耳鳴、眩暈、咽異感癥、過(guò)敏性鼻炎)相對(duì)于健康體檢人群，均出現(xiàn)焦慮心理；耳鳴和眩暈常造成抑郁情緒, 咽異感癥和過(guò)敏性鼻炎易表現(xiàn)為強(qiáng)迫癥狀, 生活質(zhì)量也有不同程度的下降[6]。此外，某些耳鼻喉科疾病，從臨床指征或?qū)嶒?yàn)室數(shù)據(jù)上看，治療已取得效果，或者說(shuō)按照行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，從方案的選擇、治療的過(guò)程、最終的檢查結(jié)果都不存在問(wèn)題，然而，病人的感受與上述結(jié)果并不一致，例如溫嶺事件中，引起心理問(wèn)題的癥狀沒(méi)有消失，而醫(yī)生的否認(rèn)還進(jìn)一步激發(fā)了病人的不良情緒，沖突由此發(fā)生。

上述問(wèn)題的根本原因在于醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員對(duì)生物心理社會(huì)醫(yī)學(xué)模式認(rèn)識(shí)不夠，從醫(yī)生到醫(yī)療機(jī)構(gòu)都缺乏相關(guān)意識(shí)、知識(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒(méi)有心理輔助治療機(jī)構(gòu)與臨床科室配合的機(jī)制，導(dǎo)致病人的心理問(wèn)題被忽視，不僅影響疾病的治療，并導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系緊張。

1.4醫(yī)療水平不一，有過(guò)度醫(yī)療現(xiàn)象

有的耳鼻喉科疾病非常復(fù)雜，難以治愈，病人強(qiáng)烈的愿望給醫(yī)務(wù)人員帶來(lái)較大壓力。各地各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療水平不一，有的醫(yī)務(wù)人員在壓力之下急于求成，往往過(guò)早放棄保守治療選擇見(jiàn)效快但同時(shí)風(fēng)險(xiǎn)也高的創(chuàng)傷性治療手段。感覺(jué)器官結(jié)構(gòu)復(fù)雜體積小，手術(shù)治療誤傷的風(fēng)險(xiǎn)極高，容易造成不可逆的影響。一方面，病人投入大量金錢(qián)而問(wèn)題沒(méi)有得到解決，另一方面，又被告知病治好了，病人此時(shí)只相信自身的感受，被愚弄的感覺(jué)油然而生，從而產(chǎn)生報(bào)復(fù)心理。

2　對(duì)策

2.1加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員對(duì)耳鼻喉科疾病患者心理問(wèn)題的認(rèn)識(shí)，提高其處理相關(guān)問(wèn)題的能力

2.1.1醫(yī)學(xué)教育與臨床診治中重視病人的心理狀況。

醫(yī)學(xué)院校的專(zhuān)業(yè)教育要按照生物心理社會(huì)醫(yī)學(xué)模式進(jìn)行改革，除了繼續(xù)加強(qiáng)心理學(xué)教學(xué)外，還應(yīng)開(kāi)展醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)課程與心理學(xué)的融合教學(xué)，對(duì)易引起心理問(wèn)題的慢性、難治疾病，除一般的生理、病理、診斷等知識(shí)的學(xué)習(xí)，要學(xué)習(xí)疾病引發(fā)的心理問(wèn)題知識(shí)。

醫(yī)生的臨床診治不能僅僅關(guān)注生理指標(biāo)和實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)，還應(yīng)當(dāng)關(guān)注疾病對(duì)病人生活質(zhì)量的影響，了解病人感受；除了關(guān)注生理功能的恢復(fù)，還要關(guān)注病人的心理狀況和生活質(zhì)量的改善。

根據(jù)張靜[7]對(duì)131例耳鼻喉科手術(shù)病人進(jìn)行術(shù)前心理干預(yù)的研究結(jié)果，病人心理狀況明顯好轉(zhuǎn)，恐懼感、焦躁、擔(dān)心手術(shù)疼痛悲觀情緒的發(fā)生率均明顯下降,提示改善心理狀態(tài)對(duì)耳鼻喉科疾病患者有重要影響。耳鼻喉科醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握一定的心理學(xué)知識(shí)，在常規(guī)診治同時(shí)，留意病人心理狀況，適當(dāng)進(jìn)行心理疏導(dǎo)。

2.1.2增強(qiáng)耳鼻喉科醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)患溝通能力和應(yīng)急處理能力。

醫(yī)務(wù)人員首先要有相關(guān)意識(shí)，即病人在長(zhǎng)期慢性疾病的困擾下，心理可能受到一定影響，與這類(lèi)病人溝通時(shí)要特別注意。首先應(yīng)通過(guò)觀察，對(duì)病人的性格、對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)與治療期望、經(jīng)濟(jì)狀況等方面有所了解；在病人述說(shuō)感受的時(shí)候，應(yīng)耐心傾聽(tīng)，用通俗易懂的話(huà)語(yǔ)進(jìn)行回應(yīng)和解釋?zhuān)黾俞t(yī)患之間的信任。碰到期望值過(guò)高的病人，醫(yī)務(wù)人員在手術(shù)治療前的知情同意中，應(yīng)當(dāng)強(qiáng)調(diào)手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，以適當(dāng)調(diào)低病人的期望值。一旦發(fā)現(xiàn)病人已無(wú)法接受醫(yī)生的解釋?zhuān)灰死^續(xù)強(qiáng)調(diào)醫(yī)生沒(méi)有做錯(cuò)，而是引導(dǎo)病人把注意力從追責(zé)任到解決問(wèn)題上。

其次，應(yīng)具備識(shí)別敏感病人和敏感情境的能力，加強(qiáng)自我保護(hù)。如病人出現(xiàn)反復(fù)向醫(yī)生抱怨，應(yīng)引起醫(yī)務(wù)人員的重視，不能因?yàn)樽约簺](méi)有其他有效手段解除病人的不滿(mǎn)，產(chǎn)生不耐煩情緒進(jìn)一步激化病人的不良情緒，引發(fā)沖突。在察覺(jué)到病人情緒出現(xiàn)激化矛頭時(shí)，及時(shí)引導(dǎo)病人轉(zhuǎn)介到其他機(jī)構(gòu)或場(chǎng)所，由第三方協(xié)助調(diào)解。在與病人進(jìn)行溝通的時(shí)候，選擇合適的場(chǎng)所，并邀請(qǐng)上級(jí)醫(yī)生一同參與。

在溫嶺事件中，患者反復(fù)多次投訴，并到多家醫(yī)院就診[8]，其自我判斷與就診醫(yī)生的判斷存在不可調(diào)和的差異，結(jié)合其訴求和投訴時(shí)的表現(xiàn)，是否可以區(qū)別病人是想尋求經(jīng)濟(jì)賠償還是已經(jīng)出現(xiàn)較嚴(yán)重的心理問(wèn)題，從而采取相應(yīng)防范應(yīng)對(duì)措施，或許可以避免悲劇的發(fā)生。

2.2嘗試開(kāi)展心理醫(yī)生介入臨床工作

英國(guó)的臨床心理醫(yī)生越來(lái)越多地加入到生理疾病的診治中，是基于以下認(rèn)識(shí)：生理疾病往往導(dǎo)致心理壓力或心理困境，特別是慢性病患者；心理因素對(duì)于治療生理疾病有重要作用，對(duì)醫(yī)療結(jié)果有重大影響[9]。

此外，醫(yī)患之間的沖突往往涉及多種心理因素，這些心理因素不僅僅影響病人，同時(shí)也會(huì)影響到醫(yī)務(wù)人員。如患者的依從性、醫(yī)患關(guān)系的滿(mǎn)意度[9]。歐洲的一項(xiàng)有關(guān)神經(jīng)性疼痛的研究發(fā)現(xiàn)，42%的患者存在焦慮，35%的患者存在抑郁；而憤怒(37%的患者)是慢性疼痛患者常有的情緒。醫(yī)務(wù)人員如果簡(jiǎn)單粗暴地對(duì)待病人，雙方都會(huì)感受到壓力與不和諧，極易產(chǎn)生沖突。心理醫(yī)生的介入有助于改善醫(yī)患間的溝通以及化解潛在風(fēng)險(xiǎn)情境。

臨床心理醫(yī)生參與某些特定疾病或特定病人的診治，主要關(guān)注這幾個(gè)方面：確定患者心理問(wèn)題的程度；患者的生存質(zhì)量；影響治療依從性的因素，以及心理治療介入可能有效的因素[9]。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在制度上給予這種模式以支持，建立多學(xué)科醫(yī)療組制度，在特定條件下，專(zhuān)科醫(yī)生與心理醫(yī)生合作診治。對(duì)專(zhuān)科醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，使其具備初步評(píng)估鑒別心理問(wèn)題的能力；其次按照標(biāo)準(zhǔn)方案在滿(mǎn)足條件的情況下，由專(zhuān)科醫(yī)生申請(qǐng)心理醫(yī)生的介入，共同診治病人。

2.3加強(qiáng)耳鼻喉科疾病科普工作，增進(jìn)民眾對(duì)相關(guān)疾病的認(rèn)識(shí)

許多導(dǎo)致沖突的誤解源于患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)不足，對(duì)民眾進(jìn)行醫(yī)學(xué)科學(xué)知識(shí)普及是每個(gè)醫(yī)務(wù)人員責(zé)無(wú)旁貸的義務(wù)。

醫(yī)務(wù)人員大多抱怨因就診時(shí)間限制無(wú)法與病人充分溝通，這的確是存在于國(guó)內(nèi)各大醫(yī)療機(jī)構(gòu)的普遍問(wèn)題。盡管要解決這個(gè)問(wèn)題涉及醫(yī)院的管理體制等，但除此之外醫(yī)務(wù)人員仍然有很多方法可以嘗試。一是主動(dòng)利用各種媒介發(fā)布相關(guān)知識(shí)。傳統(tǒng)媒介方面，例如在廣州，各大醫(yī)療機(jī)構(gòu)與當(dāng)?shù)刂髁髅襟w《廣州日?qǐng)?bào)》深度合作，開(kāi)設(shè)了“名醫(yī)大講堂”，醫(yī)療專(zhuān)家在報(bào)紙及線(xiàn)上發(fā)表各類(lèi)疾病知識(shí)介紹的文章，線(xiàn)下組織到各醫(yī)院開(kāi)設(shè)疾病診治講座，受到民眾歡迎，既為醫(yī)院做了宣傳，又使民眾獲得相關(guān)知識(shí)。新媒介方面，不少醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員已經(jīng)開(kāi)始充分利用微博、微信等推介疾病防治知識(shí)、對(duì)受關(guān)注醫(yī)療事件做評(píng)論，如“急癥女超人于鶯”“燒傷超人阿寶”等醫(yī)生，促進(jìn)了醫(yī)學(xué)知識(shí)的傳播并增進(jìn)了醫(yī)患之間的了解。

二是在醫(yī)院內(nèi)開(kāi)展科普。院內(nèi)科普有多種方式，常見(jiàn)的有診室內(nèi)外張貼各種相關(guān)資料、門(mén)診時(shí)發(fā)放疾病知識(shí)小冊(cè)子等。在病人被首次診斷為某種疾病后，即提供相關(guān)疾病的小冊(cè)子，內(nèi)容包括疾病的原因、癥狀、診斷、治療方案選擇、疾病的進(jìn)展及預(yù)后等等，幫助病人全面了解疾病相關(guān)知識(shí)。同時(shí)，許多醫(yī)院利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)進(jìn)行宣傳和醫(yī)療知識(shí)的傳播，包括網(wǎng)站、微博、微信公眾號(hào)、移動(dòng)終端應(yīng)用。

三是醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者的不同情況給予具體指導(dǎo)。對(duì)于文化水平較高的病人，可以向他們推薦專(zhuān)業(yè)書(shū)籍和網(wǎng)站；而文化水平不高的病人，需要醫(yī)生使用通俗易懂的語(yǔ)言，耐心解釋。

[1]劉珍妮，展明輝，陳博.刀砍同仁醫(yī)生背后：訴訟三年無(wú)果[N].新京報(bào),2011-09-22(A14).

[2]王蕊.溫嶺市第一人民醫(yī)院一男子行兇，三醫(yī)生一死兩傷[EB/OL].(2013-10-26)[2016-02-26].http://zjnews.zjol.com.cn/system/2013/10/26/019668758.shtml.

[3]鄭中立.耳鼻咽喉科診斷學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：209.

[4]劉彥偉.空鼻癥殺醫(yī)血案的“幕后真兇”？[EB/OL].(2013-11-02)[2016-02-26].http://view.news.qq.com/original/intouchtoday/n2599.html.

[5]黃選兆，汪吉寶.實(shí)用耳鼻咽喉科學(xué)[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：216.

[6]尹志華，劉宏建.四種耳鼻喉科身心疾病人者心理狀況及生活質(zhì)量調(diào)查分析[J].醫(yī)學(xué)論壇雜志，2009(2)：45-47.

[7]張靜.耳鼻喉科病人手術(shù)前的心理護(hù)理分析[J].中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)，2013(1)：147-148.

[8]中國(guó)新聞網(wǎng). 最高法發(fā)布“溫嶺殺醫(yī)案”等4起涉醫(yī)犯罪典型案例[EB/OL].(2015-05-26)[2016-02-26].http://www.chinanews.com/sh/2015/05-26/7301751.shtml.

[9]Helen Oxley MSc. A K Webb FRCP. How a clinical psychologist manages the problems of adults with cystic fibrosis[J]. J R Soc Med,2005,98(45):37-46.

〔修回日期2016-08-27〕

〔編輯李丹霞〕

Ethical Reflections on Medical Dispute in the Department of Otorhinolaryngology

LIUYu1,HEWeiping2

(1GuangzhouUniversityofChineseMedicine,Guangzhou510006,China,E-mail:liuyu@gzucm.edu.cn;2DepartmentofOtorhinolaryngology,theFirstHospitalAffiliatedtoGuangzhouUniversityofChineseMedicine,Guangzhou501405,China)

In recent years, there were several extreme conflicts between doctors and patients in Otorhinolaryngology department. Medical field always contributes the disputes to medical system and patients′ quality, however, the public blames the doctors′ morality. This article analyzes these incidents in the perspective of ethics and social medicine, trying to find the causes. And it puts forward the countermeasures in terms of medical education, hospital, and the medical personnel.

Otorhinolaryngology; Medical Dispute; Ethical Reflection; Social Medicine

10.12026/j.issn.1001-8565.2016.05.12

R-052

A

1001-8565(2016)05-0777-03

2016-08-06〕