汪　濤，徐慧敏，王　佳，陶錫鵬，王毅超，胡　華

(1 第三軍醫(yī)大學(xué)心理學(xué)院，重慶　400038,twnwt@tmmu.edu.cn;2 第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院婦產(chǎn)科，重慶　400037)

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芻議MUPS現(xiàn)象及對(duì)我國醫(yī)學(xué)教育的啟示*

汪濤1，徐慧敏1，王佳1，陶錫鵬1，王毅超1**，胡華2

(1 第三軍醫(yī)大學(xué)心理學(xué)院，重慶400038,twnwt@tmmu.edu.cn;2 第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院婦產(chǎn)科，重慶400037)

對(duì)用當(dāng)前醫(yī)學(xué)知識(shí)無法解釋，患者常常自我感覺各種不確定身體不適感的癥狀統(tǒng)稱MUPS，目前常常將其視為心理、精神疾病對(duì)待。從MUPS的概念和對(duì)臨床診療的影響入手，在病因?qū)W分析及系統(tǒng)評(píng)估基礎(chǔ)上，從應(yīng)對(duì)措施、患者管理、醫(yī)療實(shí)踐及醫(yī)學(xué)教育等方面進(jìn)行了初步探討。

MUPS；醫(yī)學(xué)教育；醫(yī)患關(guān)系

2013年10月25日在浙江溫嶺發(fā)生的一起轟動(dòng)全國的襲醫(yī)事件，引起了醫(yī)學(xué)界對(duì)MUPS現(xiàn)象的關(guān)注，該現(xiàn)象即患者自覺軀體有一定不適感，但當(dāng)前醫(yī)學(xué)知識(shí)又無法解釋，這種現(xiàn)象以“醫(yī)學(xué)無法解釋的軀體綜合征”(Medically Unexplained Physical Symptoms，MUPS)來命名，國外學(xué)者在30年前就已經(jīng)開始關(guān)注此現(xiàn)象但相關(guān)報(bào)道并不多。本文從當(dāng)前對(duì)MUPS的認(rèn)識(shí)、病因?qū)W分析、評(píng)估與診斷、應(yīng)對(duì)措施以及對(duì)我國醫(yī)療實(shí)踐和醫(yī)學(xué)教育的啟示進(jìn)行了初步探討。

1　MUPS的概念

MUPS指患者表現(xiàn)出某些自我感覺軀體不適但又不能診斷為任何已知的臨床疾病的癥狀[1]。從目前統(tǒng)計(jì)結(jié)果看，全科醫(yī)生診所MUPS癥狀占到約30%～50% ，醫(yī)院占到40%～60%[2]。尤其在婦科、神經(jīng)科、風(fēng)濕科門診，MUPS癥狀更高達(dá)70%。

研究發(fā)現(xiàn)[3]這些MUPS癥狀大多能在數(shù)月內(nèi)自行消失，但仍有20%～30%患者癥狀持續(xù)1年或更長時(shí)間。持久的MUPS癥狀多見于女性、老年人、低教育水平者、殘疾人及失業(yè)者。主要表現(xiàn)為主觀健康狀況下降，日?；顒?dòng)水平、工作能力降低，社會(huì)角色功能受損，伴有心理以及社會(huì)功能方面不同程度的障礙，但沒有明確生理病理改變。患者的自覺癥狀驅(qū)使其不斷求醫(yī)，輾轉(zhuǎn)尋求“真實(shí)”的醫(yī)學(xué)診斷，希望得到“正確”的醫(yī)學(xué)處理[4]，從而進(jìn)行一些無效的治療，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降，使自身及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)擔(dān)增加[3]。

2　MUPS對(duì)臨床診療及醫(yī)患關(guān)系的影響

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)基于典型或核心癥狀作出疾病診斷并開展針對(duì)性治療。對(duì)于MUPS癥狀患者，臨床醫(yī)生往往采用功能性疾病、軀體化、軀體形式障礙等術(shù)語進(jìn)行診療。近年來大多全科醫(yī)生更偏好以MUPS來描述該現(xiàn)象，其優(yōu)點(diǎn)在于客觀中立，把問題限定在醫(yī)學(xué)解釋本身方面存在的困難[3]。但是針對(duì)MUPS可治療的醫(yī)學(xué)情況進(jìn)行處理，效果并不好。因此醫(yī)生認(rèn)為該類患者缺乏臨床治療指征，繼而限制患者頻繁的求醫(yī)行為[4]，從而患者與醫(yī)生對(duì)MUPS 現(xiàn)象各執(zhí)一詞:一方面病人多方尋求對(duì)疾病癥狀的合理化解釋，希望得到醫(yī)生對(duì)癥狀的認(rèn)可并獲得治療，但是經(jīng)過長期求醫(yī)，癥狀并不能得到有效緩解；另一方面醫(yī)生認(rèn)為患者缺乏可治療的醫(yī)學(xué)依據(jù)，認(rèn)為是一種軀體的正常反應(yīng)，給患者簡單的安慰了事。有的將其歸結(jié)于心理問題，認(rèn)為病人把尋求對(duì)軀體癥狀的治療作為回避心理問題的一種手段。這就極容易造成患者和醫(yī)生的直接矛盾和沖突。

有學(xué)者分析[5]，這種來自醫(yī)患雙方認(rèn)識(shí)上的差異并不利于臨床診療工作的順利進(jìn)行，原因其一是爭論后的結(jié)果往往不是由臨床實(shí)際需要來決定，而最終由哪方處于此次爭論的優(yōu)勢地位而定，而這種根據(jù)爭論地位來決定治療手段的方法是不可取的。其二在于部分醫(yī)生忽視心理社會(huì)因素，或者認(rèn)為正常化的觀念，可激起患者進(jìn)一步強(qiáng)化他們的軀體癥狀，繼而尋求一些不必要的軀體化治療，形成惡性循環(huán)。其三是由于自身持續(xù)的癥狀得不到醫(yī)生認(rèn)同，以及無法獲得與自身對(duì)癥狀感知相一致的醫(yī)學(xué)解釋，患者會(huì)認(rèn)為沒有得到認(rèn)真負(fù)責(zé)的醫(yī)療處置，由此產(chǎn)生對(duì)醫(yī)生的不信任，導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系緊張，引發(fā)醫(yī)患沖突。

3　對(duì)MUPS癥狀的醫(yī)學(xué)對(duì)策

3.1MUPS的病因?qū)W分析

MUPS癥狀的形成主要來自以下三個(gè)方面的原因[6]。第一是患者自身易感素質(zhì)。個(gè)人家族史、幼年時(shí)期生活窘迫、慢性軀體或心理疾病、經(jīng)受過不同程度的生理或心理傷害、長期思想壓力過大等，這些都會(huì)使患者產(chǎn)生易感素質(zhì)。易感素質(zhì)是MUPS癥狀形成的主觀因素，就像一粒埋藏在土壤里的種子一樣，一旦時(shí)機(jī)和條件成熟就會(huì)成長起來。第二是誘發(fā)因素。也就是上面所提到的種子生長的時(shí)機(jī)和條件，只要發(fā)生災(zāi)難、軀體疾病、心理應(yīng)激、重大事件、不能解決的困惑等一系列因素存在，就會(huì)誘發(fā)易感個(gè)體產(chǎn)生MUPS，使其產(chǎn)生各種各樣的幻、錯(cuò)覺，事實(shí)上這種情況是不存在的。第三是癥狀維持因素。MUPS癥狀不是一過性的，其本身癥狀的產(chǎn)生有潛在的固有條件，癥狀得以維持也需要一定的外部因素長期維系，這些因素主要包括：①健康行為異常，包括過度休息導(dǎo)致的軀體功能失調(diào)，以及對(duì)健康狀況的過度關(guān)注；②功能性失調(diào)疾病觀念，包括對(duì)一些疾病錯(cuò)誤的認(rèn)識(shí)，對(duì)自身健康的高度懷疑；③來自醫(yī)生的標(biāo)簽作用，醫(yī)生或醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)提供的無用信息；④混亂的衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)管理，如多次轉(zhuǎn)診，過度檢查給患者造成一些心理上的壓力，可能使其懷疑癥狀進(jìn)一步加重；⑤薪酬/福利因素。其中癥狀維持因素尤為重要，醫(yī)生及相關(guān)工作人員的言行舉止，醫(yī)療系統(tǒng)的組織形式等在MUPS癥狀的病因?qū)W上有著至關(guān)重要的作用，同時(shí)也是最有可能改進(jìn)的重要環(huán)節(jié)。

3.2MUPS患者的評(píng)估與診斷

要想對(duì)MUPS癥狀進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估，就需從以下幾個(gè)環(huán)節(jié)入手。

3.2.1生理疾病診斷。

雖然MUPS癥狀是一種心理癥狀，但是單憑就醫(yī)時(shí)的主述是很難區(qū)分的，有些時(shí)候也很有可能是因?yàn)樽陨砩眢w一種輕微的不適而加劇了MUPS癥狀的產(chǎn)生，這就需要排除引起軀體癥狀的生理性疾病，也就是從根本上排除軀體疾病的可能性。需要注意的是，病史采集、各種檢查有可能強(qiáng)化病人的自身不適感覺，加重癥狀，因此進(jìn)行醫(yī)學(xué)檢查時(shí)要適當(dāng)?shù)厝趸?，?duì)病人所描述的癥狀不能給予太多的關(guān)注，以免加大病人的心理負(fù)擔(dān)，從而加劇MUPS癥狀的產(chǎn)生和維持。

3.2.2心理疾病診斷。

檢查心理健康狀況是否合并焦慮或抑郁障礙。焦慮或抑郁障礙可能與MUPS同時(shí)出現(xiàn)，也可能在之前或疾病發(fā)作后產(chǎn)生[7]。對(duì)此需謹(jǐn)慎，因?yàn)榛颊邚?qiáng)調(diào)的是軀體癥狀引發(fā)的不適與痛苦，如果醫(yī)生從心理學(xué)角度解釋疾病可能會(huì)引起病人的反感。這就需要積極與患者近親屬或朋友溝通，了解并證實(shí)患者的疾病行為。對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)焦慮或抑郁的患者，更需要從心理上給予關(guān)注，因?yàn)榇藭r(shí)患者更容易出現(xiàn)一些過激行為，在有必要的時(shí)候可以給予一定的藥物治療，以及時(shí)、有效控制癥狀。

3.3MUPS的治療

對(duì)于MUPS癥狀因?yàn)槠渑R床癥狀，很容易使其與抑郁、焦慮等精神疾病聯(lián)系在一起，在對(duì)MUPS的治療早期或癥狀比較輕的情況下不建議使用藥物，從心理學(xué)角度用去除某些易感因素、改善居住生活環(huán)境、轉(zhuǎn)移注意力等方法都會(huì)有比較好的效果；這只是早起或癥狀比較輕的病人，但是對(duì)于一些頑固性的病例，或者發(fā)展到比較嚴(yán)重的情況下，建議使用精神性藥物，目前應(yīng)用SSRIS、TCAS類一線抗抑郁藥能夠很好地改善MUPS患者的某些心理與行為反應(yīng)，具有調(diào)節(jié)精神心理活動(dòng)的功效。臨床醫(yī)生要慎用該類藥物，以免患者產(chǎn)生“被診斷為抑郁癥”的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)，并且提前告知患者藥物起效前可能產(chǎn)生的一些副作用。

除了采用藥物治療，還需結(jié)合癥狀起因進(jìn)行歸因訓(xùn)練、認(rèn)知行為治療、精神動(dòng)力治療等[4]。具體方法的選擇要根據(jù)患者病情性質(zhì)與病史來選擇。針對(duì)那些有錯(cuò)誤疾病觀念及不良應(yīng)對(duì)方式(如回避、反復(fù)就診、不斷尋求保證等)的MUPS癥狀患者，可采用認(rèn)知行為療法，通過識(shí)別并挑戰(zhàn)MUPS癥狀患者負(fù)性自動(dòng)思維、無益疾病觀念，替代正?；瘹w因；分散患者對(duì)癥狀的注意力，指導(dǎo)其對(duì)癥狀的忽視，減少患者自身提醒導(dǎo)致的反復(fù)就診等行為。要引導(dǎo)患者意識(shí)到當(dāng)前的這些癥狀可能并不是來自于軀體疾病，而是某些心理社會(huì)因素導(dǎo)致的，使其從主觀方面去加以克服。

3.4促進(jìn)對(duì)MUPS癥狀患者的積極管理

對(duì)MUPS患者而言，醫(yī)生如何認(rèn)識(shí)與解釋其所認(rèn)為的“疾病”將會(huì)對(duì)后期治療產(chǎn)生直接影響，錯(cuò)誤的診斷及錯(cuò)誤的治療都會(huì)導(dǎo)致病情的進(jìn)一步惡化。一種就是強(qiáng)化自身的錯(cuò)誤意識(shí)，認(rèn)為自身所描述的癥狀是客觀存在的，而且會(huì)導(dǎo)致一些不可預(yù)知的嚴(yán)重后果，進(jìn)而尋求更多不必要的治療；另外一種后果可能是由于處理不當(dāng)使得病人對(duì)醫(yī)生產(chǎn)生不信任感，懷疑醫(yī)生的醫(yī)療水平和服務(wù)態(tài)度，進(jìn)一步加劇與醫(yī)生的矛盾，導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系緊張。目前，由于專業(yè)限制，大多數(shù)臨床醫(yī)生對(duì)MUPS癥狀認(rèn)識(shí)不夠，當(dāng)無法用生物醫(yī)學(xué)模式來解釋疾病時(shí)，醫(yī)生們往往感到束手無策，甚至覺得病人“胡攪蠻纏”[8]，這可能會(huì)更加劇患者心理疾病的程度。事實(shí)上，醫(yī)患雙方對(duì)MUPS癥狀要形成一個(gè)治療同盟，與患者進(jìn)行開放式溝通，在其可以接受的前提下進(jìn)行科學(xué)引導(dǎo)，尤其是要借助心理科或者精神科的力量形成系統(tǒng)科學(xué)的治療方案。

4　對(duì)我國醫(yī)療實(shí)踐及醫(yī)學(xué)教育的啟示

目前，臨床上那些醫(yī)學(xué)上無法解釋的一些疾病現(xiàn)象依然深深地困擾著醫(yī)患雙方。通過對(duì)MUPS的述評(píng)，剖析事件背后隱藏的醫(yī)療難題與困境，增進(jìn)醫(yī)患雙方對(duì)未知疾患的認(rèn)識(shí)，正確認(rèn)識(shí)并合理解釋MUPS現(xiàn)象，倡導(dǎo)學(xué)科協(xié)作、醫(yī)患雙方協(xié)同治療的模式。對(duì)醫(yī)學(xué)上的未知現(xiàn)象，醫(yī)生要持有開放的態(tài)度、探索的精神，積極耐心聽取患者陳述；針對(duì)患者的病情，相關(guān)協(xié)同科室要有清晰的角色定位與治療目標(biāo)，有效溝通并協(xié)商解決患者問題。其次，強(qiáng)化身心兼治的診療意識(shí)[9]。更多關(guān)注患者的心理狀態(tài)、社會(huì)文化背景，給予他們情感支持和實(shí)用的醫(yī)療指導(dǎo)，讓患者真切感受到自己的疾病能被醫(yī)生所理解與支持，增強(qiáng)對(duì)軀體癥狀的認(rèn)識(shí)。第三，醫(yī)學(xué)教育方面要加強(qiáng)醫(yī)學(xué)解釋與溝通能力的培養(yǎng)。荷蘭、英國、美國等就在全科醫(yī)生培訓(xùn)中專門針對(duì)MUPS開展溝通技巧培訓(xùn)，對(duì)?？漆t(yī)生開設(shè)了畢業(yè)后教育計(jì)劃，這對(duì)提升醫(yī)生與MUPS患者有效溝通的能力起到非常積極的作用[5]。第四，加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生課程改革。針對(duì)MUPS現(xiàn)象，有針對(duì)性地改進(jìn)在校醫(yī)學(xué)生的課程，增加有關(guān)心理學(xué)和精神衛(wèi)生學(xué)等方面的授課內(nèi)容，使醫(yī)學(xué)生知識(shí)結(jié)構(gòu)更趨于完善，最大限度地減少醫(yī)源性傷害等不確定性風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)生。

MUPS現(xiàn)象是目前醫(yī)學(xué)界認(rèn)為比較棘手的問題，并且隨著社會(huì)壓力增大和人類對(duì)自身健康關(guān)注度的提高，這種現(xiàn)象可能會(huì)更加頻繁，處理不當(dāng)有可能會(huì)造成各種醫(yī)患乃至社會(huì)矛盾。為此，加大對(duì)MUPS的認(rèn)識(shí)，采用心理學(xué)手段對(duì)其進(jìn)行有效干預(yù)是目前切實(shí)可行的辦法。

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〔修回日期2016-09-03〕

〔編輯商丹〕

Discussion on the Phenomenon of MUPS and the Revelation to Medical Education in China

WANGTao1,XUHuimin1,WANGJia1,TAOXipeng1,WANGYichao1，HUHua2

(1SchoolofMedicalPsychology,theThirdMilitaryMedicalUniversity,Chongqing400038,China,E-mail:twnwt@tmmu.edu.cn;2DepartmentofObstetricsandGynecology,XinqiaoHospital,ThirdMilitaryMedicalUniversity,Chongqing40037,China)

Medically unexplained physical symptoms in patients are abbreviated to MUPS. At present, they are treated as psychological disorders. Beginning with the definition of MUPS and the influence to medical diagnosis and treatment, this article discusses on the countermeasure, patient management, medical practice and medical education on the basis of etiology analysis and systematic assessment.

MUPS; Medical Education; Doctor-patient Relationship

10.12026/j.issn.1001-8565.2016.05.13

國家醫(yī)學(xué)考試中心科研項(xiàng)目分題“醫(yī)學(xué)心理測評(píng)方法在國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)考核評(píng)價(jià)中的應(yīng)用研究”(指令性課題)；第三軍醫(yī)大學(xué)教育改革研究課題面上項(xiàng)目(項(xiàng)目編號(hào)：20130B10)；中華醫(yī)學(xué)會(huì)立項(xiàng)資助課題(課題編號(hào)：2016B-LW053)

R197.32

A

1001-8565(2016)05-0780-03

2016-07-27〕

**通信作者，E-mail：wycqhh@126.com