汪　誠(chéng)，朱小平

(1 武漢大學(xué)第二臨床學(xué)院，湖北　武漢　430000，946285106@qq.com；2 武漢大學(xué)中南醫(yī)院，湖北　武漢　430000)

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身體約束中人性化護(hù)理的應(yīng)用*

汪誠(chéng)1，朱小平2**

(1 武漢大學(xué)第二臨床學(xué)院，湖北武漢430000，946285106@qq.com；2 武漢大學(xué)中南醫(yī)院，湖北武漢430000)

身體約束是臨床上常用的一種保護(hù)性醫(yī)療措施，如果在使用過(guò)程中缺乏人性化護(hù)理，那么就會(huì)給患者帶來(lái)生理、心理及倫理問(wèn)題?？偨Y(jié)了人性化護(hù)理和身體約束的研究現(xiàn)狀，從約束前準(zhǔn)備、約束中護(hù)理、約束后護(hù)理三個(gè)階段歸納出實(shí)施身體約束中的人性化護(hù)理措施，以此為人性化護(hù)理的進(jìn)一步實(shí)施提供參考。

人性化護(hù)理；身體約束；護(hù)理倫理

人性化護(hù)理(Humanized Nursing )是根據(jù)華生提出的“人性化照護(hù)”模式進(jìn)一步發(fā)展而來(lái)的，需要護(hù)士在科學(xué)認(rèn)知的基礎(chǔ)上，給予患者以人性化照護(hù)。人性化護(hù)理作為一種富有人文關(guān)懷，整體性和個(gè)性化的護(hù)理模式，以患者身體和精神都處于舒適狀態(tài)，降低患者的不適為目的[1]。這個(gè)理念已經(jīng)開(kāi)始融入身體約束護(hù)理的過(guò)程中，減少約束帶來(lái)的負(fù)面影響，提高患者和家屬的滿意度，使患者盡早康復(fù)。

身體約束(Physical Restraint)是指使用任何設(shè)備工具，附加或靠近患者身體，同時(shí)患者不能自主控制或輕易移除，限制患者自由活動(dòng)，使其不能正常接近自己的身體[2]。身體約束能保護(hù)患者安全，防止破壞性行為，方便治療，使患者得到更好的康復(fù)，但是身體約束會(huì)給患者及其家屬帶來(lái)一些負(fù)面影響[3]。那么，如何正確合理的使用身體約束，將人性化護(hù)理合理應(yīng)用到身體約束的護(hù)理過(guò)程中，將患者的傷害減少到最低，是醫(yī)務(wù)工作者共同面臨的問(wèn)題。

1　人性化護(hù)理現(xiàn)狀

近年來(lái)，人性化護(hù)理理念已開(kāi)始應(yīng)用于臨床，且取得了較好的效果。國(guó)際上人性化護(hù)理的研究主要在姑息治療和臨終關(guān)懷方面，認(rèn)為人性化護(hù)理能提供統(tǒng)一的護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)，從而指導(dǎo)護(hù)理工作[4]。根據(jù)美國(guó)學(xué)者Fontaine等[5]的報(bào)道，重癥監(jiān)護(hù)室的人性化設(shè)計(jì)能幫助患者減輕壓力，保護(hù)患者免疫功能，促進(jìn)恢復(fù)，滿足患者和家屬的需求。Moylan和 Lois Biggin研究[6]表明在身體約束中應(yīng)用人性化的方法，尊重患者的尊嚴(yán)、自主權(quán)，可以保護(hù)患者和其他人的安全，達(dá)到很好的治療效果。

我國(guó)的人性化護(hù)理現(xiàn)狀與國(guó)外相比，存在就醫(yī)環(huán)境缺乏人性化、醫(yī)護(hù)人員人性化服務(wù)不到位、醫(yī)護(hù)人力資源不足、不夠重視護(hù)士的人性化護(hù)理培訓(xùn)以及保護(hù)患者的隱私等不足。在國(guó)內(nèi)，關(guān)于人性化護(hù)理在身體約束中應(yīng)用的大規(guī)模調(diào)查較少，李君等[7]報(bào)道神經(jīng)內(nèi)科病房“5S”人性化護(hù)理服務(wù)，護(hù)士整體素質(zhì)及護(hù)理質(zhì)量、病人滿意度顯著提高，達(dá)到良好的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)效果。

2　身體約束現(xiàn)狀

2.1身體約束的使用情況

不同國(guó)家和地區(qū)在不同文化背景下身體約束使用率也存在顯著不同。1948年，身體約束在美國(guó)得到廣泛的認(rèn)可，1980年對(duì)4所急診病房的研究顯示，約束的使用率為2.9%～7.4%；1990年的英國(guó)，調(diào)查表明在急診、外科和老年病房身體約束的使用率為8.4%；澳大利亞對(duì)4所教學(xué)醫(yī)院進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)身體約束的使用率在8.5%～18.5%。隨后美國(guó)在20世紀(jì)90年代的調(diào)查顯示，在ICU身體約束的使用率為24.3%[8]；在韓國(guó)，據(jù)文獻(xiàn)指出，其ICU患者身體約束使用率為24%～40%，高于一般病房[9]。

目前在我國(guó)ICU重癥患者身體約束的使用情況亦很普遍，徐麗芳[10]等對(duì)ICU病房的患者進(jìn)行身體約束使用特征調(diào)查研究，發(fā)現(xiàn)ICU患者身體約束使用率為35.1%；朱勝春[11]等對(duì)2008年某院ICU身體約束率的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，1次及以上使用身體約束的發(fā)生率為39．04%。

2.2患者使用身體約束的影響因素

影響因素主要包括患者、護(hù)士及醫(yī)療機(jī)構(gòu)三個(gè)方面。患者因素：出于對(duì)患者安全的考慮，尤其是當(dāng)患者躁動(dòng)不安、意識(shí)模糊，有拔管風(fēng)險(xiǎn)而不利于治療的持續(xù)時(shí)，護(hù)士為確?；颊甙踩s束患者；另一方面，由于在措施實(shí)施身體約束過(guò)程中所涉及到的倫理問(wèn)題，此護(hù)理措施備受爭(zhēng)議[12]；護(hù)士因素：護(hù)士的工作年限、年齡也與身體約束的使用有關(guān)，隨著工作經(jīng)驗(yàn)的積累，不合理和過(guò)度約束的情況較少，學(xué)歷和職稱越高的護(hù)士，越不支持對(duì)患者實(shí)施身體約束[13]；醫(yī)療機(jī)構(gòu)因素：護(hù)士人力資源的短缺是實(shí)施身體約束中的普遍問(wèn)題，護(hù)患比例失調(diào)較為突出，護(hù)士由于工作任務(wù)繁重，對(duì)患者實(shí)施身體約束不僅保護(hù)了患者的安全而且可以減少照護(hù)的負(fù)擔(dān)[12]。

2.3使用身體約束給患者帶來(lái)的影響

身體約束可能帶來(lái)的生理影響包括身體功能減退、神經(jīng)損傷、肌肉耗損、壓瘡、便秘、靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生，甚至?xí)鹬舷⒑退劳觯赡茉斐傻男睦碛绊懓謶?、躁?dòng)不安、焦慮、抑郁狀態(tài)、嗜睡等[3]。

身體約束是ICU預(yù)防患者非計(jì)劃拔管(主要是患者自主的非計(jì)劃性拔管)的主要措施之一。但是，研究調(diào)查得出被約束患者非計(jì)劃性拔管率并沒(méi)有下降。Happ的文獻(xiàn)回顧顯示，發(fā)生非計(jì)劃拔管的患者被約束率為41%～91%;Birkett 等在澳大利亞進(jìn)行的研究顯示，發(fā)生非計(jì)劃拔管時(shí)，患者被約束率為47%～67%[14];Nicholas等研究結(jié)果顯示：除抑郁外，身體約束對(duì)老人的認(rèn)知功能、獨(dú)立行走能力、跌倒的風(fēng)險(xiǎn)、日常生活能力、壓瘡和肌肉攣縮的發(fā)生等均有影響[15]。

2.4身體約束的使用規(guī)范

為保證身體約束的安全使用，減少身體約束帶來(lái)的潛在危害，各國(guó)積極制定相關(guān)指南和使用規(guī)范。2002年，美國(guó)重癥醫(yī)學(xué)會(huì)提出了重癥監(jiān)護(hù)病房安全實(shí)施身體約束的九條實(shí)用指南；2004年，英國(guó)重癥監(jiān)護(hù)護(hù)士協(xié)會(huì)發(fā)表七條關(guān)于身體約束的聲明[14]；2006 年加拿大學(xué)者根據(jù)ICU 危重患者臨床特征,研制出“ICU 身體約束決策論”,分別從患者的“意識(shí)水平”“治療水平”“自理水平”三個(gè)維度來(lái)評(píng)估患者所需要的“約束水平”，最后得出“使用身體約束”“選擇替代措施”和“不約束”三種決策結(jié)果[16]。

在我國(guó)，2002年上海正式出臺(tái)《上海市精神衛(wèi)生條例》，對(duì)保護(hù)性約束作了明確規(guī)定；浙江省《護(hù)理管理與臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范》中對(duì)精神科病房使用保護(hù)性約束提出相應(yīng)意見(jiàn)，均較為籠統(tǒng)；2006年《北京市三級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》中明確規(guī)定，身體約束要通過(guò)醫(yī)生進(jìn)行評(píng)估診斷，根據(jù)醫(yī)囑實(shí)施[15]。我國(guó)部分醫(yī)院已積極制定出約束告知書(shū)來(lái)征得患者和家屬的同意，但在衛(wèi)生管理?xiàng)l例中尚沒(méi)有統(tǒng)一的身體約束使用規(guī)范或相應(yīng)的使用指南，來(lái)規(guī)范身體約束的合理使用[17]。

2.5身體約束存在的問(wèn)題

ICU護(hù)理人員人文關(guān)懷能力整體偏低。在使用身體約束的過(guò)程中，護(hù)士對(duì)患者和家屬的人文關(guān)懷缺乏，易對(duì)患者的身心產(chǎn)生不良影響，護(hù)士沒(méi)有及時(shí)與患者家屬做好解釋溝通，家屬對(duì)身體約束的不理解，為護(hù)患矛盾，甚至糾紛埋下隱患[18]。國(guó)內(nèi)缺乏身體約束的使用規(guī)范，護(hù)士在使用身體約束時(shí)會(huì)憑自己的經(jīng)驗(yàn)去判斷，不能很好地體現(xiàn)人性化護(hù)理。因此需要相關(guān)部門(mén)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定相關(guān)的規(guī)章制度，規(guī)范身體約束的操作。

3　身體約束中人性化護(hù)理措施

3.1約束前準(zhǔn)備

保持病房恒定的溫濕度，光線適宜，盡量將各儀器的報(bào)警聲音調(diào)到最低，避免各種噪聲刺激。對(duì)于清醒的患者可以在合適的時(shí)間播放舒緩的音樂(lè)，緩解患者的緊張、焦慮情緒。在進(jìn)行身體約束前，及時(shí)向患者和家屬解釋說(shuō)明，包括患者病情以及身體約束的方法、目的和必要性，以取得他們的理解和配合，約束前應(yīng)簽署知情同意書(shū)并制定恰當(dāng)?shù)募s束方案。

3.2約束中護(hù)理

3.2.1遵守操作流程。

嚴(yán)格遵循約束的適應(yīng)證,對(duì)患者的年齡、病情、意識(shí)狀態(tài)、配合程度、肢體活動(dòng)狀態(tài)以及肢端循環(huán)進(jìn)行評(píng)估,以能容納一個(gè)手指為宜,并預(yù)留適當(dāng)活動(dòng)范圍[19]。對(duì)不同部位的約束方法應(yīng)進(jìn)行統(tǒng)一，包括：約束帶具體的固定方法、約束帶固定的位置、松緊度和肢體活動(dòng)范圍。

3.2.2及時(shí)觀察與評(píng)估。

對(duì)患者進(jìn)行身體約束后，護(hù)理人員應(yīng)做到定時(shí)觀察，定時(shí)更換體位，定時(shí)進(jìn)行局部按摩。及時(shí)滿足患者的合理需求，對(duì)患者的風(fēng)險(xiǎn)行為進(jìn)行及時(shí)有效的評(píng)估，及時(shí)解除約束，避免濫用約束。在約束過(guò)程中應(yīng)對(duì)患者的約束部位進(jìn)行密切觀察,如局部出現(xiàn)壓紅、瘀紫、水腫等情況，立即給予相應(yīng)地處理。同時(shí)也要注意觀察患者的情緒，如出現(xiàn)焦慮、煩躁等反應(yīng)，也要做出相應(yīng)處理。認(rèn)真做好身體約束的護(hù)理記錄，及時(shí)進(jìn)行皮膚護(hù)理和排泄護(hù)理，以免壓瘡發(fā)生。

3.2.3心理護(hù)理。

在使用身體約束過(guò)程中要多與患者進(jìn)行溝通，注意用詞和語(yǔ)氣，安慰患者，消除患者的不良情緒。同時(shí)，對(duì)患者進(jìn)行撫觸和一些非語(yǔ)言的交流，達(dá)到安撫、鼓勵(lì)患者的效果，也可以讓患者感受到護(hù)士的關(guān)心[20]。

3.3約束后護(hù)理

約束解除后，應(yīng)檢查約束部位的皮膚顏色、血液循環(huán)、肢體活動(dòng)等情況，幫助患者按摩肢體，如有問(wèn)題應(yīng)及時(shí)報(bào)告處理，并做好記錄[21]。做好約束后的健康教育，告知患者應(yīng)緩慢活動(dòng)，以免跌倒。再次對(duì)患者和家屬做出解釋和溝通，發(fā)現(xiàn)患者的不良情緒應(yīng)及時(shí)疏導(dǎo)。

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〔修回日期2016-08-27〕

〔編輯曹歡歡〕

Application of Humanistic Nursing in Physical Constraints

WANGCheng1,ZHUXiaoping2

(1TheSecondClinicalCollegeofWuhanUniversity,Wuhan430000,China,E-mail: 946285106@qq.com;2ZhongnanHospitalofWuhanUniversity,Wuhan430000,China)

Physical constraints is a commonly protective medical measure in clinic. if lack of humanistic nursing in the use of the process,then it will give the patient a physical,psychological and ethic issues.This paper summarized the research status of humanistic nursing and physical constraints and concluded the humanistic nursing measures before, during, and after physical constraints, and thus to provide a reference for the further implementation of humanistic nursing.

Humanistic Nursing; Physical Constraints; Nursing Ethics

10.12026/j.issn.1001-8565.2016.05.29

2015—2016年度湖北省衛(wèi)生計(jì)生護(hù)理專項(xiàng)科研基金資助項(xiàng)目(WJ2015HA002)

R47

A

1001-8565(2016)05-0827-03

2016-06-24〕

**通信作者，E-mail:1035408694@qq.com