張 瑛，陳 軍，王愛忠，李謙平，成少飛

·論 著·

超聲引導胸椎旁神經阻滯對于肋骨骨折患者術后鎮(zhèn)痛效果的影響

張 瑛，陳 軍，王愛忠，李謙平，成少飛

目的 觀察超聲引導胸椎旁神經阻滯(TPVB)對于肋骨骨折患者術后鎮(zhèn)痛效果的影響。方法 40例擇期行肋骨骨折切開復位內固定術的患者，隨機分為全麻組(GA組，n=20)和全麻聯(lián)合胸椎旁神經阻滯組(GA+TPVB組，n=20)。GA組接受標準的全身麻醉。在GA+TPVB組，全麻誘導后以0.5%羅哌卡因行患側超聲引導胸椎旁神經阻滯。所有患者在麻醉后恢復室(PACU)開始接受含有舒芬太尼的靜脈鎮(zhèn)痛泵，術后前3d應用注射用帕瑞昔布鈉(特耐)40mg靜脈推注，每日2次。記錄兩組患者術中切皮前后5min平均動脈壓(MAP)及心率(HR)變化，術中舒芬太尼的用量；于術后1、12、24、48和72h對患者進行靜息和活動下(深呼吸、咳嗽時)疼痛評估，主要預后指標為所有視覺模擬評分法(VAS)；記錄患者滿意度；同時觀察術后有無血腫、惡心、嘔吐、呼吸抑制等不良反應的發(fā)生。結果 與GA組比較，GA+TPVB組切皮前后MAP、HR波動明顯減小(P<0.05)，術中舒芬太尼用量明顯減少(P<0.05)；兩組患者術后1、12、24、48h的VAS有顯著差異，與GA組比較，GA+TPVB組VAS明顯降低(P<0.05)；GA組和GA+TPVB組術后嘔吐發(fā)生率分別為15%和0，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術后兩組患者均未見血腫、呼吸抑制等不良反應發(fā)生。結論 超聲引導胸椎旁神經阻滯定位準確，操作成功率高，明顯減少圍手術期鎮(zhèn)痛藥物用量，提供有效的術后鎮(zhèn)痛。

肋骨骨折； 神經阻滯； 超聲； 鎮(zhèn)痛

外周神經阻滯作為聯(lián)合麻醉的一部分和椎管內麻醉的替代方法已廣泛應用于臨床[1]。胸椎旁神經阻滯(thoracic paravertebral nerve block，TPVB)是指將局麻藥注射到胸部脊神經從椎間孔穿出處即椎旁間隙處，產生注射部位同側鄰近多個節(jié)段的軀體和交感神經的阻滯[2]，從而達到鎮(zhèn)痛目的。傳統(tǒng)的神經阻滯有很大的盲目性，增加了穿刺失敗率。超聲引導TPVB提供了可視化的解剖學結構、穿刺針軸等有利條件[3]。本文旨在介紹超聲引導TPVB在肋骨骨折患者術后鎮(zhèn)痛的應用。

臨床資料

1 一般資料

擇期行肋骨骨折切開復位內固定術患者40例，男女不限，年齡25～62歲，體重45～76kg，美國麻醉醫(yī)師學會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級。采用隨機數字表法將患者分為：全麻組(GA組，n=20)和全麻聯(lián)合胸椎旁神經阻滯組(GA+TPVB組，n=20)。GA組采用靜吸復合麻醉；GA+TPVB組，全麻誘導后以0.5%羅哌卡因行患側胸椎旁神經阻滯，其他同GA組。

2 麻醉方法

入室后開放外周靜脈，監(jiān)測血壓(BP)、心電圖(ECG)、血氧飽和度(SpO2)。常規(guī)行麻醉誘導：采用丙泊酚2～2.5mg/kg、舒芬太尼0.4～0.5μg/kg和順式阿曲庫銨0.25mg/kg緩慢靜脈注射，待患者肌肉松弛后氣管插管行機械通氣。術中以泵注1%丙泊酚15～20mL/h和吸入2%～3%七氟烷(氧流量為1.3L/min)維持麻醉，根據需要間斷靜推舒芬太尼10μg。所有患者在PACU開始接受靜脈鎮(zhèn)痛泵(舒芬太尼100μg+生理鹽水至100mL，恒速維持，48h內用完)，術后前3d應用注射用帕瑞昔布鈉(特耐)40mg靜脈推注，每日2次。

GA+TPVB組麻醉誘導后，患者取術側在上側臥位，使用S-NERVE便攜式超聲儀(SonoSite公司，美國)行胸椎旁神經阻滯。具體操作如下：常規(guī)皮膚消毒，準備超聲探頭，將2～5MHz低頻凸陣探頭放置在胸椎棘突間，與脊柱方向垂直，探頭一端置于脊柱正中線上，超聲圖像上可顯示3個高回聲聲影，從左向右分別為棘突、關節(jié)突、橫突(圖1)。將探頭向頭端移0.5cm錯開橫突，在橫突水平下1cm左右即為胸椎旁間隙(圖2)，沿超聲探頭外側緣進針，即采取長軸平面內技術。進針深度為橫突水平下1cm，回抽無血將0.5%羅哌卡因(商品名為耐樂品，AstraZeneca公司)注射到胸椎旁間隙，根據支配手術區(qū)域的神經分布范圍行相應的神經阻滯，每個胸椎旁間隙注射0.5%羅哌卡因15mL。

圖1 棘突、關節(jié)突、橫突的超聲聲影。箭頭所示從左至右分別為棘突、關節(jié)突、橫突和胸膜

圖2 避開橫突，棘突、關節(jié)突和胸椎旁間隙的超聲聲影。箭頭所示從左至右分別為棘突、關節(jié)突、胸椎旁間隙和胸膜

3 觀察指標

記錄兩組患者術中切皮前后5min平均動脈壓(MAP)及心率(HR)的變化，術中舒芬太尼的用量；于術后1、12、24、48和72h對患者進行靜息和活動(深呼吸、咳嗽時)的疼痛評估，主要預后指標為所有視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)，即0為無痛，10為難以忍受的劇痛。觀察患者術后有無血腫、惡心、嘔吐、呼吸抑制(呼吸頻率<8次/min、SpO2<90%)等不良反應的發(fā)生。同時讓患者對本次總體鎮(zhèn)痛效果進行滿意度評分(0為完全不滿意，10為非常滿意)。

4 統(tǒng)計學分析

結 果

1 兩組患者一般資料比較

兩組患者年齡、體重、性別比、麻醉時間、手術時間、拔管時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組一般資料比較

2 兩組患者切皮前后MAP及HR變化比較

與GA組比較，GA+TPVB組患者切皮前后MAP、HR變化小，血流動力學穩(wěn)定，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組切皮前后MAP及HR變化比較

與GA組比較：*P<0.05

3 兩組患者術后VAS比較

GA組術后1、12、24、48h靜息及活動(深呼吸、咳嗽)時的VAS均顯著高于GA+TPVB組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組術后72h靜息及活動(深呼吸、咳嗽)時的VAS比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者VAS疼痛評分比較

與GA組比較：*P<0.05

4 兩組術后不良反應及術中舒芬太尼用量比較

GA組和GA+TPVB組術中舒芬太尼用量分別為(45.00±6.22)μg和(34.43±3.52)μg，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。GA組和GA+TPVB組術后嘔吐發(fā)生率分別為15%和0，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術后兩組患者均未見血腫、呼吸抑制等不良反應發(fā)生。

討論

TPVB是將局麻藥注射到胸椎旁間隙(thoracic paravertebral space，TPVS)。TPVS的橫軸位呈三角形，其底部由后外側椎體、椎間盤、椎間孔、關節(jié)突組成，其前外側為壁層胸膜，而后緣為肋橫突上韌帶(此韌帶起自橫突下方，延伸至下位肋骨結節(jié)上方)，其側方為肋間肌腱膜延續(xù)而成，走形在相鄰上下肋緣之間的肋間內膜。TPVS內的脊神經并無筋膜鞘覆蓋，這是其對局部麻醉阻滯敏感的原因。以往的研究多為盲探經驗法[4](阻力消失法)或神經刺激器引導[5]，本研究采用超聲引導平面內進針技術，此法可直觀顯示針尖的具體位置及局麻藥的擴散情況。超聲顯影下的平面內進針技術可降低刺破胸膜和進入椎間孔的風險，本研究在TPVB操作過程中無血腫，術后無胸悶、呼吸困難等不良反應發(fā)生。

圍手術期鎮(zhèn)痛不全是術后持續(xù)性疼痛的一個重要因素[6]，可導致10%～50%患者出現慢性疼痛及1/3患者出現日常活動受限[7-8]。肋骨骨折患者術后傷口劇烈疼痛，呼吸運動嚴重受限，往往導致術后咳嗽無力、通氣功能下降，進而引起肺不張、呼吸道感染、低氧血癥等并發(fā)癥。因此，對此類患者進行完善的術后鎮(zhèn)痛，具有非常重要的臨床意義。

傳統(tǒng)的肋骨骨折術后鎮(zhèn)痛多采用口服或注射鎮(zhèn)痛藥、硬膜外鎮(zhèn)痛及肋間神經阻滯等方法?？诜蜃⑸滏?zhèn)痛藥方法簡單可行，但不能產生及時止痛的效果，有效鎮(zhèn)痛時間有限，鎮(zhèn)痛效果往往不夠滿意；硬膜外鎮(zhèn)痛可引起脊神經損傷、硬膜外血腫、氣胸等并發(fā)癥；傳統(tǒng)的肋間神經阻滯定位不準確，作用效果不確切。研究表明，TPVB為胸科和上腹部手術提供了有效的術后鎮(zhèn)痛，且優(yōu)于硬膜外鎮(zhèn)痛[9]。TPVB鎮(zhèn)痛完善，對呼吸、循環(huán)影響較小[10]，缺點是單次神經阻滯鎮(zhèn)痛作用維持時間有限，不能提供持久的術后鎮(zhèn)痛。本研究結果顯示，GA+TPVB組患者在切皮前后5min的MAP、HR的變化低于GA組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，表明胸椎旁神經阻滯可以提供比較完善的鎮(zhèn)痛。由于支配手術區(qū)域的傳入神經纖維得到比較完善的阻滯，避免了手術刺激強度變化引起的血流動力學波動，從而維持穩(wěn)定的麻醉深度。

羅哌卡因是一種新型長效酰胺類局麻藥，其作用持續(xù)時間長，具有麻醉和鎮(zhèn)痛作用。長效局麻藥在單次神經阻滯中提供良好鎮(zhèn)痛效果的時間是9～14h[11]。目前，為了提供良好的術后鎮(zhèn)痛，平衡鎮(zhèn)痛和多模式鎮(zhèn)痛治療理念已經被廣泛采納。本研究聯(lián)合應用神經阻滯、靜脈鎮(zhèn)痛泵及靜脈鎮(zhèn)痛藥對患者施行術后鎮(zhèn)痛，研究結果顯示，GA+TPVB組患者術后1、12、24、48h VAS顯著優(yōu)于GA組，且術中阿片類藥物的用量明顯減少，原因可能為外周神經阻滯阻斷了手術傷害性刺激向中樞的傳導，抑制中樞神經敏化形成，避免痛覺過敏及痛覺發(fā)生，從而提供了完善且持久的鎮(zhèn)痛作用。

超聲引導TPVB定位準確，操作安全，可提供完善的術后鎮(zhèn)痛，同時減少術中阿片類藥物用量。超聲引導TPVB技術為肋骨骨折患者術后多模式鎮(zhèn)痛提供了較好的臨床方案。

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(本文編輯： 黃小英)

Effects of ultrasound-guided thoracic paravertebral nerve block on postoperative analgesia in patients with rib fracture

ZHANGYing1,CHENJun1,WANGAi-zhong1,LIQian-ping2,CHENGShao-fei2

(1.Department of Anesthesiology,East Camp of Sixth People’s Hospital Affiliated to Shanghai Jiaotong University, Shanghai 201306,China; 2.Department of Cardiothoracic Surgery,East Camp of Sixth People’s Hospital Affiliated to Shanghai Jiaotong University,Shanghai 201306,China)

Objective To observe the effects of ultrasound-guided thoracic paravertebral nerve block on postoperative analgesia in patients with rib fracture. Methods Forty patients scheduled for rib fracture internal fixation under general anesthesia were randomly divided into two groups(n=20 each): general anesthesia group (group GA) and general anesthesia combined with thoracic paravertebral nerve block group (group GA+TPVB). After induction of anesthesia,ultrasound-guided thoracic paravertebral nerve block was performed and 0.5% Ropivacaine was injected in group GA+TPVB,while nothing was done in group GA. All patients received intravenous analgesia with sufentanil in the PACU. Dynastat 40 mg was injected at two times a day in the first three days after surgery. The hemodynamic parameters during skin incision were recorded. The consumption of sufentanil during operation and VAS score at 1,6,12,24 and 48h after operation were recorded. The adverse reactions were also recorded. Results Compared with group GA,hemodynamic parameters in group GA+TPVB maintained even stable during skin incision(P<0.05);sufentanil consumption was significantly reduced during operation(P<0.05);VAS at 1,6,12,24 and 48h after operation were significantly lower(P<0.05). The postoperative vomitting rate in group GA and group GA+TPVB was 15% and 0, respectively.There was no adverse reaction in either groups. Conclusion Ultrasound-guided thoracic paravertebral nerve block can provide accurate positioning,high operation success rate,and effective analgesia.And it can obviously decrease the need for analgesic drugs in perioperative period.

rib fracture； nerve block； ultrasound； analgesia

1009-4237(2016)10-0591-04

201306 上海，上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院麻醉科(張瑛，陳軍，王愛忠)，心胸外科(李謙平，成少飛)

成少飛，E-mail:shaofeicheng@126.com

王愛忠，E-mail: w19680420@sohu.com

R 683.1

A 【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2016.10.005

2015-10-08；

2015-11-13)