龐顯倫，鄒永根，郭慶山

·論 著·

經(jīng)后外側(cè)、內(nèi)側(cè)聯(lián)合入路支撐鋼板內(nèi)固定治療后Pilon骨折臨床分析

龐顯倫，鄒永根，郭慶山

目的 探討后外、內(nèi)側(cè)聯(lián)合入路支撐鋼板內(nèi)固定治療后Pilon 骨折的手術(shù)方法及臨床療效。方法 均經(jīng)后外側(cè)、內(nèi)側(cè)聯(lián)合入路支撐鋼板內(nèi)固定治療后Pilon骨折20例，院外正規(guī)隨訪15例，男性9例，女性6例；年齡27～70歲，平均45.7歲。結(jié)果 術(shù)后3d X線片顯示，解剖復(fù)位(脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面無臺(tái)階，踝穴正常)11例，復(fù)位良好(脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面移位<1mm，踝穴增寬<1mm)3例，復(fù)位優(yōu)良率93.3%。對(duì)15例患者進(jìn)行3～36個(gè)月(平均16個(gè)月)的正規(guī)隨訪。骨折全部愈合，平均愈合時(shí)間為 15 周(12～17周)，完全負(fù)重時(shí)間 17～24 周(平均 22 周)，依據(jù) Mazur 踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分系統(tǒng)對(duì)術(shù)后1年踝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)分：優(yōu)11例，良3例，可1例，平均(95±3)分。術(shù)后1例出現(xiàn)切口淺表感染，經(jīng)非手術(shù)治療痊愈。無螺釘松動(dòng)、斷裂及內(nèi)固定失效等并發(fā)癥。結(jié)論 后外、內(nèi)側(cè)聯(lián)合入路加用合適的支撐鋼板,可以較安全而容易地對(duì)后Pilon骨折分離移位骨塊進(jìn)行復(fù)位并固定。

后Pilon骨折； 內(nèi)固定； 手術(shù)

Hanse[1]最早報(bào)道后Pilon骨折的概念，是指垂直壓縮暴力結(jié)合或不結(jié)合扭轉(zhuǎn)暴力導(dǎo)致的脛骨遠(yuǎn)端后側(cè)關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。這類骨折易與經(jīng)典的Volkman骨折相混淆，因具有距骨與后踝骨折塊向近端移位、關(guān)節(jié)面部分塌陷等Pilon骨折的特點(diǎn)，傾向于采用“后Pilon骨折”來命名[2]。也有學(xué)者將后Pilon骨折的致傷機(jī)制定義為踝部受到旋轉(zhuǎn)暴力聯(lián)合垂直暴力的后踝骨折，其既不屬于Lauge-Hansen分型[3-4]，也不能用Pilon骨折來概括。骨折線累及內(nèi)踝，骨折塊大，常常伴有后外、內(nèi)側(cè)骨折，同時(shí)波及脛骨穹窿后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面的坍陷[5-6]，屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折(見圖1)。

圖1 骨折線累及內(nèi)踝，骨折塊大，后外、內(nèi)側(cè)骨折，同時(shí)波及脛骨穹窿后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面高度丟失，屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折

后外側(cè)入路治療普通后踝骨折，并行復(fù)位內(nèi)固定，是公認(rèn)的手術(shù)方案，臨床療效較為滿意。后Pilon骨折的特殊性及骨折塊較大，常伴多個(gè)骨折塊，骨折線在矢狀位上由后轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)累及內(nèi)踝，單純采用后外側(cè)入路勢(shì)必在手術(shù)時(shí)比較被動(dòng)，單純后外側(cè)入路常難于暴露充分、剝離軟組織多、復(fù)位困難等。本研究自2010年3月起，采用后外、內(nèi)側(cè)入路對(duì)西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院20例后Pilon骨折患者進(jìn)行切開復(fù)位內(nèi)固定(open reduction and internal fixation，ORIF) 治療，并獲得滿意的臨床療效，報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料

獲得正規(guī)隨訪病歷資料15例,男性9例，女性6例；年齡27～70歲，平均45.7歲。均為單足受傷，右側(cè)10例，左側(cè)5例；開放骨折6例，Gustilo分型均Ⅱ型。 所有病例均有踝部腫脹畸形、活動(dòng)障礙等表現(xiàn)。診斷后Pilon骨折嚴(yán)格依據(jù)X線及CT：后踝矢狀位的骨折線，累及內(nèi)踝，外內(nèi)側(cè)骨折塊存在，關(guān)節(jié)面塌陷，均伴有外踝骨折。高處墜落傷3例，運(yùn)動(dòng)損傷3例，道路交通傷9例。致傷機(jī)制均包含垂直暴力及扭轉(zhuǎn)暴力。15例均采用后外、內(nèi)側(cè)入路行骨折切開復(fù)位內(nèi)固定治療。手術(shù)時(shí)間節(jié)點(diǎn)為1～13d，平均7.3d。本研究獲得西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過，患者知情同意。

2 手術(shù)方法

本組15例均依據(jù)軟組織條件選擇手術(shù)時(shí)機(jī)，擇期手術(shù)。開放骨折者，均積極行清創(chuàng)縫合術(shù)，并根據(jù)創(chuàng)傷骨科的治療原則，傷后術(shù)前給予手法復(fù)位石膏外固定或跟骨牽引等治療，消腫、改善微循環(huán)、止痛等對(duì)癥處理。所有患者均在全麻、止血帶下手術(shù)?；颊卟捎醚雠P位，術(shù)野常規(guī)消毒鋪巾，沿內(nèi)踝作弧形小切口，遠(yuǎn)端沿內(nèi)踝下方弧向前側(cè)，逐層切開，向前方牽開脛后肌和趾長屈肌腱，向后方牽開神經(jīng)血管束，顯露后內(nèi)側(cè)骨塊，剝離軟組織不能過度，需要軟組織夾板作用及血供；取小腿后外側(cè)入路，沿跟腱外側(cè)作5～6cm長縱形切口。切開皮膚與皮下組織， 注意保護(hù)小隱靜脈和腓腸神經(jīng)。由腓骨長短肌與比目魚肌之間進(jìn)入，暴露拇長屈肌，并向外側(cè)牽開，充分顯露骨折端及下脛腓聯(lián)合。 對(duì)骨膜進(jìn)行有限剝離， 直視下探查脛骨遠(yuǎn)端后側(cè)骨折及移位情況，復(fù)位骨折完全恢復(fù)踝關(guān)節(jié)后關(guān)節(jié)面，同時(shí)手指或探針探查內(nèi)側(cè)骨折塊復(fù)位情況，復(fù)位滿意，克氏針臨時(shí)固定。C型臂X線機(jī)證實(shí)骨折對(duì)位和對(duì)線良好。選用單支撐鋼板螺絲釘固定，因外側(cè)切口兼顧外踝，可以1個(gè)切口復(fù)位固定外踝骨折。

3 術(shù)后處理

手術(shù)綁扎止血帶前0.5h使用頭孢唑林1g靜脈滴注完畢，閉合骨折，術(shù)后追加靜脈給抗生素2g,1g/次，兩次間隔6～8h。開放性骨折術(shù)后抗生素使用3d。依據(jù)術(shù)中對(duì)骨折穩(wěn)定程度的判斷，術(shù)后2d足趾關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)，被動(dòng)活動(dòng)踝關(guān)節(jié)，術(shù)后2周主動(dòng)活動(dòng)踝關(guān)節(jié)并拆線，術(shù)前石膏固定2周，利于傷口愈合。2～8周內(nèi)非負(fù)重行走，8周后逐漸負(fù)重，如影像學(xué)檢查示骨折愈合，則完全負(fù)重行走。術(shù)后第2天復(fù)查踝關(guān)節(jié)正側(cè)位片，以后每月復(fù)查1次X線片，連續(xù)3個(gè)月，觀察骨折復(fù)位及愈合情況。

4 隨訪方法及療效評(píng)價(jià)

院外隨訪時(shí)間為：術(shù)后1、2、3、6、12、24、36個(gè)月，10例18～24個(gè)月要求取出內(nèi)固定，便于過安檢。余均隨訪36個(gè)月。根據(jù)術(shù)后X線片評(píng)估骨折復(fù)位情況，所有患者在術(shù)后12個(gè)月判斷臨床療效；術(shù)后臨床資料收集包括術(shù)程、術(shù)中術(shù)后失血量、切口愈合、住院時(shí)間、骨折臨床愈合時(shí)間點(diǎn)，踝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)的角度，非負(fù)重下地時(shí)間、部分負(fù)重時(shí)間、完全負(fù)重時(shí)間、去拐行走距離、原地下蹲后足跟是否抬起。

結(jié) 果

15例患者得到完全具有學(xué)術(shù)研究價(jià)值的隨訪，時(shí)間3～36個(gè)月,平均16個(gè)月,同時(shí)得到患者的積極配合，知情同意。所有15例患者在術(shù)后3d X線片顯示，解剖復(fù)位(脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面無臺(tái)階，踝穴正常)11例，復(fù)位良好(脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面移位<1mm，踝穴增寬<1mm)3例，復(fù)位優(yōu)良率93.3%。獲得正規(guī)隨訪的15例，骨折全部愈合，平均愈合時(shí)間為15周(12～17周)，完全負(fù)重時(shí)間17～24 周(平均22周)，依據(jù)Mazur踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分系統(tǒng)行踝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)分：優(yōu)11例，良3例，可1例，平均(95±3)分；優(yōu)良率93.33%。術(shù)后1例出現(xiàn)切口淺表感染，經(jīng)非手術(shù)治療痊愈。無螺釘松動(dòng)、斷裂及內(nèi)固定失效等并發(fā)癥。

討論

1 對(duì)后Pilon骨折的認(rèn)識(shí)

Broos和Bisschop[7]認(rèn)為，伴有后踝骨折的患者較單純內(nèi)、外踝骨折發(fā)生踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的概率明顯增加。 Lindsjo[8]報(bào)道34%的踝關(guān)節(jié)伴后踝骨折患者發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，而單純內(nèi)、外踝骨折發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的概率為4%。本研究組認(rèn)為后Pilon骨折是后踝骨折的嚴(yán)重版，但又不能用后踝骨折來描述及指導(dǎo)治療，其范圍廣，損傷重，骨折塊位置特殊，手術(shù)難度大，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生率高。借鑒謝鳴等[9]脛骨遠(yuǎn)端三柱理論，結(jié)合臨床安全手術(shù)路徑，前、后Pilon骨折的提法對(duì)手術(shù)治療是有價(jià)值的。經(jīng)典的踝關(guān)節(jié)前內(nèi)、前外側(cè)手術(shù)入路復(fù)位固定 Pilon 骨折，也可以采用外固定支架治療相對(duì)骨折線靠前的前Pilon骨折，以上這些方法行之有效。但對(duì)于骨折線偏后且骨折塊位置特殊的后Pilon骨折，則采用上述手術(shù)方式，不能確實(shí)有效復(fù)位固定支撐，恢復(fù)維持骨折關(guān)節(jié)面的平整。單純后外側(cè)入路復(fù)位困難，固定難，切口并發(fā)癥較多，因而臨床療效較差。其原因之一為后踝內(nèi)側(cè)骨塊沒有韌帶附著，無法像 Volkman 骨折那樣通過韌帶的牽拉間接復(fù)位；其次后踝內(nèi)側(cè)骨塊與脛后肌腱腱鞘緊密貼附，從后外側(cè)暴露后內(nèi)側(cè)骨塊，需要?jiǎng)冸x大量軟組織，以及從后側(cè)放置內(nèi)固定可引起脛后肌腱激惹，引起不適癥狀。復(fù)位后Pilon 骨折采用后外、內(nèi)聯(lián)合切口，后外側(cè)切口長于后內(nèi)側(cè)切口，也可以將后外側(cè)切口稱之為主要切口，后內(nèi)側(cè)切口為輔助切口，可以同時(shí)兼顧合并的外踝骨折，對(duì)同一后Pilon骨折塊在骨折線的兩端把持復(fù)位骨折塊，基本可以達(dá)到直視或閉合復(fù)位滿意的復(fù)位效果。同時(shí)最大限度地保護(hù)骨折塊的軟組織連接夾板及血供，利于骨折的愈合。在內(nèi)固定方式選擇方面，因?yàn)轷钻P(guān)節(jié)跖屈對(duì)脛骨穹窿后方的剪切力非常大，單純的螺釘或側(cè)方鋼板提供的抗剪切力有限。本組病例均采用后方支撐鋼板，從而獲得穩(wěn)定及抗剪切力的固定效果，隨訪結(jié)果滿意(圖2)。

圖2 患者男性，43歲，高處墜落傷。后方支撐鋼板， 固定可靠，關(guān)節(jié)面高度得到恢復(fù)，骨折塊復(fù)位

2 正確診斷后Pilon骨折指導(dǎo)治療方式的選擇

后踝骨折是臨床常見的骨折類型，占所有踝部骨折的7%～44%，常需要開放復(fù)位內(nèi)固定(ORIF)治療[10-11]。而后Pilon骨折是后踝骨折的一種特殊類型，臨床較為少見，如不能有效診斷和治療，常導(dǎo)致臨床療效較差[10，12]。本研究表明術(shù)前正確診斷，并采用適當(dāng)治療方法，可以獲得滿意的臨床療效。

2.1 后Pilon骨折定義及損傷機(jī)制 后Pilon骨折后踝骨折線累及內(nèi)踝，其占后踝骨折的10%～20%。普通后踝骨折通常為外旋暴力通過下脛腓聯(lián)合韌帶撕脫后踝，骨折塊處于后踝外側(cè)，基底部朝向內(nèi)側(cè)，也稱之為Volkman骨折[13]。但后Pilon骨折的骨折線延伸至內(nèi)踝后丘，非后踝單純撕脫，而是剪切力作用后的后外、內(nèi)側(cè)兩大部分骨折塊[10]，軟骨下骨及軟骨損傷后關(guān)節(jié)面高度的丟失?？梢哉J(rèn)為：后Pilon骨折是旋轉(zhuǎn)暴力量向與垂直暴力量向同時(shí)作用，產(chǎn)生的新剪切量向作用結(jié)果，旋轉(zhuǎn)暴力作用強(qiáng)于垂直暴力[14]。影像學(xué)對(duì)后Pilon骨折的判斷較為復(fù)雜、不易。正側(cè)位片常誤診為后踝骨折或三踝骨折，但后Pilon骨折也有其特征性改變，正位片提示移位骨折在內(nèi)踝上側(cè)可形成特殊的“雙邊征”。確診需要CT輔助，CT提示累及內(nèi)踝后1/2、后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面高度丟失、骨折塊相對(duì)較大三特征即可判斷。

2.2 后Pilon骨折內(nèi)固定物選擇 有學(xué)者采用螺釘固定后踝內(nèi)側(cè)骨塊；從后踝內(nèi)側(cè)骨塊3個(gè)頂點(diǎn)進(jìn)行固定，保證了足夠的強(qiáng)度，為早期功能鍛煉提供了條件[15-16]；Wang等[17]則建議橫向置入螺釘固定后踝內(nèi)側(cè)骨塊，以避免激惹脛后肌腱，而對(duì)于粉碎的后Pilon骨折采用后正中支撐鋼板，同時(shí)固定后踝內(nèi)外側(cè)骨塊;Klammer等[10]建議采用2枚小的支撐鋼板分別固定后踝內(nèi)外側(cè)骨塊。本研究運(yùn)用微創(chuàng)的理念，使用最簡單的固定達(dá)到穩(wěn)定固定目的，未嚴(yán)格要求螺絲釘、鋼板或雙鋼板固定。本組病例均采用單支撐鋼板為主的內(nèi)固定方式，根據(jù)術(shù)中情況有選擇地加用螺釘。

綜上所述，逐步認(rèn)識(shí)后Pilon骨折，盡量減少預(yù)后不良現(xiàn)象，手術(shù)入路、固定方式對(duì)骨折復(fù)位和固定均有重要影響。采用后外內(nèi)側(cè)聯(lián)合入路手術(shù)視野清晰，直視下或手指感知下復(fù)位固定所有骨折塊，臨床療效滿意，值得治療后Pilon骨折的同行們參考。

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(本文編輯： 黃小英)

Clinical analysis of buttress plate fixation for posterior Pilon fracture through a combined posterolateral and posteromedial approach

PANGXian-lun1,ZOUYong-gen1,GUOQing-shan2

(1.Traditional Chinese Medicine Hospital,Southwest Medical University,Luzhou 646000,China; 2.Trauma Center,Institute of Surgery Research,Daping Hospital,Third Military Medical University, Chongqing 400042,China)

Objective To investigate the clinical efficacy of buttress plate internal fixation via a combined posteromedial and posterolateral approach for Pilon fracture.Methods Twenty patients with Pilon fracture were treated with buttress plate internal fixation via a combined posteromedial and posterolateral approach. Fifteen patients were followed up outside the hospital,including 9 males and 6 females,with age ranging from 27-70 years(average,45.7 years). Results At postoperative 3 days,X-ray film showed anatomic reduction (no distal tibial articular surface,normal ankle mortise) in 11 cases,good reduction (distal tibial articular surface displacement <1mm,widened ankle hole <1mm) in 3 cases,and the excellent and good rate was 93.3%. Among 15 cases receiving regular follow-up visits,the follow-up time was 3-36 months (mean 16 months). All the fractures were healed. The average healing time was 15 weeks (12-17 weeks),and the full weight bearing time was 17-24 weeks(mean 22 weeks). According to Mazur ankle function scoring system,the ankle function score at postoperative 1 year was excellent in 11 cases,good in 3 cases,good in 1 case,and the mean score was (95±3)points. One case developed superficial infection of incision and was cured after non-surgical treatment. No case had screw loosening,fracture,internal fixation failure or other complications. Conclusion Buttress plate internal fixation via a posteromedial and posterolateral combined approach can provide safe and easy reduction and fixation for Pilon fracture.

posterior Pilon fracture; internal fixation; surgery

1009-4237(2016)10-0606-04

R 683.42

A 【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2016.10.009

646000 四川 瀘州,西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院(龐顯倫,鄒永根); 400042 重慶,第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所全軍戰(zhàn)創(chuàng)傷中心(郭慶山)

郭慶山,E-mail：dr.guoqingshan@163.com

2015-10-10；

2016-03-07)