付振宇， 孫利國， 馬 俊， 張 鴿， 張 杰， 陳永昌

揚(yáng)州大學(xué)第五臨床醫(yī)學(xué)院暨常熟市第二人民醫(yī)院泌尿外科, 常熟 2155001

短篇論著

斜仰臥位經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療上尿路結(jié)石臨床療效分析

付振宇， 孫利國， 馬 俊*， 張 鴿， 張 杰， 陳永昌

揚(yáng)州大學(xué)第五臨床醫(yī)學(xué)院暨常熟市第二人民醫(yī)院泌尿外科, 常熟 2155001

目的：評(píng)價(jià)斜仰臥位經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy, PNL)治療上尿路結(jié)石的療效和安全性。方法：回顧性分析2014年1月至2015年12月常熟市第二人民醫(yī)院94例斜仰臥位行PNL的上尿路結(jié)石患者的臨床資料，分析患者術(shù)后結(jié)石殘留、出血、感染情況。結(jié)果：94例患者均順利完成手術(shù)。術(shù)后一期清除結(jié)石90例，二期清除結(jié)石4例；需輸血患者5例，其中保守治療無效行腎動(dòng)脈數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography, DSA)栓塞術(shù)止血1例；尿膿毒血癥8例，經(jīng)抗感染治愈；無敗血癥休克病例。隨訪2個(gè)月～2年，患者均健在，無結(jié)石復(fù)發(fā)需二次手術(shù)患者。結(jié)論：斜仰臥位PNL一期結(jié)石清除率較高，并發(fā)癥可控，對(duì)于上尿路結(jié)石的治療安全、有效。

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)；斜仰臥位；療效；并發(fā)癥

腎結(jié)石、輸尿管上段結(jié)石是泌尿外科常見疾病。隨著技術(shù)的不斷進(jìn)步，微創(chuàng)手術(shù)已經(jīng)逐漸取代傳統(tǒng)開放手術(shù)，用于治療絕大多數(shù)的上尿路結(jié)石。由于創(chuàng)傷相對(duì)較小、患者術(shù)后恢復(fù)較快，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy, PNL)已經(jīng)成為上尿路結(jié)石的重要治療措施。PNL的手術(shù)體位較多，經(jīng)過改良的斜仰臥位具有更加安全、手術(shù)效率高的優(yōu)點(diǎn)，逐漸受到臨床醫(yī)師的關(guān)注[1-3]。本院近年來對(duì)上尿路結(jié)石患者進(jìn)行斜仰臥位PNL治療，取得初診療效，現(xiàn)將結(jié)果總結(jié)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 揚(yáng)州大學(xué)第五臨床醫(yī)學(xué)院暨常熟市第二人民醫(yī)院2014年1月至2015年12月共有94例上尿路結(jié)石患者接受了斜仰臥位PNL治療。其中，男性58例，女性36例；年齡16～78歲，平均年齡(56.4±6.9)歲。左側(cè)上尿路結(jié)石39例，右側(cè)上尿路結(jié)石55例；因腰背部酸痛等就診者71例，體檢發(fā)現(xiàn)23例；單純腎結(jié)石67例(較長(zhǎng)徑1.6 ～3.4 cm)，單純輸尿管上段結(jié)石21例(較長(zhǎng)徑1.4～2.2 cm)，輸尿管上段結(jié)石合并腎結(jié)石6例；輕度腎積水8例，中度腎積水65例，重度腎積水21例。所有患者均行泌尿系彩超、靜脈尿路造影、泌尿系CT平掃、尿常規(guī)及尿培養(yǎng)檢查。術(shù)前明確上尿路結(jié)石的位置、大小、腎積水情況及腎臟與周圍組織器官的關(guān)系，明確是否合并尿路感染。所有患者均知情同意并簽署知情同意書。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核。

1.2 手術(shù)治療

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 94例患者均積極進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，心肺功能不良患者術(shù)前糾正心肺功能至可以耐受麻醉及手術(shù)狀態(tài)。對(duì)于術(shù)前尿常規(guī)檢查示白細(xì)胞陽性(每高倍視野下白細(xì)胞>5個(gè))和(或)尿培養(yǎng)陽性患者，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)和(或)藥敏結(jié)果給予抗生素治療5 d以上，尿常規(guī)示白細(xì)胞陰性(每高倍視野下白細(xì)胞<5個(gè))及尿培養(yǎng)陰性時(shí)方可進(jìn)行手術(shù)。

1.2.2 手術(shù)方法 全身麻醉下行PNL術(shù)?；颊呗樽沓晒笙热〗厥?，膀胱鏡下術(shù)側(cè)輸尿管內(nèi)置入支架管，保留導(dǎo)尿管導(dǎo)尿，經(jīng)輸尿管支架管注水誘導(dǎo)“人工腎積水”。然后，取斜仰臥位(先取仰臥位，將患側(cè)胸部及臀部墊高，形成30°～45°傾斜角，顯露腰部；圖1)，穿刺區(qū)域選擇在第11肋間或12肋下及腋后線與肩胛下角線之間。彩超定位下18G穿刺針穿刺目標(biāo)腎盞，見引流尿液后留置斑馬導(dǎo)絲，筋膜擴(kuò)張器由F 10逐級(jí)遞增為F 16～F 24號(hào)。進(jìn)入腎鏡或輸尿管鏡探查腎集合系統(tǒng)和(或)輸尿管上段結(jié)石，鈥激光或超聲碎石、取石，常規(guī)留置腎造瘺管1根(圖1)。

圖1 斜仰臥位示例患側(cè)胸部及臀部墊高向健側(cè)傾斜，顯露腰部

1.2.3 術(shù)后處理及隨訪 術(shù)后常規(guī)經(jīng)靜脈給予抗生素5 d，根據(jù)血白細(xì)胞及體溫變化決定是否延長(zhǎng)抗生素的使用。術(shù)后常規(guī)夾閉腎造瘺管，對(duì)于有感染征象無明顯出血者，及時(shí)開放腎造瘺管。術(shù)后2～3 d復(fù)查泌尿系X線片，判斷結(jié)石殘留情況及輸尿管內(nèi)支架的位置；適當(dāng)床上活動(dòng)四肢。一期取石滿意且無明顯出血、感染者，術(shù)后3～5 d拔除腎造瘺管，術(shù)后5～7 d拔除導(dǎo)尿管后出院，術(shù)后約1個(gè)月來院拔除輸尿管內(nèi)支架。對(duì)于結(jié)石殘留較多和(或)殘留結(jié)石易致腎集合系統(tǒng)梗阻加重的患者，術(shù)后5～7 d行二期PNL術(shù)：患者取斜仰臥位，根據(jù)殘留結(jié)石的位置重新選擇穿刺路徑，余手術(shù)步驟同一期手術(shù)。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況 94例患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間53～162 min, 平均(97.4±24.9)min。術(shù)中患者呼吸、血壓平穩(wěn)；無胸膜、肝、脾、結(jié)腸等腎周重要臟器損傷。術(shù)后無患者發(fā)生嚴(yán)重胸悶、氣急、呼吸困難等心肺衰竭表現(xiàn)。94例患者均恢復(fù)良好。

2.2 術(shù)后療效及并發(fā)癥處理 術(shù)后一期清除結(jié)石90例，其中無意義殘留結(jié)石9例；二期清除結(jié)石4例。無嚴(yán)重出血、感染81例，1周內(nèi)出院；出血較多、給予輸血者5例，其中保守治療無效行腎動(dòng)脈DSA 栓塞1例。尿膿毒血癥8例，開放造瘺管，應(yīng)用碳青霉烯類抗生素控制感染后出院；無膿毒血癥休克發(fā)生。隨訪2個(gè)月～2年，患者均健在，目前尚無患者結(jié)石復(fù)發(fā)需二次手術(shù)。

3 討 論

PNL是臨床治療上尿路結(jié)石的重要方法。近年來PNL術(shù)中采用在仰臥位基礎(chǔ)上改良的斜仰臥位，該臥位能抬高患側(cè)，相對(duì)于俯臥位，患者更舒適。相對(duì)于仰臥位，斜仰臥位將手術(shù)野向背側(cè)推移，利于術(shù)者操作，同時(shí)減少腸管穿刺損傷的發(fā)生，相對(duì)更安全。斜仰臥位PNL在結(jié)石清除、減少腎盂壓力、患者舒適度等方面有較大優(yōu)勢(shì)[4]。

文獻(xiàn)[5-6]報(bào)道，精準(zhǔn)選擇穿刺目標(biāo)腎盞，采取精確的穿刺角度，為術(shù)者最大限度地接近結(jié)石創(chuàng)造條件，可以提高結(jié)石清除率。PNL手術(shù)的關(guān)鍵在于取石通道的建立，即穿刺定位。穿刺點(diǎn)的選擇需要滿足兩個(gè)條件：盡量使穿刺點(diǎn)與腎臟的距離最短；穿刺路徑盡可能避開血管，以免造成損傷。除常規(guī)的泌尿系X線片外，還應(yīng)進(jìn)一步進(jìn)行腎CT三維重建檢查，以了解結(jié)石在腎集合系統(tǒng)的分布情況，便于超聲定位，進(jìn)而選擇安全有效的穿刺點(diǎn)，為選擇最佳通道提供參考[7]。斜仰臥位相對(duì)于俯臥位，取石通道較平緩，利于結(jié)石排出、縮短手術(shù)時(shí)間。本研究通過靜脈尿路造影(intravenous urography, IVU)、泌尿系CT和彩超等輔助檢查，選擇能兼顧取多個(gè)腎盞結(jié)石的安全通道，一期取出大部分上尿路結(jié)石；對(duì)于單一通道不易觸及的結(jié)石可選擇再建立一個(gè)穿刺通道或二期手術(shù)。本研究有4例結(jié)石殘留較多的患者經(jīng)二期PNL取石后，恢復(fù)良好。在盡量多取結(jié)石的同時(shí)，術(shù)中必要時(shí)可對(duì)殘留結(jié)石“妥協(xié)”，避免一味追求完全清除結(jié)石造成不必要的損傷，從而保證患者安全。

PNL微創(chuàng)手術(shù)并非無創(chuàng)，由于不能直視下穿刺并了解腎臟血供特點(diǎn)、腎臟解剖變異等因素，可能導(dǎo)致術(shù)中、術(shù)后大出血，嚴(yán)重時(shí)危及患者生命。有文獻(xiàn)[8]報(bào)道，PNL引起腎臟大出血多因穿刺造成肋間血管、腎實(shí)質(zhì)或靠近腎門的血管損傷。本研究采取30°～45°斜臥位, 使腎臟后排腎盞長(zhǎng)軸較水平線向下傾斜約15°, 同時(shí)使穿刺進(jìn)針方向與水平面成5°～20°夾角, 因而穿刺針能較好地從腎臟后外側(cè)的“無血管區(qū)”進(jìn)入腎盞。同時(shí)，穿刺及通道擴(kuò)張要“寧淺勿深”；手術(shù)過程中鏡體擺動(dòng)幅度要適當(dāng)，過大會(huì)機(jī)械地撕破腎實(shí)質(zhì)及腎盞頸，損傷腎段或葉間動(dòng)脈、靜脈，引起出血[9]。臨床上，此類腎損傷出血以靜脈血管損傷居多，此時(shí)應(yīng)及時(shí)終止手術(shù)，采取通道鞘壓迫等方法控制出血。本研究中未發(fā)生術(shù)中大出血導(dǎo)致手術(shù)暫停的情況，但有患者術(shù)后返回病房后出血較多，這部分患者給予絕對(duì)臥床、止血、輸血、抗感染等保守治療，出血停止，但其中1例經(jīng)保守治療無效，及時(shí)給予腎動(dòng)脈DSA栓塞，恢復(fù)良好。分析原因，我們發(fā)現(xiàn)對(duì)于出血較多的幾位患者，均有術(shù)者處理其他腎盞結(jié)石時(shí)鏡體擺動(dòng)幅度過大的情況，可見，對(duì)于殘留結(jié)石，必要時(shí)二期手術(shù)取石或建立新通道取石可能更安全；如果術(shù)中出血較多，應(yīng)及時(shí)終止手術(shù)，給予腎造瘺管壓迫竇道，尤其對(duì)于保守治療效果差的患者，應(yīng)盡早行腎動(dòng)脈DSA栓塞，避免失血性休克的發(fā)生。有學(xué)者[10]提出，由于腎臟彩色多普勒血流圖可清晰顯示各級(jí)腎動(dòng)靜脈血流，因此，穿刺過程在彩超監(jiān)測(cè)引導(dǎo)下完成，可以極大地降低PNL腎血管醫(yī)源性損傷。

全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syndrome, SIRS)是PNL較常見的并發(fā)癥，發(fā)生率為10%～35%[11]。當(dāng)患者尿路感染出現(xiàn)明顯癥狀且伴有SIRS時(shí)，即可診斷尿膿毒血癥。行PNL的患者一旦發(fā)生尿膿毒血癥，如果得不到及時(shí)有效的治療，可能發(fā)展為感染性休克，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致多器官功能衰竭，甚至死亡。術(shù)前中段尿培養(yǎng)能否預(yù)測(cè)術(shù)后SIRS目前尚存在爭(zhēng)議[12-13]。本研究根據(jù)術(shù)前尿培養(yǎng)結(jié)果給予充分的抗感染治療，術(shù)后盡管有少數(shù)尿膿毒血癥發(fā)生，但患者臨床癥狀相對(duì)較輕，無感染性休克的發(fā)生。這表明術(shù)前根據(jù)中段尿培養(yǎng)藥敏結(jié)果給予足夠療程抗菌治療對(duì)于防止患者術(shù)后重癥感染至關(guān)重要。有學(xué)者[14]認(rèn)為，腎結(jié)石內(nèi)部有細(xì)菌和毒素等致炎因子釋放入血是PNL術(shù)后感染的重要因素之一，而中段尿培養(yǎng)不能反映該情況，術(shù)中結(jié)石培養(yǎng)比術(shù)前中段尿培養(yǎng)更能真實(shí)、全面地預(yù)測(cè)PNL術(shù)后感染的發(fā)生，術(shù)后根據(jù)結(jié)石培養(yǎng)結(jié)果選擇敏感抗菌藥物則能更好地控制感染。因此，術(shù)后對(duì)鹿角型結(jié)石、感染性結(jié)石的碎石及尿膿毒血癥患者的腎造瘺管引流液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，有利于指導(dǎo)臨床選擇抗生素。此外，由于尿路感染多為革蘭陰性桿菌，在術(shù)后尿膿毒血癥患者等待細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果的同時(shí)，可給予廣譜抗生素，必要時(shí)給予碳青霉烯類藥物，以避免敗血癥休克的發(fā)生。

[1] AL-DESSOUKEY A A, MOUSSA A S, ABDELBARY A M, et al.Percutaneous nephrolithotomy in the oblique supine lithotomy position and prone position: a comparative study[J].J Endourol,2014, 28(9):1058-1063.

[2] 余子強(qiáng),鄒建安,邵明峰,等.輸尿管鏡碎石術(shù)聯(lián)合封堵取石導(dǎo)管與經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石的療效比較[J].中國臨床醫(yī)學(xué), 2015,22(6):796-798.

[3] 黃永斌,王軍起,黃曉明,等.點(diǎn)觸式探針和平面探針超聲碎石清石效果比較[J].中國醫(yī)學(xué)物理學(xué)雜志,2015,32(6): 897-900.

[4] TOKATL Z, GOKCE M I, SüER E, et al.Supine or prone position for mini-PNL procedure: does it matter[J].Urolithiasis,2015, 43(3):261-264.

[5] 何伸寶，包軍勝，李 燁，等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)治療嬰幼兒腎結(jié)石初步經(jīng)驗(yàn)[J].蘭州大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2015,41(6):77-79.

[6] SEKLEHNER S, LAUDANO M A, CHUGHTAI B,et al.Trends in the utilization of percutaneous and open nephrolithotomy in the treatment of renal calculi[J].J Endourol,2013,27(8):984-988.

[7] 鐘渠梁,石家齊,吳志平,等.CT三維重建輔助經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療復(fù)雜腎結(jié)石的應(yīng)用價(jià)值[J].蘭州大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2015,41(6):73-76.

[8] 張秉鴻,王 亮,楊 偉,等.超選擇性腎動(dòng)脈栓塞術(shù)治療經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后遲發(fā)性大出血[J].華西醫(yī)學(xué),2015,30(1):42-44.

[9] AKMAN T,BINBAY M,SARI E,et al.Factors affecting bleeding during percutaneous nephrolithotomy: single surgeon experience[J].J Endourol,2011,25(2):327-333.

[10] 韋華玉,梁建波,劉 剛,等.彩色多普勒超聲聯(lián)合CT三維成像定位穿刺在經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值[J].廣西醫(yī)學(xué),2014,36(7):891-894.

[11] KORETS R,GRAVERSEN J A,KATES M,et al.Post-percutaneous nephrolithotomy systemic inflammatory response: a prospective analysis of preoperative urine, renal pelvic urine and stone cultures[J].J Urol,2011,186(5):1899-1903.

[12] LOJANAPIWAT B, KITIRATTRAKARN P.Role of preoperative and intraoperative factors in mediating infection complication following percutaneous nephrolithotomy[J].Urol Int,2011,86(4):448-452.

[13] 熊海云,曾小明,余明主,等.經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)前尿培養(yǎng)與術(shù)后全身炎癥反應(yīng)綜合征的關(guān)系[J].臨床泌尿外科雜志,2014,29(2):106-107,112.

[14] BOZKURT I H, AYDOGDU O, YONGUC T, et al.Predictive value of leukocytosis for infectious complications after percutaneous nephrolithotomy[J].Urology,2015,86(1):25-29.

[本文編輯] 姬靜芳

Percutaneous nephrolithotomy in the oblique supine position for the treatment of upper urinary tract stones

FU Zhen-yu, SUN Li-guo, MA Jun*, ZHANG Ge, ZHANG Jie, CHEN Yong-chang

Department of Urology, Fifth Clinical College, Yangzhou University, Changshu 215500, Jiangsu, China

Objective：To evaluate the efficacy and safety of percutaneous nephrolithotomy (PNL) in oblique supine position for the treatment of upper urinary tract stones.Methods：A total of 94 patients with upper urinary tract stones were treated with PNL from January 2014 to December 2015 in Changshu No.2 People’s Hospital.Their clinical data were analyzed retrospectively and patients’ postoperative residual stone, bleeding and infection were recorded.Results：PNL was completed successfully in all 94 cases.Stones were cleared in 90 cases at the first stage and 4 cases at the second stage.Five patients required blood transfusion, and one of them underwent renal artery digital subtraction angiography (DSA) embolization to stop bleeding after the conservative treatment was ineffective.Eight cases of urinary sepsis were cured by anti-infection therapy, and no septic shock occurred.From 2 to 24 months follow-up, all patients were alive, and no patients needed further surgery because of stone recurrence.Conclusions：The rate of one stage stone clearance of PNL in the oblique supine position is high, and the complications are controllable, so it is safe and effective in treating upper urinary tract stones.

percutaneous nephrolithotomy; oblique supine position; efficacy; complications

2016-08-06[接受日期]2016-10-25

常熟市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)科技計(jì)劃重點(diǎn)項(xiàng)目(csws201507).Supported by Key Project of Changshu Municipal Commission of Health and Family Planning (csws201507).

付振宇，碩士生，主治醫(yī)師.E-mail: fuzhenyu592@sina.com

*通信作者(Corresponding author).Tel: 0512-52925609, E-mail: majun200011@sina.com

10.12025/j.issn.1008-6358.2016.20160787

R 692.4

A