葛宏飛 林玲 翁賢福 呂冬青 林 健

艾滋病合并肺孢子菌肺炎14例臨床分析

葛宏飛 林玲 翁賢福 呂冬青 林 健

艾滋??；卡氏肺孢子菌肺炎；臨床特點；胸部影像學特點

肺孢子菌肺炎（pneumocystis cariniipneumonia，PCP）是艾滋?。╝cquired immune deficiency syndrome，AIDS）患者最常見的機會性感染，也是AIDS最主要的死亡原因[1]。AIDS合并PCP病情發(fā)展迅速，若不及時給予治療，患者可在短期內(nèi)死亡；如能早期診斷及合理治療，大部分患者病情可得到控制。為提高對艾滋病合并PCP的診治水平，現(xiàn)對14例艾滋病合并PCP病例的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、影像學表現(xiàn)、病原學檢測、治療及轉(zhuǎn)歸進行報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年1月—2014年12月浙江省臺州醫(yī)院診斷艾滋病合并PCP14例，其中男13例，女1例，年齡23～76歲；已婚11例，未婚3例；傳播途徑：14例均經(jīng)性途徑傳播；職業(yè)分布:農(nóng)民10例（71.4%），個體經(jīng)營者4例（28.6%）；合并細菌性肺炎

4例(28.6%)，口腔白色念珠菌感染3例（21.4%），結核性腦炎1例（7.1%），帶狀皰疹1例（7.1%）。所有病例ELISA初篩及浙江省疾控中心免疫印跡法確證試驗抗HIV-1抗體陽性。

1.2 診斷標準 AIDS患者均經(jīng)實驗室檢查確診。肺孢子菌肺炎診斷依據(jù)《艾滋病診療指南》（中華醫(yī)學會感染病學分會，2011年）[2]：（1）隱匿或亞急性起病，干咳，氣短和活動后加重，可有發(fā)熱，嚴重者發(fā)生呼吸窘迫；（2）肺部陽性體征少，或聞及少量散在干濕性羅音；（3）胸部X線可見雙肺自肺門開始的彌漫性網(wǎng)狀結節(jié)樣間質(zhì)病變，有時呈毛玻璃狀陰影；（4）血氣分析提示低氧血癥。確診依靠病原學檢查，如痰液或支氣管肺泡灌洗/肺組織活檢等發(fā)現(xiàn)肺孢子蟲的包囊或滋養(yǎng)體。

1.3 外周血CD4+T淋巴細胞檢測 采用上海復星長征醫(yī)學科學有限公司提供的試劑和儀器，免疫斑點法進行檢測。

2 結果

2.1 癥狀與體征 14例中咳嗽14例，以干咳為主，咳稀白痰5例（35.7%），咳黃痰2例（14.3%）；發(fā)熱14例（100%），體溫38.1～39.5℃，持續(xù)時間4天～2個月；呼吸困難13例（92.9%）；紫紺6例（42.9%）；消瘦5例（35.7%）；胸痛1例（7.1%）；頭痛1例（7.1%）。肺部有濕啰音3例（21.4%）、哮鳴音1例（7.1%）；口腔黏膜白斑3例（21.4%）；帶狀皰疹1例（7.1%）；頸抵抗1例（7.1%）。

2.2 實驗室檢查 血常規(guī)、血CD4+T淋巴細胞、血氣分析、LDH結果見表1。

2.3 影像學表現(xiàn) 本組全部行胸部CT檢查，均可見磨玻璃樣改變，合并細網(wǎng)格狀改變并有小葉間隔增厚4例（28.6%），斑片狀滲出影2例（14.3%），肺內(nèi)多發(fā)實變影2例（14.3%），胸膜下線1例（7.1%），兩側(cè)胸腔積液1例（7.1%），縱隔氣腫1例（7.1%）。見圖1～4。

2.4 病原學檢測 5例痰液、2例誘導痰和1例肺泡灌洗液分別經(jīng)甲苯胺藍染色找到肺孢子菌包囊，得到病原學確診。其余6例均符合肺孢子菌肺炎的診斷依據(jù)，為臨床診斷，并經(jīng)復方新諾明片經(jīng)驗性治療后好轉(zhuǎn)。

2.5 治 療 14例患者均參照《艾滋病診療指南》給予復方新諾明（SMZ-TMP）按復方新諾明9～12片/天（TMP每天15mg/kg，SMZ每天100mg/kg），口服，1 天3～4次，療程2～3周。5例病情較重者合并應用卡泊芬凈針，首日70mg/天，次日起50mg/天，療程14～21天，并加用激素甲基強的松龍針40mg，12h1次，3天后減量為40mg，1天1次，連用3天后改為潑尼松片30mg，1天1次，口服，3天后改為潑尼松片10mg， 1天1次，口服7～10天，療程2～周。4例合并細菌性肺炎者加用頭孢類抗生素或碳青酶烯類藥物治療；3例合并口腔白色念珠菌感染者加用制霉菌素甘油局部用藥；1例結核性腦炎患者同時給予抗結核治療；帶狀皰疹者予以更昔洛韋針抗病毒及局部對癥處理。所有患者均給予對癥及支持治療，并維持水及電解質(zhì)、酸堿平衡。

表1 14例患者入院血常規(guī)、血CD4+T淋巴細胞、血氣分析、LDH檢測結果

圖1 兩肺彌漫性對稱性分布磨玻璃密度影

圖2 兩肺磨玻璃影伴實變影，兩側(cè)胸腔積液

圖3 兩肺多發(fā)粟粒樣結節(jié)，網(wǎng)格狀影

圖4 兩肺實變合并縱隔氣腫

2.6 轉(zhuǎn) 歸 經(jīng)上述治療5～10天后，臨床癥狀及影像學有明顯改善8例；3例經(jīng)無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸后，病情逐漸緩解出院；2例治療無效自動出院；1例合并縱膈氣腫經(jīng)氣管插管、機械通氣治療后，最終因呼吸衰竭病情惡化死亡。

3 討 論

肺孢子菌是一種單細胞生物，兼有原蟲與霉菌的特征，正常情況下不致病，在機體免疫功能低下時，肺孢子菌性肺炎將成為一種機會性感染性肺炎，主要見于HIV感染、器官移植、營養(yǎng)不良、腫瘤化療期間等。HIV感染者，免疫系統(tǒng)被破壞，導致寄生在人體內(nèi)的肺孢子菌在肺泡內(nèi)大量繁殖,使肺泡腔內(nèi)充滿菌體及泡沫狀嗜酸性物質(zhì),致肺間質(zhì)增厚，氧交換障礙,最終導致肺間質(zhì)纖維化，降低肺順應性，出現(xiàn)低氧血癥[3]。AIDS合并PCP病情發(fā)展迅速，若不及時給予治療，常在短期內(nèi)死亡；如能早期診斷及合理治療，大部分患者病情可得到控制。

艾滋病合并PCP，最常見臨床表現(xiàn)以呼吸道癥狀為主，典型癥狀為發(fā)熱、干咳和逐漸加重的呼吸困難，而肺部體征較輕，多數(shù)無陽性體征，或僅有少量濕啰音，本組僅4例有陽性肺部體征。14例患者均具有肺部體征較少、體征與疾病癥狀的嚴重程度不成比例的特征。肺孢子菌肺炎典型的胸部CT影像學表現(xiàn)是，雙肺彌漫分布磨玻璃樣影、網(wǎng)格狀影、斑片狀影，還有其他小葉間隔增厚、肺氣囊腫、胸腔及心包積液、淋巴結腫大等改變[4]。臨床上對于肺部彌漫性病變患者，合并嚴重低氧血癥，而臨床癥狀較輕，病情進展緩慢，需注意鑒別是否為HIV感染，有無合并PCP，應及時行HIV抗體及血T細胞檢測。CD4+T淋巴細胞計數(shù)低于200/μL時艾滋病患者PCP的感染率明顯升高[5]。

肺孢子菌目前尚不能體外培養(yǎng)，診斷通常依賴呼吸道標本經(jīng)特殊染色后在顯微鏡下鏡檢確診。標本可以為誘導痰標本、BALF或肺活檢組織，其中痰液標本易取，但檢出率較低。肺孢子菌肺炎患者咳嗽多為干咳，深部痰液少，通過痰液查到肺孢子菌的幾率低，本組僅5例查到成簇圓形的卡氏肺孢子菌包囊；誘導痰可提高陽性率，本組2例患者經(jīng)誘導痰均找到包囊明確診斷；BLAF經(jīng)離心取沉渣染色鏡檢，陽性率較高，而實時熒光聚合酶鏈反應（PCR）檢測BALF中肺孢子菌脫氧核糖核酸具有更高的敏感性、特異性。肺活檢組織操作對身體有一定的傷害和風險，部分明確診斷為AIDS患者往往拒絕行有創(chuàng)檢查，不易獲得。

肺孢子菌肺炎治療成功的關鍵是早期診斷，即時治療。臨床上一經(jīng)診斷，首先給予抗肺孢子菌治療。《中國肺真菌診斷和治療指南專家共識》中指出，磺胺甲惡唑/甲氧芐啶（SMZ-TMP）是治療PCP的首選藥物。本組病例均予SMZ-TMP，療程2～3周，未出現(xiàn)明顯副作用。卡泊芬凈是棘白素類抗真菌藥物，能抑制真菌細胞壁組成成分β（1，3）-D-葡聚糖的合成，破壞真菌結構，使之溶解，對肺孢子菌包囊有抑制作用，與SMZ-TMP合用，兩者作用機制不同，可產(chǎn)生協(xié)同作用，可作為單用SMZ-TMP不能控制的PCP的治療選擇。采用卡泊芬凈聯(lián)合小劑量復方新諾明治療的總有效率顯著高于單用復方新諾明，且未增加不良反應[6]。兩者聯(lián)合成功治療PCP在國內(nèi)外均有報道[7-8]。本組5例病情較重者合用卡泊芬凈，死亡1例，余4例均取得滿意效果。

綜上，對于艾滋病患者，若出現(xiàn)發(fā)熱、干咳、進行性胸悶等臨床癥狀，而體征無陽性發(fā)現(xiàn)者，CD4+T淋巴細胞計數(shù)低于200/μL，影像學提示兩肺磨玻璃樣改變，需警惕合并PCP可能，應及早進行排查，盡早給予SMZco診斷性治療，對病情嚴重者，可合并使用卡泊芬凈，以減少誤診率及病死率。

［1］Catherinot E，Lanternier F，Bougnoux ME，et al.Pneumocystis jirovecii pneumonia［J］.Infect Dis Clin NorthAm，2010，24 （1）：107-138.

［2］中華醫(yī)學會感染病學分會艾滋病學組.艾滋病診療指南［允］.中華臨床感染病雜志，2011，4（6）：321-330.

［3］Peter D.Walzer.Pneumocystis carinii pneumonia［M］.1st.ed. New York：Dekker，1994：123-140.

［4］Tasaka S，Tokuda H，Sakai F，et al.Comparison of clinical and radiological features of pneumocystis pneumonia between malignancy cases and acquired immunodeficiency syndrome cases：a multicenter study［J］.Intern Med，2010，49（4）：273-281.

［5］中華醫(yī)學會感染病學分會艾滋病學組.艾滋病診療指南［允］.中華傳染病雜志，2006，24（2）：133-144.

［6］相巧麗，魏月霞，姚彥芬.卡泊芬凈聯(lián)合小劑量復方新諾明治療肺孢子菌肺炎療效觀察［J］.臨床合理用藥雜志，2015，8（22）：69-70.

［7］Beltz K，Kramm CM，Laws HJ，et al.Combined trimethoprim and caspofungin treatment for severe Pneumocystis jiroveci pneumonia in a five year old boy with acute lymphoblastic leukemia［J］.Kiln Padiatr，2006，218（3）：177-179.

［8］江雪艷，張仁芳，鄭毓芳.卡泊芬凈聯(lián)合復方磺胺甲噁唑治療艾滋病合并肺孢子菌肺炎［J］.中國真菌學雜志，2010，5（3）：141-143.

（收稿：2015-10-09 修回：2015-11-05）

浙江省臺州醫(yī)院胸外科（葛宏飛）、呼吸內(nèi)科（林玲、翁賢福、呂冬青、林?。ㄅR海 317000）

葛宏飛，Tel：13968565665；E-mail：gehf@enzemed.com