劉勝，宋玉娟，夏玉軍，安普影

（青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院，山東青島266003；?菏澤醫(yī)學(xué)?？茖W(xué)校，山東菏澤274000；??曹縣人民醫(yī)院)

嬰幼兒發(fā)育性髖關(guān)節(jié)異常病因調(diào)查及121例超聲診斷研究

劉勝，宋玉娟＊，夏玉軍，安普影＊＊

（青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院，山東青島266003；?菏澤醫(yī)學(xué)?？茖W(xué)校，山東菏澤274000；??曹縣人民醫(yī)院)

目的探討嬰幼兒發(fā)育性髖關(guān)節(jié)異常的發(fā)病影響因素。方法嬰幼兒發(fā)育性髖關(guān)節(jié)異?；純?21例和健康嬰幼兒324例做對照。均做超聲測量檢查，參照Graf分類方法診斷。采用問卷調(diào)查，查明發(fā)育性髖關(guān)節(jié)異常可能發(fā)病因素。結(jié)果男女比為1∶3.48；患兒髖關(guān)節(jié)異常的側(cè)別中，左側(cè)＞雙側(cè)＞右側(cè)。兩組髖關(guān)節(jié)α、β角比較，P均＜0.0005，有非常顯著性差異。性別比較，P＜0.005，有顯著性差異；居住地比較，P＜0.005，有顯著性差異；母親文化程度，不同文化程度比較，P＜0.05，有顯著性差異；兩組不同胎次比較，P＞0.05，無顯著性差異；兩組不同胎位比較，P＜0.005，有非常顯著性差異；兩組不同產(chǎn)式比較，P＞0.05，無顯著性差異；兩組不同襁褓包裹比較，P＜0.005，有非常顯著性差異；兩組兄弟或姐妹患病情況比較，P＜0.01，有顯著性差異；兩組母親患DDH情況比較，P＜0.005，有顯著性差異。結(jié)論超聲診斷發(fā)育性髖關(guān)節(jié)異常是可靠的，發(fā)育性髖關(guān)節(jié)異常的發(fā)生受多種因素影響，早期發(fā)現(xiàn)早期診斷早期干預(yù)可降低致殘率。

發(fā)育性髖關(guān)節(jié)異常/診斷；超聲波/診斷應(yīng)用；髖關(guān)節(jié)異常/病因?qū)W；相關(guān)因素

發(fā)育性髖關(guān)節(jié)異常（developmental dysplasia of the hip,DDH）曾稱先天性髖關(guān)節(jié)脫位和先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良，是嬰幼兒最常見的運(yùn)動系統(tǒng)畸形之一。DDH是指出生前或出生后不久發(fā)生的髖關(guān)節(jié)骨組織和軟組織的發(fā)育不良，髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，并可致髖關(guān)節(jié)脫位。發(fā)育性髖關(guān)節(jié)異常在臨床分為髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良、半脫位和全脫位三類。DDH發(fā)病率有明顯的種族、地區(qū)差異，有學(xué)者報(bào)道國人發(fā)病率約在0.91‰～3.9‰，北方發(fā)病率明顯高于南方，女嬰發(fā)病率明顯高于男嬰[1,2]。一般認(rèn)為在魯西南地區(qū)此病高發(fā)，但尚無發(fā)病率數(shù)據(jù)。

DDH的治療關(guān)鍵是早期診斷和早期干預(yù)治療。DDH傳統(tǒng)診斷方法有臨床表現(xiàn)、?？撇轶w以及X線平片、CT、MRI等檢查；20世紀(jì)80年代，Graf首先提出應(yīng)用超聲檢查DDH[3]，近年B型超聲檢查因其能直接觀察軟骨軟組織等結(jié)構(gòu)、簡便易行、標(biāo)準(zhǔn)化程度高、輻射低等優(yōu)勢被逐漸認(rèn)可。據(jù)檢索菏澤地區(qū)尚未進(jìn)行大范圍DDH超聲篩查的報(bào)道，因此，我們自2014年1月—2015年12月間嘗試在菏澤市部分縣區(qū)開展DDH超聲檢查，并收集相關(guān)資料進(jìn)行流行病調(diào)查，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 對象門診疑似發(fā)育性髖關(guān)節(jié)異?；純?46例，經(jīng)超聲檢查及臨床診斷確定髖關(guān)節(jié)發(fā)育異?；純?21例，男27例，女94例；選擇同期隨機(jī)健康嬰幼兒324例，男175例，女149例，做對照。確診組和對照組家屬經(jīng)知情同意后，均接受髖關(guān)節(jié)檢查，并自愿接受問卷調(diào)查。

1.2 超聲檢查方法使用Aloka(α 5)和GE（logiq E9 S8）超聲診斷儀，據(jù)嬰幼兒的年齡、體重和體脂情況，調(diào)整超聲探頭頻率5.0～7.5MHz，由經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)醫(yī)師采用Graf法髖關(guān)節(jié)檢查[4]。受檢兒側(cè)臥位，使其髖部輕度屈曲內(nèi)旋，將探頭置于髖關(guān)節(jié)大粗隆部并保持探頭長軸垂直骨盆矢狀面進(jìn)行掃查，直至獲取髖關(guān)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)冠狀截圖像，在髖關(guān)節(jié)冠狀面超聲圖像上循解剖標(biāo)志作三條輔助線：自髖關(guān)節(jié)囊在髂骨上的附著點(diǎn)至骨性髖臼外緣點(diǎn)所引直線為基準(zhǔn)線；自骨性髖臼外緣點(diǎn)至髖臼關(guān)節(jié)盂緣中點(diǎn)連線為軟骨髖臼蓋線或軟骨頂線；自髖臼內(nèi)髂骨下緣點(diǎn)至骨性髖臼外緣點(diǎn)的連線為髖臼蓋線或骨頂線?；€和髖臼蓋線相交成α(Alpha)角。用以衡量骨性髖臼發(fā)育程度，基線和軟骨髖臼蓋線的延長線相交成β(Beta)角，代表軟骨髖臼蓋發(fā)育的程度。髖關(guān)節(jié)可據(jù)測得α、β角角度和超聲圖像形態(tài)分為四種基本類型：TypeⅠ型（正常髖關(guān)節(jié)，又分為Ⅰa型、Ⅰb型）：α角≥60o，β角≤55o；TypeⅡ型（骨性髖臼發(fā)育不良，又據(jù)月齡分Ⅱa型、Ⅱb型、Ⅱc型、D型）:60o＞α角≥43o，77o≥β角＞55o;TypeⅢ型（半脫位）：α角＜43o，β角＞77o或無法測出；Type IV型（完全脫位）：α角＜43o，β角無法測出，股骨頭位于軟組織內(nèi)。

1.3 問卷采用自擬《菏澤市發(fā)育性髖關(guān)節(jié)異常調(diào)查問卷》，征得知情同意后對患兒家屬及對照組嬰兒家屬進(jìn)行問卷調(diào)查。內(nèi)容包括：一般資料，患兒家庭來自城鎮(zhèn)或鄉(xiāng)村、年齡和性別、父母職業(yè)和學(xué)歷等；相關(guān)因素，如嬰幼兒胎次、胎位、分娩方式、出生季節(jié)、出生后包裹方法、父母或兄弟姐妹有無相關(guān)病史等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS 16.0軟件。所獲數(shù)據(jù)采用方差分析、t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 一般資料髖異常組121例患兒，其中男性27例，占22.3％，女性94例，占77.7％；男、女比例為1∶3.48；平均年齡205天，其中男患兒平均年齡177天，女患兒平均年齡213天，女性患兒年齡稍大。對照組324例嬰幼兒，男性175例，占54.0％、女性149例，占46.0％；男女比例為1：0.85；平均年齡183天，其中男孩平均年齡180天，女孩平均年齡187天。

2.1.1 異常髖關(guān)節(jié)側(cè)別髖異常組患兒檢出異常髖關(guān)節(jié)總數(shù)159例，左側(cè)異常56例，占35.2％，右側(cè)異常27例，占16.9％，雙側(cè)異常38例，占23.9％。異常髖側(cè)數(shù)左側(cè)＞雙側(cè)＞右側(cè)。

2.1.2 髖關(guān)節(jié)α、β角的情況將異常組髖關(guān)節(jié)超聲測量數(shù)據(jù)制作頻數(shù)表，經(jīng)方差分析和可信限處理后：α角：50.80±5.87o，95％可信區(qū)間為[49.88o,51.72o]；β角：66.47±8.67o，95％可信區(qū)間為[65.03o,67.92o]。對照組：α角：62.48±6.17°，95％可信區(qū)間為[62.01o, 62.95o]；β角：55.30±5.90o，95％可信區(qū)間為[54.84o, 55.75o]。

表1 兩組髖關(guān)節(jié)α、β角數(shù)據(jù)比較（ˉx±s）

2.2 嬰幼兒DDH風(fēng)險(xiǎn)因素單因素分析我們將兩組問卷調(diào)查的相關(guān)因素?cái)?shù)據(jù)進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)，剔除回收數(shù)量不足，信息殘缺的項(xiàng)目,將保留項(xiàng)目的數(shù)據(jù)錄入數(shù)據(jù)可。

表2 嬰幼兒DDH風(fēng)險(xiǎn)因素單因素分析（n，％)

3 討論

超聲檢查應(yīng)用于DDH診斷，對髖異常組和對照組髖關(guān)節(jié)的超聲測量，患兒男、女比例為1∶3.48；比較其他地區(qū)同類研究1：4.4～4.75[2,5,6]稍低，考慮與本地區(qū)兒童男女性別比失調(diào)較嚴(yán)重，出生男女性別比較其他地區(qū)高有關(guān)。關(guān)于DDH女嬰患病率遠(yuǎn)高男嬰的原因，Thieme首先提出激素原理，F(xiàn)aber[7]指出可能因母親孕期及分娩時血液中高水平雌性激素更易影響女嬰，影響胎兒關(guān)節(jié)膠原纖維的成熟，導(dǎo)致胎兒髖關(guān)節(jié)囊和韌帶松弛，使女嬰更容易發(fā)生DDH[8,9]，但也有少數(shù)學(xué)者如Walker[10]提出反對意見。本研究中髖關(guān)節(jié)異常側(cè)別中左側(cè)多于右側(cè)，這與大多數(shù)學(xué)者研究符合[11,12]。左側(cè)髖關(guān)節(jié)較右側(cè)多發(fā)可能因多數(shù)胎兒胎位為左枕前位，此時宮內(nèi)胎兒左髖向后依靠于母體腰骶部脊柱處而內(nèi)收，限制了髖關(guān)節(jié)外展[13,14]，也有人指出較大嬰幼兒髖關(guān)節(jié)發(fā)育異常中，看護(hù)人習(xí)慣用右臂抱孩子，使嬰幼兒左髖被動內(nèi)收內(nèi)旋，此姿勢股骨頭和髖臼很難處于同心圓的位置，髖臼缺少壓力刺激，故易發(fā)生左側(cè)髖關(guān)節(jié)發(fā)育異常[11]。我們發(fā)現(xiàn)父母和孩子久居農(nóng)村者，嬰幼罹患DDH的可能較明顯地高于居于城市者，這種差別可能原因是菏澤屬于山東的欠發(fā)達(dá)地區(qū)，農(nóng)村普遍條件較差，農(nóng)村居民尤其女性文化程度較低，信息閉塞，觀念落后，使得他們對DDH缺少了解和重視，在DDH預(yù)防保健意識上更是欠缺。居住在農(nóng)村的母親文化程度與居于城市相比也較低，也是影響DDH預(yù)防保健知識在農(nóng)村普及的重要原因。值得一提的是，在問卷過程中我們發(fā)現(xiàn)城市患者懷疑DDH，轉(zhuǎn)投更高級醫(yī)院的比例較大，農(nóng)村DDH患兒的外出就診率則低得多，這在一定程度上影響了本研究數(shù)據(jù)。但據(jù)國內(nèi)外多地篩查分析，DDH發(fā)病率有農(nóng)村高于城市特征。

本研究數(shù)據(jù)提示，胎位不正尤其臀位妊娠是發(fā)生DDH的高風(fēng)險(xiǎn)因素，也與其它報(bào)道結(jié)論相符。胎位影響髖關(guān)節(jié)發(fā)育要從髖關(guān)節(jié)的發(fā)育解釋。一般認(rèn)為在胚胎期第4周后，肢芽中胚層分化形成骨、軟骨、滑膜關(guān)節(jié)等，第8周到20周股骨頭和髖臼逐漸發(fā)育成型，多篇文獻(xiàn)指出胎兒髖關(guān)節(jié)的正常發(fā)育有賴股骨頭與髖臼之間機(jī)械刺激，髖臼的形態(tài)和深度以及股骨頭軟骨的外觀，主要取決于髖臼與股骨頭間的體位和相互壓力作用，此時期不良機(jī)械應(yīng)力可使關(guān)節(jié)脫位[15]。正常胎兒為枕前位，胎兒在子宮內(nèi)頭下臀上，雙下肢呈屈曲內(nèi)收位，髖臼包裹股骨頭，髖關(guān)節(jié)較穩(wěn)定，不易脫位[16]。如在妊娠中期發(fā)生大的體位變動，胎兒下肢處內(nèi)旋位，本就脆弱易發(fā)生脫位，甚至形成假臼，導(dǎo)致畸形型DDH。多項(xiàng)報(bào)道指出，胎位不正如伸直腿位的臀先露，胎兒下肢呈伸直內(nèi)收位，則股骨頭不能完全納入髖臼造成分離移位，此移位如長期存在可使胎兒較淺的髖臼得不到有效加深，發(fā)育受阻，最終可致DDH發(fā)生[17]。也有人指出胎位不正導(dǎo)致的難產(chǎn)兒出生后窒息，搶救時常用的提雙足倒位拍背法也是不利因素。因此胎位不正的胎兒應(yīng)在孕期進(jìn)行干預(yù)，曾存在胎位不正的嬰幼兒應(yīng)早期的進(jìn)行相關(guān)檢查，以便早期診斷可能的疾病，改善預(yù)后。

菏澤市地處黃河中下游，冬季節(jié)氣溫較低，農(nóng)村多為平房保溫條件差，長久以來人們習(xí)慣用襁褓將嬰幼兒腰和下肢全部裹緊，其目的既為保暖又為美觀預(yù)防羅圈腿，這種習(xí)俗類似日本北部用布纏繞雙腿及美洲印第安人使用的搖籃板。襁褓包裹使雙腿呈伸髖內(nèi)收體位，破壞髖關(guān)節(jié)正常解剖關(guān)系，使股骨頭不能完全納入髖臼，限制了兩者間相互磨造，導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良。有報(bào)道指出，居住地寒冷和慣于捆綁小兒下肢的人群其DDH的發(fā)病率顯著高于居于溫暖地區(qū)和慣于背負(fù)小兒的人群[18]。通過分析，襁褓包裹、裹腿3個月以上是嬰幼兒發(fā)生DDH的風(fēng)險(xiǎn)因素。

國內(nèi)外學(xué)者普遍認(rèn)為，DDH是多基因遺傳的疾病。Inleberger報(bào)道了其對雙胞胎DDH發(fā)病的研究，同卵雙生兒，如一人患DDH，則另一個患DDH可能為34％，異卵雙生者相應(yīng)患病率僅5％。Record和Edwards發(fā)現(xiàn)患DDH的兄弟姐妹中有5％發(fā)展為DDH，且女孩占10％明顯多于男孩的1％[19]。國內(nèi)學(xué)者指出遺傳史是DDH發(fā)生的相關(guān)因素[8,19]。本研究結(jié)果提示遺傳史的DDH患病風(fēng)險(xiǎn)因素。其中兄弟姐妹中有人患DDH，則該嬰幼兒患病風(fēng)險(xiǎn)高，母親是髖脫位者其子女尤其女孩患DDH風(fēng)險(xiǎn)高。

由于首次進(jìn)行此類研究，本研究存在不少不足。首先未能獲取菏澤地區(qū)較大隨機(jī)樣本，無法計(jì)算DDH在該地區(qū)發(fā)病率。再者參與本研究醫(yī)師雖經(jīng)過檢查培訓(xùn)，但因工作繁忙，實(shí)際檢查當(dāng)中難免操作不規(guī)范，產(chǎn)生因操作者的誤差。還有由于經(jīng)驗(yàn)的欠缺，調(diào)查問卷設(shè)計(jì)尚有欠缺；并因工作繁忙，問卷調(diào)查和隨訪的工作主要交實(shí)習(xí)生完成，多方面原因造成有些信息回收不完整，也沒能按原計(jì)劃收集足夠系統(tǒng)DDH陽性遺傳史的家系資料，下一步，我們將努力更正錯誤，彌補(bǔ)不足。

發(fā)育性髖關(guān)節(jié)異常是嬰幼兒最常見的運(yùn)動系統(tǒng)畸形之一，此病如無早期診斷，及時干預(yù)，嚴(yán)重可致殘。本研究明確DDH髖關(guān)節(jié)超聲診斷指標(biāo)、分析探討其發(fā)病的可能高危因素，有利于高危人群規(guī)避可控風(fēng)險(xiǎn)，減少DDH發(fā)生，同時也有助早期發(fā)現(xiàn)DDH、盡早治療，可改善患兒預(yù)后。

[1]李正,王慧貞,吉士俊.實(shí)用小兒外科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001:1376

[2]吉士俊，潘少川，王繼孟.小兒骨科學(xué)［M］.濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，2001:144．

[3]Graf R.New possible for the diagnosis of congenital dislocation by ultra-sonography［J］.J Pediatr Orthop,1983，3:354-359．

[4]Graf R.Guide to sonography of the infant hip[M].Sonographic assessment of hipmaturity using a sonometric scale[M].Suttgart:Thieme, 1987:65-67.

[5]涂長玉,趙亮.新生兒髖關(guān)節(jié)超聲檢查方法與技巧[J].中華醫(yī)學(xué)超聲雜志(電子版),2012,(3):55-58.

[6]楊軍林，李軍，廖威明，等.廣東地區(qū)11132例新生兒髖關(guān)節(jié)超聲測量［J］.中華關(guān)節(jié)外科雜志，2008，2(4):399-406．

[7]Farber MJ:Helpful radiographic sign in CDH[J].Orthopedics，1992,15 (9):1072-1074

[8]姜俊,麻宏偉,戴曉梅,等.先天性髖關(guān)節(jié)脫位的遺傳流行病學(xué)研究[J].中國醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2006,35(5):514-517.

[9]J.Richard Browen著/潘少川主譯.發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良[M].北京：北京人民衛(wèi)生出版社，2009：10-15.

[10]Walker JM,Goldsmith CH.Morphometric study of the fe-tal development of the human hip joint:significance forcongenital hip disease [J].Yale J Biol Med,1981,54(6):411-437.

[11]白帆,郭錦麗,包勤德.發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位533例分析[J].中國醫(yī)學(xué)裝備,2013,10(5):75-77.

[12]黃冬平,黃苑銘,高薇薇,等.新生兒發(fā)育性髖關(guān)節(jié)異常篩查結(jié)果分析［J］.實(shí)用兒科臨床雜志,2006,26(5):382-384.

[13]Wirth T,Stratmann L,HinrichsF．Evolution of late presenting developmental dysplasia of the hip and associated surgical procedures after 14years of neonatal ultrasound screening[J].J Bone joint Surg, 2004,86(4):585-589.

[14]Li Weiping,Wang Huaming.Developmental dysplasia of the hip[J]. Journal of Clinical Rehabilitative Tissue Engineering Research,2011, 15(52):9851-9854.

[15]邱旭升,蔣青.髖關(guān)節(jié)正常生長發(fā)育的研究進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述, 2011,17(16):2401-2404.

[16]蘇應(yīng)寬,劉新民.婦產(chǎn)科手術(shù)學(xué)[M].2版，北京:人民衛(wèi)生出版社,1992:400.

[17]Stephen K.Storer,M.D,David L,et al.Developmental Dysplasia of the Hip[J].American Family Physician,2006,74(8):1310-1316.

[18]彭明惺,劉利君,周錫華,等.先天性髖關(guān)節(jié)脫位的病因探討(附706例遺傳流行病學(xué)調(diào)查)[J].華西醫(yī)學(xué),1996,11(1):91.

[19]Record RG Edwards JH.Environmental influences related to the aetiology of congenital dislocation of the hip.Br J Prev Soc Med,1958, 12(1):8-22.

[20]謝榮輝,殷明,賈驚宇.發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位的遺傳學(xué)研究進(jìn)展[J].中華矯形外科雜志,2013,4（21）:667-670.

Infant and Young Child Developmental Abnormal Hip Etiology Investigation and Study121 Cases of Ultrasound Diagnosis

Liu Sheng,Song Yujuan?,Xia Yujun,An Puying??
(Qingdao University Medical College,Qingdao 266003,Shandong;*Heze Medical College,Heze 274000,Shandong;**People's Hospital of Caoxian County)

Objective To investigate the heze infants developmental abnormality of the hip disease influence factors. Methods 121 cases with infant children with developmental abnormal hip and healthy infants and young children,324 cases as control.All make ultrasonic measurement inspection,diagnosis with Graf classification method.Through question?naire investigation,find out abnormal developmental dislocation of the hip may risk factors.ResultsThe male and fe?male ratio is 1:3.48.Children with abnormal hip don't in the side,the left on both sides on the right side.Two groups of hip alpha,beta,Angle of comparison,P＜0.0005,there is a very significant difference.Gender,P＜0.005,there is significant dif?ference.Residence,P＜0.005,there is significant difference;Mother culture levels,with different cultural comparisons P＜0.05,there is significant difference.Two groups of different tire time comparison,P＞0.05,no significant difference;Com?pare two groups of different position,P＜0.005,there is a very significant difference.Compared two groups of different pro?duction type,P＞0.05,no significant difference;Compare two groups of different infant package,P＜0.005,there is a very significant difference.Compare two groups of brothers or sisters prevalence,P＜0.01,there is significant difference.Two groups of mother of DDH,P＜0.005,there is significant difference.ConclusionUltrasound diagnosis of abnormal devel?opmental dislocation of the hip is a reliable,the occurrence of abnormal developmental dislocation of the hip is influenced by many factors,the early detection of early diagnosis of early intervention can decrease the morbidity.

Developmental abnormal hip/diagnosis,Ultrasonic/diagnostic applications,Abnormal hip/etiology,Re?lated factors

R681.8

：A

：1008-4118（2016）04-0013-05

10.3969/j.issn.1008-4118.2016.04.0005

2016-10-26

劉勝，男，(1980.12-)，漢，現(xiàn)在菏澤醫(yī)學(xué)?？茖W(xué)校工作。研究方向:影像解剖學(xué)。

夏玉軍。E-mail:xiayujun62@163.com。