陶春蕾，任惠萍，孫從府

（菏澤醫(yī)學(xué)專科學(xué)校，山東菏澤274030）

中鼻道上頜竇內(nèi)窺鏡開(kāi)窗術(shù)相關(guān)斷層解剖與CT掃描研究

陶春蕾，任惠萍，孫從府

（菏澤醫(yī)學(xué)?？茖W(xué)校，山東菏澤274030）

目的探討鼻竇CT片中鉤突影像解剖學(xué)測(cè)量和手術(shù)之間的關(guān)系。方法中鼻道上頜竇內(nèi)窺鏡開(kāi)窗術(shù)患者的術(shù)前鼻竇CT拍片106例（共144側(cè)），觀察冠狀位片鉤突上端附著位置并測(cè)量出鉤突的高度和角度。結(jié)果鉤突上端附著部位有4種類型，紙樣板型52側(cè)，占36.11％；中鼻甲型43側(cè)，占29.86％；顱底型27側(cè)，占18.75％；分叉型22側(cè)，占15.28％。慢性組與其他三組發(fā)生率比較，P均＜0.005；紙樣板型與中鼻甲型比較，P＞0.05；紙樣板型與顱底型、分叉型比較，P＜0.005。不同疾病鉤突的高度比較：慢性組與囊腫組比較，P＜0.01;慢性組與息肉組比較，P＜0.05；慢性組與真菌性比較，P＞0.05。不同疾病鉤突的角度比較慢性組與囊腫組比較，P＜0.05;慢性組與息肉組、真菌性比較，P均＞0.05。結(jié)論不同疾病與鉤突的高度和角度有關(guān)，術(shù)前認(rèn)真閱片有利于手術(shù)。

中鼻道上頜竇內(nèi)窺鏡開(kāi)窗術(shù)；蝶骨鉤突；測(cè)量

中鼻道上頜竇內(nèi)窺鏡開(kāi)窗術(shù)是鼻內(nèi)鏡下治療上頜竇炎性病變的常用的術(shù)式，在手術(shù)中切除鉤突是關(guān)鍵的一步。鉤突是否切除完全，直接影響著上頜竇竇口的開(kāi)放[1]，但鉤突上端附著的部位和鉤突解剖特征直接影響著手術(shù)的操作，所以在術(shù)前對(duì)患者常規(guī)行鼻竇CT檢查，結(jié)合CT拍片對(duì)鉤突的解剖情況有準(zhǔn)確地認(rèn)識(shí)，提高手術(shù)成功率，減少并發(fā)癥的發(fā)生。為此，我們自2014年6月—2016年6月間對(duì)擬行中鼻道上頜竇內(nèi)窺鏡開(kāi)窗術(shù)者進(jìn)行鉤突測(cè)量?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料首次行中鼻道上頜竇內(nèi)窺鏡開(kāi)窗術(shù)的患者106例（144側(cè)），其中患有慢性上頜竇炎59例（雙側(cè)的35例，單側(cè)24例，共94側(cè)）；上頜竇囊腫19例（雙側(cè)3例，單側(cè)16例，共22側(cè)）;上頜竇后鼻孔息肉18例（均為單側(cè)）;真菌性上頜竇炎10例（均為單側(cè)）。其中男61例，女45例；年齡13～80歲，平均44.7歲。

1.2 方法術(shù)前患者常規(guī)行鼻竇CT檢查用CT圖像軟件PhotoshopCS2.0，選擇冠狀位片測(cè)量：（1）鉤突上端附著位置，取在CT圖像中剛開(kāi)始顯示鉤突的層面進(jìn)行觀察。（2）鉤突的高度，取在冠狀位CT拍片中鉤突最高點(diǎn)為起始點(diǎn)到鉤突與鼻腔外側(cè)壁的交界點(diǎn)為終點(diǎn)，測(cè)量?jī)牲c(diǎn)間的距離。（3）鉤突的角度，以鉤突的長(zhǎng)軸為標(biāo)準(zhǔn)引一條直線，再以與鼻中隔平行又與鼻底垂直的方向引另一直線，測(cè)量?jī)蓷l直線相交的夾角。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS12.0軟件，所獲數(shù)據(jù)采用方差分析、t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

鉤突上端的附著方式分為4種：（1）紙樣板型52側(cè)，占36.11％，鉤突上端向外彎曲，最上端連接紙樣板。（2）中鼻甲型43側(cè)，占29.86％，鉤突上端向內(nèi)側(cè)附著在同側(cè)的中鼻甲上。（3）顱底型27側(cè)，占18.75％，鉤突上端向上延伸附著于顱前底。（4）分叉型22側(cè)，占15.28％。鉤突上端分叉，一側(cè)附著在紙樣板，而另一側(cè)附著在顱底或中鼻甲；測(cè)量每一組患者的鉤突高度（單位為mm）；測(cè)量鉤突角度（單位為°）。

2.1 不同疾病與鉤突上端附著點(diǎn)的關(guān)系見(jiàn)表1。

2.2 不同疾病與鉤突高度及角度的關(guān)系見(jiàn)表2。

表1 鉤突上端附著類型與各種疾病的關(guān)系（側(cè)，％）

慢性組與其他三組發(fā)生率比較，χ2=74.829～106.19，P均＜0.005；紙樣板型與中鼻甲型比較，χ2=1.2723，P＞0.05；紙樣板型與顱底型、分叉型比較，χ2=10.901，16.367，P＜0.005。

3 討論

表2 鉤突的高度和角度與疾病的關(guān)系（mm,°,±s）

表2 鉤突的高度和角度與疾病的關(guān)系（mm,°,±s）

不同疾病鉤突的高度比較：慢性組與囊腫組比較，t= 2.4650，P＜0.01;慢性組與息肉組比較，t=1.8710，P＜0.05；慢性組與真菌性比較，t=0.55969，P＞0.05。不同疾病鉤突的角度比較慢性組與囊腫組比較，t=1.7533，P＜0.05;慢性組與息肉組、真菌性比較，t=0.41709，0.37679，P均＞0.05。

組別n鉤突高度鉤突角度慢性上頜竇炎組9412.48±2.67124.23±20.35上頜竇囊腫組2210.94±2.49132.56±18.72上頜竇后鼻孔息肉組1811.28±2.87122.23±19.78真菌性上頜竇炎組1012.12±2.91122.42±19.98

3.1 鉤突上端附著部位與手術(shù)的關(guān)系鉤突是來(lái)自篩甲的第一基板，呈鉤狀骨片，是內(nèi)鏡手術(shù)術(shù)前重點(diǎn)評(píng)估的結(jié)構(gòu)之一，為上頜竇開(kāi)放術(shù)中首先需要去除的部分。鉤突上端的附著方式比較：紙樣板型和中鼻甲型發(fā)生率較高，分叉型和顱底型者較低。在術(shù)前仔細(xì)了解鉤突上端的附著部位，有利于手術(shù)的進(jìn)行。紙樣板型鉤突上端向外彎曲，最上部插入紙樣板，切除鉤突時(shí)特別是用鐮狀刀在鉤突鼻腔外側(cè)壁付著處，做切口時(shí)容易穿透眶紙板，甚至導(dǎo)致眶脂肪脫垂[2]。所以在術(shù)中要經(jīng)常做眼球觸診，以免導(dǎo)致手術(shù)器械穿透眶紙板或發(fā)生眶紙板損傷。中鼻甲型鉤突上端向內(nèi)側(cè)附著在同側(cè)的中鼻甲上，如果鉤突過(guò)于肥大或息肉樣改變，在術(shù)中往往把鉤突誤認(rèn)為是中鼻甲，不能夠完整的切除，已至于影響手術(shù)的視野和空間，影響手術(shù)進(jìn)行[3]。所以在術(shù)前評(píng)估鉤突與中鼻甲的關(guān)系十分重要。中鼻甲出現(xiàn)在哪個(gè)層面，大小形態(tài)特征，做到準(zhǔn)確切除鉤突，暴露好手術(shù)術(shù)野是手術(shù)成功的保證。顱底型鉤突上端向上延伸附著于顱前底，在術(shù)中切除鉤突時(shí)不要太向上挑起，可能不小心就損傷了顱底骨質(zhì)，有的患者前顱底骨質(zhì)比較薄弱，損傷后很容易發(fā)生腦脊液鼻漏，從而繼發(fā)顱內(nèi)感染，給患者增加痛苦[4]。分叉型為鉤突上端分叉，一端附著在眼眶紙樣板上，而另一端附著在中鼻甲或顱底處；切除鉤突時(shí)要注意分叉的位置和附著眶紙板和顱底的位置。

3.2 鉤突的高度、角度與手術(shù)的關(guān)系竇口鼻道復(fù)合體的解剖和病理的改變是造成疾患的主要原因[5]，竇口鼻道復(fù)合體的解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，其中鉤突是其重要的組成部分，鉤突的附著位置、形態(tài)、大小、高度、角度等因素，直接影響著竇口鼻道復(fù)合體的通暢和引流[6]，所以我們重點(diǎn)對(duì)鉤突的某些解剖參數(shù)進(jìn)行了測(cè)量。正常鼻竇解剖中鉤突記載的高度為(8.94± 2.89)mm[7]，而本結(jié)果鉤突的高度為(11.71±2.74)mm，明顯高于正常值，說(shuō)明鉤突高度越大，中鼻道內(nèi)篩漏斗的距離越長(zhǎng)，鼻竇開(kāi)口容易受到臨近解剖結(jié)構(gòu)的影響、堵塞，易引發(fā)副鼻竇的病變。手術(shù)中去除鉤突時(shí)注意觀察鉤突高度和篩漏斗的距離，不要?dú)埩暨^(guò)多鉤突組織，造成竇口鼻道復(fù)合體的結(jié)構(gòu)無(wú)法充分暴露和開(kāi)放，影響手術(shù)效果。鉤突的角度的大小與中鼻道引流通暢與否密切相關(guān)。文獻(xiàn)記載鉤突角度正常平均值為146°，角度越小證明鉤突方向就越趨于水平走向、鉤突向內(nèi)偏曲，造成半月裂與總鼻道直接相通，空氣中細(xì)菌、病毒、粉塵等有害物質(zhì)污染半月裂的機(jī)會(huì)就會(huì)明顯加大，引發(fā)副鼻竇的炎性病變[8]。鉤突角度有變異，常伴有中鼻甲發(fā)育不良或鼻中隔偏曲，重中鼻道的堵塞。所以術(shù)前判斷鉤突的角度和走形，分辨出鉤突與鼻腔外側(cè)壁、鉤突與鼻中隔間的角度關(guān)系，決定器械進(jìn)入中鼻道切除鉤突的位置，既不破壞鼻中隔的黏膜，又保持鉤突外側(cè)的正常結(jié)構(gòu)。黏膜損傷后容易造成粘連，術(shù)后鼻腔通氣不暢，甚至炎癥遷延不愈，嚴(yán)重影響了手術(shù)效果。

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Nasal Passages in Maxillary Sinus Endoscopic Fenestration Related Fault Anatomy and CT Scan

Tao Chunlei，Ren Huiping，Sun Congfu
(Heze Medical College,Heze 274030,Shandong)

ObjectiveTo explore the sinus CT films hook the relationship between the measurement and image anatomy surgery.MethodsThe nasal passages in maxillary sinus endoscopic fenestration of preoperative patients with sinus CT 106 cases(144 sides),to observe coronary slice clasps tu top place attachment and measure the height and An?gle.ResultsThe hook top site has four types,paper template type 52 side,accounted for 36.11％.Middle turbinate type 43 side,accounting for 29.86％.The type of 27 side of the skull base,accounting for 18.75％.Forked side,accounted for 15.28％.Chronic group of incidence compared to the other three groups,P＜0.005.Paper template type compared with middle turbinate type,P＞0.05.Paper type model compared with the base of skull type,split type,P＜0.005.Height of the hook to compare different disease:chronic group compared with cyst group,P＜0.01.Chronic group compared with pol?yps group,P＜0.05.Chronic group compared with fungal,P＞0.05).Different diseases of the hook Angle more chronic group compared with cyst group,P＜0.05.Chronic group compared with polyps group,the fungal,P＞0.05).Conclu?sionDifferent diseases associated with height and Angle of the hook,preoperative careful reading is beneficial to sur?gery.

Nasal passages in maxillary sinus endoscopic fenestration;Sphenoid hook processes;Measurement

R765.41;R445.3

：A

：1008-4118（2016）04-0022-03

10.3969/j.issn.1008-4118.2016.04.007

2016-10-28

菏澤醫(yī)學(xué)?？茖W(xué)校自然科學(xué)基金。課題編碼：H09K02。