馮丹陽(yáng)，王力明

(西安電力中心醫(yī)院，西安 710032)

布洛芬致1例高血壓患者血壓升高的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

馮丹陽(yáng)，王力明

(西安電力中心醫(yī)院，西安 710032)

目的：通過(guò)對(duì)1 例布洛芬致血壓升高的高血壓患者進(jìn)行指導(dǎo)用藥，臨床藥師提高了臨床用藥的安全性和有效性。方法：通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行全程藥學(xué)監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)相關(guān)指標(biāo)和不良反應(yīng)，臨床藥師協(xié)助醫(yī)師選擇合適藥物。結(jié)果：阻止了藥物不良反應(yīng)的惡化，減輕了患者的痛苦，提高了患者用藥的療效。結(jié)論：只有參與臨床實(shí)踐，臨床藥師才能發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，宣傳合理用藥知識(shí)，為患者提供優(yōu)質(zhì)的藥學(xué)服務(wù)。

布洛芬，高血壓，不良反應(yīng)，藥學(xué)監(jiān)護(hù)

非甾體類抗炎藥布洛芬具有抗炎、鎮(zhèn)痛、解熱作用，適用于治療風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊椎炎和神經(jīng)炎等。近來(lái)有報(bào)道布洛芬可致患者頭痛、耳鳴伴血壓升高，若未及時(shí)干預(yù)，對(duì)于高血壓患者的血壓控制存在較大影響。臨床藥師在參與臨床藥物治療過(guò)程中，可以從盡早發(fā)現(xiàn)、盡早對(duì)癥治療、藥物相互作用、藥物選用及用藥教育方面作為切入點(diǎn)來(lái)提供臨床藥學(xué)服務(wù)。

1 病例資料

患者女性，62歲，主因“高血壓伴雙膝關(guān)節(jié)疼痛，以左側(cè)顯著”為主訴就診。近3月來(lái)患者感覺(jué)雙側(cè)膝關(guān)節(jié)疼痛，服用對(duì)乙酰氨基酚可緩解，自1周前起改服用“布洛芬”，日最大劑量0.9 g，入院前1周測(cè)血壓最高達(dá)165/95 mmHg?；颊呒韧几哐獕?0余年，血壓最高達(dá)190/110 mmHg，4月前開(kāi)始服用馬來(lái)酸依那普利(10 mg/次，2次/d)、氫氯噻嗪(12.5 mg/次，2次/d)、酒石酸美托洛爾(25 mg/次，3次/d)，血壓控制尚好。一般控制在130～140/60～70 mmHg。

查體：T 35.6 ℃，P 80次/min，R 20次/min，BP 152/86 mmHg，身高1.57 cm，體質(zhì)量72.6 kg，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)29 kg/m2。眼底檢查：雙眼底動(dòng)脈硬化I期。心臟：心律齊，各瓣膜間未聞及病理性雜音。左膝關(guān)節(jié)輕度積液，雙側(cè)被動(dòng)活動(dòng)有不適感并可聞及骨摩擦音。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血尿素氮20 mg/dl，肌酐：1.8 mg/dl。電解質(zhì)、血糖、肝功、腎功、血常規(guī)系列未見(jiàn)異常。

診斷：①高血壓2級(jí)(高危)；②骨關(guān)節(jié)炎。

藥師建議：①更換患者降壓藥物治療方案，改為：苯磺酸氨氯地平片 10 mg/次，1次/d， 如血壓控制不佳可于下午加服氯沙坦鉀50 mg/次，1次/d。鈣通道阻滯劑(CCB)具有直接擴(kuò)張動(dòng)脈作用，血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)既擴(kuò)張動(dòng)脈，又?jǐn)U張靜脈，兩藥合用有協(xié)同降壓作用。二氫吡啶類 CCB最常見(jiàn)的不良反應(yīng)為踝部水腫，可被ARB抵消。此外，ARB也可部分阻斷CCB所致反射性交感神經(jīng)張力增加和心率加快的不良反應(yīng)，2010版高血壓指南推薦優(yōu)化聯(lián)合治療方案，此組方案受非甾體抗炎藥影響最小。②骨性關(guān)節(jié)炎疼痛給予塞來(lái)昔布 100 mg/d，2次/d，并告誡患者不要應(yīng)用其他非處方藥，并且用藥期間嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓。

治療結(jié)果：2周后，患者膝關(guān)節(jié)疼痛消失，血壓也控制平穩(wěn)于130～140/60～70 mmHg之間，遂停用塞來(lái)昔布，并告知患者關(guān)節(jié)疼痛復(fù)發(fā)時(shí)可再次服用塞來(lái)昔布并密切關(guān)注血壓波動(dòng)。

2 討論

患者高血壓未能控制可能與應(yīng)用非甾體抗炎藥(NASAIDs)有關(guān)。以布洛芬為代表的非甾體類解熱鎮(zhèn)痛消炎藥，作用機(jī)制是抑制前列腺素的合成從而發(fā)揮解熱、鎮(zhèn)痛、消炎作用?；颊邽橹委煿顷P(guān)節(jié)炎所服用的布洛芬可導(dǎo)致血壓升高。有非甾體抗炎藥對(duì)血壓影響的薈萃分析表明[1，2]，非甾體抗炎藥可使平均動(dòng)脈壓升高5.5 mmHg。腎臟合成的前列腺素對(duì)血壓有多重影響。前列環(huán)素(PGI2)可使血管平滑肌松弛，并通過(guò)降低腎血管阻力使尿鈉排出增多。前列腺素E2(PGE2)可抑制腎小管重吸收鈉和氯，同時(shí)抑制腎小管對(duì)血管升壓素的反應(yīng)。腎內(nèi)擴(kuò)血管的前列腺素有降低腎臟對(duì)縮血管物質(zhì)如血管緊張素Ⅱ和去甲腎上腺素的反應(yīng)。非甾體類抗炎藥通過(guò)抑制前列腺素的調(diào)節(jié)作用，增加了鈉的重吸收和水潴留，進(jìn)而使血壓升高。

血壓升高的機(jī)制可能是通過(guò)抑制環(huán)氧化酶(COX)從而抑制了前列腺素的合成。人體內(nèi)有兩種不同形式的環(huán)氧化酶：環(huán)氧化酶-1(COX-1)和環(huán)氧化酶-2(COX-2)。COX-1介導(dǎo)血栓素和前列腺素的生成，主要存在于胃腸道、腎臟和血小板，在維持正常腎功能、胃黏膜完整性、生理止血和某些激素反應(yīng)中起重要作用。正常生理?xiàng)l件下，在大多數(shù)組織中幾乎檢測(cè)不到COX-2的存在；然而在炎癥時(shí)，COX-2的合成增加。COX-2 是在肌體受到致炎因子刺激后，由單核巨噬細(xì)胞、成纖維細(xì)胞等迅速表達(dá)的酶，被稱為誘導(dǎo)酶，是引起炎性反應(yīng)的關(guān)鍵酶之一，可促進(jìn)炎性反應(yīng)，導(dǎo)致組織損傷。

非甾體抗炎藥可影響噻嗪類利尿劑、袢利尿劑、β受體阻滯劑、α受體阻滯劑、轉(zhuǎn)換酶抑制劑的作用機(jī)制，但不影響鈣拮抗劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑的作用機(jī)制[3]。可替代非選擇性非甾體抗炎藥治療關(guān)節(jié)疼痛的另一類藥物是COX-2抑制劑：塞來(lái)昔布、依托考昔等[4]。理論上，選擇性COX-2抑制劑可減輕炎癥反應(yīng)且副作用最小，但COX-2抑制劑對(duì)血壓的影響不如非選擇性非甾體抗炎藥那么明確，其作用正在研究中。COX-2 表達(dá)增多時(shí)，抑制腎小管對(duì)鈉的重吸收，使排鈉增多。高血壓患者服用特異性COX-2 抑制劑致COX-2 表達(dá)下降，可促進(jìn)腎小管對(duì)鈉的重吸收，減少水鈉排泄，導(dǎo)致腎小球?yàn)V過(guò)率下降，加重鈉、鉀潴留。因此，高血壓患者應(yīng)慎用COX-2 抑制劑。高血壓病患者或有水鈉潴留傾向者服用選擇性COX-2 抑制劑時(shí)，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血藥濃度及腎功能，調(diào)整降壓藥劑量，避免多種NSAIDs 同時(shí)應(yīng)用。

本案例提示對(duì)于高血壓患者，應(yīng)用NSAIDs類藥物時(shí)需謹(jǐn)慎選擇并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓，以避免藥物引起的血壓波動(dòng)，提高藥物使用安全性。臨床藥師在日常參與臨床治療過(guò)程中應(yīng)注意，多參與臨床查房，深入臨床實(shí)踐，及早發(fā)現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，及早解決臨床實(shí)際問(wèn)題，提供對(duì)患者有益的信息，幫助患者解決問(wèn)題。

1 Essex M N, Zhang R Y, Berger M F，etal. Safety of celecoxib compared with placebo and non-selective NSAIDs: cumulative meta-analysis of 89 randomized controlled trials[J]. Expert Opin Drug Saf, 2013,12(4):465-477

2 Chan C C, Reid C M, Aw T J，etal. Do COX-2 inhibitors raise blood pressure more than nonselective NSAIDs and placebo An updated meta-analysis[J]. J Hypertens，2009，27(12):2332-2341

3 MacDonald T M, Register J Y, Littlejohn T W，etal. Effect on blood pressure of lumiracoxib versus ibuprofen in patients with osteoarthritis and controlled hypertension: a randomized trial[J]. J Hypertens，2008，26(8):1695-1702

4 Sehgal A, Kumarshingri P S. Pulmonary hypertension in an infant treated with ibuprofen[J].Indian J Pediatr，2013，80(8):697-699

《天津藥學(xué)》雜志投稿規(guī)范

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Pharmaceutical care for one patient with hypertension induced by ibuprofen

Feng Danyang，Wang Liming

(Shaanxi Xian Electric Power Center Hospital ，Xian 710032)

Objective：To improve the safety and efficacy of drug use by providing pharmaceutical care for one patient with hypertension. Methods：By providing pharmaceutical care for a patient during the whole course, clinical pharmacists monitored relevant indicators and adverse effects and assisted doctors to choose proper drugs. Results：Clinical pharmacists prevented the occurrence of adverse drug effect, reduced the pain and improved drug efficacy. Conclusion：Through participating in the clinical practice, clinical pharmacists can detect drug side effect and provide knowledge of rational drug use and high quality pharmaceutical care for patients.

clinical pharmacists, hypertension, ibuprofen,adverse reaction

2015-06-05

R969.2

A

1006-5687(2016)01-0018-02