秦茂林　劉業(yè)?！情_樂　趙益　童步升　高潮兵　李亦凡　張亮　王楊

?

·臨床研究·

可調(diào)式支撐喉鏡下聲門暴露困難患者的喉顯微外科手術(shù)*

秦茂林1劉業(yè)海1吳開樂1趙益1童步升1高潮兵1李亦凡1張亮1王楊1

【摘要】目的探討支撐喉鏡下聲門暴露困難患者喉顯微外科手術(shù)安全有效的方法。方法2012年7月～2015年6月65例術(shù)前評估為聲門暴露困難的成年患者中有62例(95.38%)在經(jīng)支撐喉鏡行喉顯微外科手術(shù)中發(fā)生聲門暴露困難，其中，聲帶息肉42例，聲帶囊腫9例，聲帶淀粉術(shù)變5例，聲帶重度不典型增生4例，聲帶高分化鱗癌2例；回顧性分析這62例患者的臨床資料，對完成喉顯微外科手術(shù)的方法進行分析。結(jié)果62例患者術(shù)中使用普通支撐喉鏡均聲門暴露困難，58例(93.55%，58/62)改用可調(diào)式電視支撐喉鏡順利完成手術(shù)，其中，10例加深麻醉深度配合30°內(nèi)鏡并按壓喉體使聲門暴露完全完成手術(shù)，但有5例患者術(shù)后出現(xiàn)不同程度的咽后壁損傷；1例伴小頜畸形的聲帶廣基息肉患者手術(shù)未成功，改為表面麻醉電子喉鏡下完成手術(shù)；1例牙列不齊并裝有烤瓷牙的患者及2例聲帶癌患者改行無氣管切開喉裂開術(shù)。結(jié)論支撐喉鏡下聲門暴露困難者大部分可通過帶內(nèi)鏡的可調(diào)式電視支撐喉鏡安全有效地暴露聲門，部分患者可同時經(jīng)支撐喉鏡側(cè)通道放入30°內(nèi)鏡輔助暴露聲門，以完成各類喉顯微外科手術(shù)。

【關(guān)鍵詞】喉顯微外科手術(shù)；內(nèi)鏡；支撐喉鏡

自20世紀80年代中后期支撐喉鏡在國內(nèi)普遍開展以來，其在喉顯微外科中有著重要的地位。但在實際應(yīng)用中，常遇到部分患者在普通支撐喉鏡下聲門暴露困難(difficult laryngeal exposure，DLE)，影響手術(shù)的進行。為探討支撐喉鏡下聲門暴露困難患者喉顯微外科手術(shù)的安全有效方法，本研究回顧性分析62例喉顯微外科手術(shù)中聲門暴露困難患者的臨床資料，報告如下：

1資料與方法

1.1研究對象以2012年7月至2015年6月在安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科術(shù)前評估為DLE的65例患者中經(jīng)手術(shù)確認為DLE的62例(95.38%)患者為研究對象，其中，男51例，女11例，年齡27～71歲，平均45.27±15.65歲；聲帶息肉42例，聲帶囊腫9例，聲帶淀粉樣變5例，聲帶重度不典型增生4例，聲帶高分化鱗癌2例。所有患者術(shù)前均行電子喉鏡檢查，術(shù)后均經(jīng)病理確診。

1.2DLE評估方法所有對象入院后均測量或計算出以下數(shù)據(jù)：性別、年齡、身高(m)、體重(kg)、身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、頸圍(cm)、患者保持端坐位頭后仰時測量甲狀軟骨上切跡至頦突內(nèi)側(cè)面的距離(TMD，cm)和舌背高度評估(MMT)，MMT分為4級：1級為可見軟腭、腭咽弓、懸雍垂；2級為可見軟腭、腭咽弓，但懸雍垂部分被舌體根部遮蓋；3級為僅見軟腭；4級為未見軟腭；以頸圍≥40 cm、BMI≥25 kg/m2、TMD<6 cm和MMT≥3級至少有一項符合者，被認為是DLE[1]。62例中頸圍≥40 cm(頸項粗短)61例、BMI≥25 kg/m2(體型肥胖)60例，TMD<6 cm(頸項粗短)52例，MMT≥3級(舌體肥厚)48例，1例伴明顯小頜畸形，1例牙列不齊并裝有烤瓷牙。

1.3手術(shù)方法所有患者均采用靜吸復(fù)合全身麻醉，靜脈采用咪達唑侖5～10 mg，芬太尼2～4 mg/kg，異丙酚1～2 mg/kg，羅庫溴銨0.6～1.2 mg/kg(根據(jù)術(shù)中情況可適當(dāng)加量)，面罩控制呼吸，2～3 min后行氣管插管，氣管插管管徑為6.5～7.0 cm。

常規(guī)支撐喉鏡置入時62例均聲門暴露困難，故均改用可調(diào)式支撐喉鏡(桐廬江南醫(yī)療器械公司產(chǎn)，型號H3070.3)，其側(cè)方冷光源通道中放入12°斜視喉內(nèi)鏡，連接電視顯像系統(tǒng)(STORZ公司產(chǎn))。將帶內(nèi)鏡的可調(diào)式電視支撐喉鏡調(diào)整方向后經(jīng)口置入，顯露聲門后端，緩慢挑起，試顯露聲門全貌；若無法完全暴露聲門，可旋轉(zhuǎn)調(diào)節(jié)手輪，從而調(diào)節(jié)活動鏡鞘往前聯(lián)合方向移動，使上鏡鞘向上抬起進一步暴露聲門；若聲門暴露滿意，可再從頸部正前方適當(dāng)加壓喉體，則可使聲門暴露更完全，若聲門前1/3或前聯(lián)合暴露仍不滿意，此時可輔以30°硬管內(nèi)窺鏡連接顯像系統(tǒng)，經(jīng)支撐喉鏡側(cè)通道置入，斜面朝上至聲帶前端及前聯(lián)合完全暴露。

對部分因自身缺陷，如咽腔狹窄、頸項強直、頸椎生理曲度改變等確實無法暴露聲門的，為避免出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，則終止手術(shù)，改行表面麻醉電子喉鏡下手術(shù)或喉裂開術(shù)。

2結(jié)果

62例患者中，58例(93.55%，58/62)經(jīng)可調(diào)式電視支撐喉鏡手術(shù)成功，其中10例經(jīng)加深麻醉深度后輔以30°硬管內(nèi)窺鏡并按壓喉體使聲門暴露完全順利完成手術(shù)；其中有5例患者術(shù)后出現(xiàn)不同程度的咽后壁損傷。

有2例患者采取上述措施聲門仍然暴露困難，分別是：1例伴小頜畸形的聲帶廣基息肉患者手術(shù)未成功，改為表面麻醉電子喉鏡下手術(shù)成功；1例牙列不齊合并上門齒裝有烤瓷牙的患者，支撐喉鏡無法置入，該患者一側(cè)聲帶重度不典型增生，對側(cè)聲帶巨大息肉，改行無氣管切開喉裂開術(shù)。另外2例術(shù)中冰凍切片提示聲帶癌變，故改行無氣管切開喉裂開術(shù)。

3討論

聲帶良性增生性病變常需在支撐喉鏡下行喉顯微外科手術(shù)，但手術(shù)中常常遇到聲門難以完全暴露的病例，致使手術(shù)無法進行，所以術(shù)前充分評估患者是否存在DLE是手術(shù)成功的關(guān)鍵。有學(xué)者將DLE定義為聲門暴露≤聲門后1/3[2]。而關(guān)于DLE的預(yù)測指標，國內(nèi)外暫無統(tǒng)一的標準，多數(shù)學(xué)者認為頸圍、身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、甲狀舌骨上切跡與下頜骨下角距離(TMD)、改良Mallampati分級[3](modified mallampti test，MMT)等是影響聲門暴露的重要因素[1，4，5]。本組對象采用上述指標進行術(shù)前評估，預(yù)估術(shù)中可能會出現(xiàn)DLE的患者65例，而術(shù)中實際出現(xiàn)DLE者62例(95.38%)。值得注意的是，實際工作中，也有術(shù)前評估不是聲門暴露困難者術(shù)中出現(xiàn)DLE，術(shù)前評估為DLE的患者術(shù)中有可能不出現(xiàn)DLE手術(shù)操作順利，說明DLE與許多因素有關(guān)，此有待進一步研究。

20世紀90年代，在支撐喉鏡的基礎(chǔ)上，帶顯像系統(tǒng)的內(nèi)鏡直視下喉顯微手術(shù)方法問世[6]，其對于一些聲門暴露困難患者的成功手術(shù)起到了重要作用，經(jīng)過后人進一步改進，通過調(diào)節(jié)上下活動鏡鞘，并在兩面鏡鞘上設(shè)計有門牙和舌根部凹槽，在同等張力下比其他喉鏡能往前聯(lián)合方向多暴露6 mm[7]?？烧{(diào)式電視支撐喉鏡即在普通支撐喉鏡的基礎(chǔ)上，在喉鏡的側(cè)面留有一個冷光源通道，可放入不同度數(shù)的硬管喉內(nèi)鏡，連接電視顯像系統(tǒng)，喉鏡本身又分為上下兩面活動鏡鞘，可經(jīng)旋轉(zhuǎn)手輪將鏡鞘上下調(diào)節(jié)?？烧{(diào)式電視支撐喉鏡下進行喉顯微手術(shù)較普通支撐喉鏡下的喉顯微手術(shù)對于DLE患者有很大優(yōu)勢[8，9]，主要表現(xiàn)在：①置入支撐喉鏡后如果聲門前聯(lián)合暴露不滿意，可不再用力挑起喉部，只需逆時針調(diào)節(jié)手輪使上鏡鞘向上抬起暴露聲門，若聲門仍無法充分暴露，可以輕壓喉體協(xié)助暴露聲門；若聲門仍不能滿意暴露可將冷光源通道內(nèi)的12°內(nèi)鏡改為30°內(nèi)鏡，國內(nèi)有多篇文獻[10，11]對此方法進行了報導(dǎo)；②可調(diào)式電視支撐喉鏡可通過顯示器得到清晰、廣闊、有立體感的視野，便于完成手術(shù)并示教，內(nèi)鏡的光源照明強，不會產(chǎn)生暗區(qū)，可以隨需要改變觀察方向，直視整個聲門區(qū)、聲門上區(qū)甚至聲門下區(qū)，減少了傳統(tǒng)手術(shù)的視野盲區(qū)，避免了在使用顯微鏡時反復(fù)調(diào)節(jié)焦距，縮短了手術(shù)時間；③通過顯像系統(tǒng)最多可將術(shù)野放大6倍，能提高手術(shù)的精確度，減少術(shù)中對正常組織的損傷，防止病變殘留。從文中結(jié)果看應(yīng)用可調(diào)式電視支撐喉鏡后62例術(shù)中出現(xiàn)DLE的患者中58例手術(shù)成功，成功率達93.55%。

對于部分有DLE的早期聲門型喉癌患者(主要是T1期)，可調(diào)式支撐喉鏡充分暴露術(shù)野后，還可以連接CO2激光機和顯微鏡操作，行激光下深度切除術(shù)。本研究中2例聲帶癌變患者由于病變范圍較大，而改行無氣管切開喉裂開術(shù)[12]。

麻醉在喉顯微外科手術(shù)中也起到舉足輕重的作用。首先應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)臍夤軐?dǎo)管的型號，要求既能保證患者通氣供氧，又不影響手術(shù)視野，最好使用Hunsaker噴射通氣導(dǎo)管[13]連接呼吸機通氣，可減少氣壓傷或黏膜下注射空氣等較嚴重并發(fā)癥[14]。適宜的麻醉深度，并使用適量的肌松劑和鎮(zhèn)靜藥物，不僅有利于支撐喉鏡的置入，還可以保持循環(huán)穩(wěn)定，減少術(shù)后并發(fā)癥。這是因為持續(xù)支撐喉鏡置入可引起強烈的迷走神經(jīng)興奮，表現(xiàn)為心率減慢，對患者循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定產(chǎn)生極大的干擾[15]。本組有10例患者在改用可調(diào)式電視支撐喉鏡時通過調(diào)整合適麻醉深度并輔以冷光源通道中放入30°硬管內(nèi)鏡，并按壓喉體，使聲門完全暴露，順利完成了喉顯微手術(shù)。

支撐喉鏡下聲門暴露困難的患者術(shù)中容易出現(xiàn)并發(fā)癥[16,17]，如置入支撐喉鏡時可出現(xiàn)咽后壁擦傷、軟腭黏膜下瘀癍；過分調(diào)節(jié)支撐架可導(dǎo)致上切牙松動甚至脫落；鏡鞘長時間擠壓舌體易引起舌肌缺血，甚至引起舌神經(jīng)損傷，術(shù)后出現(xiàn)舌背麻木感等?？烧{(diào)式電視支撐喉鏡根據(jù)喉部生理特征在兩面鏡鞘上設(shè)計有門牙和舌根部凹槽，防止門齒和舌體過度受壓，本研究中除5例患者出現(xiàn)咽后壁粘膜擦傷外，其他患者均未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。故對于術(shù)前預(yù)估為DLE的患者，建議手術(shù)中應(yīng)用帶內(nèi)鏡的可調(diào)式電視支撐喉鏡下進行喉顯微外科手術(shù)；對于部分患者由于自身缺陷，如：舌體肥厚、咽腔狹窄、小頜畸形、上頜牙齒前突或缺失、頸椎生理曲度改變、骨質(zhì)增生無法過曲等，應(yīng)結(jié)合患者實際情況，在表面麻醉下經(jīng)電子喉鏡下完成手術(shù)。

4參考文獻

1Pinar E, Calli C. Preoperative clinical prediction of difficult laryngeal exposure in suspension laryngoscopy[J]. Eur Arch Otohinolaryngology,2009,266:699.

2Hsing MW,Pai L,Kang BH,et al. Clinical predictors of difficult laryngeal exposure[J]. Laryngoscope，2004,114:358.

3Wajekar AS, Chellam1 S, Toal PV. Prediction of ease of laryngoscopy and intubation-role of upper lip bite test, modified mallampati classification, and thyromental distance in various combination[J].J Family Med Prim Care， 2015,4:101.

4Roh JL, Lee YW. Prediction of difficult laryngeal exposure in patients undergoing mierolaryngosurgery[J]. Ann Otol Rhinol Laryngol，2005，114:614.

5Huh J, Shin HY, Kim SH, et al. Diagnostic predictor of difficult laryngoscopy: the hyomental distance ratio[J]. Anesth Analg，2009,108:544.

6Kantor E, Berci G, Partlow E, et al. A completely new approach to microlaryngeal surgery[J]．Laryngoscope，1991,101:676.

7劉建兵，李曼，柏正群.支撐喉內(nèi)鏡聯(lián)合動力系統(tǒng)在喉微創(chuàng)手術(shù)中的臨床療效[J].山東大學(xué)耳鼻喉眼學(xué)報，2014,28：74.

8李創(chuàng)偉,林歆勝,王雙樂. 鼻竇內(nèi)鏡在喉顯微手術(shù)中的應(yīng)用[J]. 山東大學(xué)耳鼻喉眼學(xué)報，2010,24:50.

9郭潔波,張湘民,蘇振忠,等. 電視內(nèi)窺鏡在喉顯微外科手術(shù)中的應(yīng)用[J]. 中國內(nèi)鏡雜志,2003,9:19.

10王勇,袁道勤,李佩華,等. 鼻內(nèi)窺鏡在喉部檢查和手術(shù)中的應(yīng)用[J]. 中華耳鼻咽喉科雜志,1999,34:192.

11趙亮,謝洪,周曉紅,等. 鼻內(nèi)鏡聯(lián)合支撐喉鏡切除聲門暴露困難的聲帶息肉[J]. 中國微創(chuàng)外科雜志,2012,12:354.

12劉業(yè)海,張琨齡,肖嵩.局麻下無氣管切開喉裂開10例報告[J]. 臨床耳鼻咽喉科雜志,1997,11:81.

13Brooker CR,Hunsaker DH,Zimmerman AA. A new anesthetic systerm for microlaryngeal surgery[J].Otolaryngol Head Neck Surg,1998,118:55.

14Hu A,Weissbrod PA,Maronian NC,et al. Hunsaker MonJet tube ventilation:a 15-year experience[J].Laryngoscope,2012,122:2234.

15艾登斌,殷玉萍. 支撐喉鏡下聲帶息肉摘除術(shù)的麻醉方法改進[J]. 臨床麻醉學(xué)雜志，2003,19:44.

16李敏雄,陳觀貴,何清泉. 鼻內(nèi)鏡聯(lián)合支撐喉鏡下電動切削器切除聲帶息肉[J]. 中國耳鼻咽喉顱底外科雜志,2006,12:43.

17錢林榮,駱云珍. 支撐喉鏡下喉顯微手術(shù)并發(fā)癥及不良反應(yīng)分析[J]. 臨床醫(yī)學(xué),2008,28:26.

(2015-06-11收稿)

(本文編輯李翠娥)

Use of Self-retaining Laryngoscope in Difficult Laryngealy Exposure in Laryngeal Microsurgery

Qin Maolin, Liu Yehai, Wu Kaile, Zhao Yi, Tong Busheng, Gao Chaobing,Li Yifan, Zhang Liang, Wang Yang

(Department of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery,the First Affiliated Hospital of Anhui Medical University, Hefei, 230022,China)

【Abstract】ObjectiveTo investigate the safe and effective method for laryngeal microsurgery in difficult laryngeal exposure cases．MethodsWe selected 62 patients’ clinical data who had received laryngeal microsurgery with difficult laryngeal exposure and could not exposure by normal self-retaining laryngoscope between July 2012 and June 2015．There were 42 cases of vocal cord polyp, 9 cases of the vocal cyst, 5 cases of the vocal amyloidosis, 4 cases of severe atypical hyperplasia of vocal cords and 2 cases of vocal cord high differentiated squamous carcinoma. We completed all kinds of laryngeal microsurgery to expose the glottis by adjusting the postures of patients, increasing the anesthesia depth, using self-retaining laryngoscope with endoscopy which can be adjusted and pressing the throat.ResultsIn 62 patients, 58 patients were successfully operated with adjustable self-retaining laryngoscope with endoscopy,the success rate was 93.55%. And 25 cases was exposed the glottis completely by increasing the anesthesia depth,however,when we increased the anesthesia depth,there were 10 cases needed to combined with pressing the throat to expose. Five patients had retropharyngeal injure with different levels. One case with small jaw deformity of the vocal cord polyp surgery was not successful, the success of electronic endoscopic under surface anesthesia surgery. The other one case with teeth unkempt and porcelain teeth and two cases of intraoperative frozen tip vocal cord cancer completed the operation of the open throat under the non trachea incision.ConclusionMost of difficult exposed laryngeal can be safely and effectively exposed through using the adjustable self-retaining laryngoscope with endoscopy while normal self-retaining laryngoscope can not. When necessary,we can put 30°endoscope into the side channel of self-retaining laryngoscope to complete all kinds of laryngeal microsurgery.

【Key words】Laryngeal microsurgery；Eendoscopy；Self-retaining laryngoscope

【中圖分類號】R767.91

【文獻標識碼】A

【文章編號】1006-7299(2016)02-0135-04

DOI：10.3969/j.issn.1006-7299.2016.02.006

作者簡介：秦茂林，男，安徽人，碩士研究生，主要研究方向為頭頸腫瘤臨床和基礎(chǔ)研究。通訊作者：劉業(yè)海(Email：liuyehai616@qq.com)

網(wǎng)絡(luò)出版時間：http://www.cnki.net/kcms/detail/42.1391.R.20160224.1502.006.html

網(wǎng)絡(luò)出版地址：2016-2-2415:02

*安徽省2015科技攻關(guān)計劃項目(1501041147)

1安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科(合肥230022)