張欽廷，陳 琛，李豪喆

（1.司法部司法鑒定科學(xué)技術(shù)研究所 上海市法醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實驗室 上海市司法鑒定專業(yè)技術(shù)服務(wù)平臺，上海200063；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬精神衛(wèi)生中心，上海200032）

法醫(yī)精神病學(xué)焦點(diǎn)問題研究進(jìn)展

張欽廷1，2，陳 琛1，李豪喆1

（1.司法部司法鑒定科學(xué)技術(shù)研究所 上海市法醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實驗室 上海市司法鑒定專業(yè)技術(shù)服務(wù)平臺，上海200063；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬精神衛(wèi)生中心，上海200032）

聚焦于法醫(yī)精神病學(xué)研究和鑒定的三個焦點(diǎn)問題，綜述國內(nèi)外研究報告，闡述法醫(yī)精神病學(xué)研究進(jìn)展。首先，介紹精神分裂癥與暴力攻擊行為的關(guān)聯(lián)性，從神經(jīng)解剖、神經(jīng)生化、遺傳學(xué)等方面述評精神分裂癥患者暴力攻擊行為的發(fā)生機(jī)制、評估及治療。其次，介紹毒品所致精神障礙者暴力攻擊行為的神經(jīng)心理學(xué)機(jī)制，重點(diǎn)闡明不同司法體系對此類人員刑事責(zé)任能力評定的現(xiàn)狀。最后，描述探索腦損傷的嚴(yán)重程度的影像學(xué)、腦損傷的生物學(xué)標(biāo)記物研究進(jìn)展，以及神經(jīng)電生理、心理測量等技術(shù)在腦外傷所致精神障礙者日常生活及社會功能情況評估中的運(yùn)用。

法醫(yī)精神病學(xué)；暴力行為；攻擊行為；毒品；精神傷殘

法醫(yī)學(xué)精神病學(xué)是運(yùn)用現(xiàn)代精神醫(yī)學(xué)理論和技術(shù)，對涉及法律問題的當(dāng)事人的精神狀態(tài)、法定能力、精神損傷、精神傷殘等問題進(jìn)行評定的科學(xué)。精神病人近年來不斷出現(xiàn)嚴(yán)重危害社會的行為，2/3精神疾病所致的兇殺行為系精神分裂癥患者所為；以精神分裂癥為代表的重性精神病患者在我國約有1600萬人。此類疾病往往給社會帶來包含患者暴力攻擊行為造成的損失等沉重疾病負(fù)擔(dān)。因此，精神分裂癥患者的暴力攻擊行為當(dāng)然成為法醫(yī)精神病學(xué)研究的重點(diǎn)和熱點(diǎn)。使用毒品等精神活性物質(zhì)與違法犯罪行為密切相關(guān)，作案前飲酒或吸毒也會誘發(fā)精神病人犯罪的發(fā)生，此類案件一般極易造成嚴(yán)重傷害，引發(fā)高度社會關(guān)注；因此，吸毒所致精神障礙不可避免地成為法醫(yī)精神病學(xué)研究熱點(diǎn)。在法醫(yī)精神病鑒定中，精神傷殘鑒定案例數(shù)不斷上升，也逐漸成為司法鑒定工作的重點(diǎn)。本文聚焦于暴力攻擊行為、毒品與精神障礙、精神傷殘等已然成為法醫(yī)精神病學(xué)研究和鑒定的三個焦點(diǎn)問題，綜述國內(nèi)外研究報告，闡述法醫(yī)精神病學(xué)研究進(jìn)展。

1 精神分裂癥與暴力攻擊行為

1.1 精神分裂癥與暴力攻擊行為關(guān)聯(lián)性

20世紀(jì)80年代，專家們認(rèn)為精神分裂癥患者危險性并不高于一般人群[1]。美國國家暴力和原因預(yù)防委員會指出：多數(shù)研究表明出院的精神病人就整體而言，涉及暴力行為的較一般人群明顯減少[2]。有人認(rèn)為雖然30.6%精神分裂癥患者有危險行為，但事實上涉及人身攻擊的事件不多，醫(yī)院內(nèi)的嚴(yán)重暴力行為事件為數(shù)極少。Levander等[3]發(fā)現(xiàn)雖然精神分裂癥患者經(jīng)常被描述為暴力的，但卻極少表現(xiàn)出暴力行為。Boisvert等[4]認(rèn)為在社會壓力日益增大的今天，精神分裂癥所致的個人原因?qū)Ρ┝粜袨樗鸬淖饔迷絹碓叫　?/p>

經(jīng)過三十多年大樣本研究，專家們認(rèn)為暴力攻擊行為與精神分裂癥之間有較強(qiáng)相關(guān)性。Steinert等[5]發(fā)現(xiàn)，雖然精神分裂癥患者暴力犯罪的比例高于一般人群，但不同國家、不同時期的結(jié)果并不一致。Wessely等[6]發(fā)現(xiàn)，精神分裂癥患者攻擊行為發(fā)生率比一般人群高2～10倍。Fazel等[7]系統(tǒng)綜述表明精神分裂癥患者暴力行為發(fā)生率高于普通人群，男性為1～7倍、女性為4～29倍。Fazel等[8]對瑞典的數(shù)據(jù)庫分析表明，13.2%的精神分裂癥患者至少有一次暴力違法行為，而一般人群中的僅有5.3%，當(dāng)聚焦于共病物質(zhì)濫用的精神分裂癥患者時，暴力危險性上升為4.4倍。Fleischman等[9]研究發(fā)現(xiàn)，以色列精神分裂癥患者的暴力犯罪較正常對照高4.3倍，其中女性最高，可達(dá)9.9倍；同時發(fā)現(xiàn)，共病物質(zhì)濫用的精神分裂癥患者較無物質(zhì)濫用者的暴力危險性高5.1倍。Iozzino等[10]Meta分析表明，急性發(fā)作的精神病人中17%至少發(fā)生一次暴力行為；Bennett等[11]研究發(fā)現(xiàn)，兇殺行為與罹患精神分裂癥之間的關(guān)聯(lián)性不能完全用共病物質(zhì)濫用或者既往違法行為來解釋。我國2002年一項對17個地區(qū)精神疾病患者入院方式的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，49.51%入院前有暴力行為，42.65%有危害治安行為。2006年公安部曾在全國30個省、自治區(qū)、直轄市抽取179個派出所對其轄區(qū)內(nèi)精神病人危害社會治安的情況進(jìn)行了專項調(diào)查，平均每10萬人中有33名肇事肇禍精神病人，占人口0.21‰的精神病人有經(jīng)公安機(jī)關(guān)受理的嚴(yán)重危害社會治安行為，占人口0.02‰的患者有觸犯刑律行為。

1.2 精神分裂癥患者暴力攻擊行為的人口社會學(xué)及犯罪學(xué)特征

一般認(rèn)為男性精神分裂癥患者發(fā)生暴力行為可能性更大，但James等[12]認(rèn)為男性患者的暴力行為威脅多，而女性患者的暴力行為多。年輕患者更可能發(fā)生暴力行為，年輕病人比老年病人更具有暴力傾向，并且年輕病人的暴力次數(shù)較多。單身者發(fā)生暴力行為的可能性較大，McNie等認(rèn)為單身者更多威脅他人，而已婚者多攻擊他人。失業(yè)者發(fā)生暴力行為的可能性較大。文化程度越低，作案率和兇殺率就越高。精神分裂癥暴力行為特點(diǎn)以嚴(yán)重兇殺，傷害，破壞行為及自殺行為最突出。Arseneault等[13]發(fā)現(xiàn)，未經(jīng)治療精神分裂癥譜系患者不僅易于攻擊同住人，而且容易參與搶劫和團(tuán)伙斗毆等街頭犯罪。Gazda等[14]分析從法醫(yī)精神病醫(yī)院釋放的精神分裂癥患者的10年檔案發(fā)現(xiàn)，223名病人中26人在暴力行為后采取自殺行為。Vinokur等[15]發(fā)現(xiàn)早發(fā)型精神分裂癥與自殺企圖、15歲前的暴力行為和早期行為問題相關(guān)聯(lián)，遲發(fā)型與18歲后的暴力行為和婚姻相關(guān)聯(lián)。

1.3 精神分裂癥患者暴力攻擊行為與精神癥狀

多數(shù)學(xué)者認(rèn)為暴力行為與精神病性癥狀密切相關(guān)，并指出與暴力攻擊相關(guān)的精神病理癥狀為：概念紊亂、興奮、懷疑、敵對、不合作、注意障礙、沖動控制障礙、先占觀念、社會退縮[16]。Ima等[17]對日本精神分裂癥患者暴力行為的研究發(fā)現(xiàn)，興奮、既往暴力行為、幻聽、系統(tǒng)妄想、言語不連貫、關(guān)系妄想、與他人同住和長病程與暴力行為相關(guān)。O'Reilly等[18]通過為期12個月的前瞻性研究，發(fā)現(xiàn)神經(jīng)認(rèn)知和社會認(rèn)知參數(shù)效能為34%，控制年齡和性別后，社會認(rèn)知中的推理任務(wù)效能最大；中介分析（Mediation analysis）表明神經(jīng)認(rèn)知與暴力行為完全由社會認(rèn)知、精神癥狀、社會功能和暴力傾向介導(dǎo)，提示精神分裂癥譜系病人表現(xiàn)出的神經(jīng)認(rèn)知缺陷可能是急性暴力發(fā)作的危險因素。Van Dongen等[19]將來自法醫(yī)精神病醫(yī)院的精神病違法者分為早發(fā)、遲發(fā)、遲發(fā)首次三類，被害妄想和夸大妄想與三個組，尤其遲發(fā)首發(fā)組密切相關(guān)，兒童期因素作用明顯低于預(yù)期，僅在表現(xiàn)夸大妄想和被害妄想的大于35歲且不伴物質(zhì)濫用的違法者。Steiner等[20]發(fā)現(xiàn)66%的暴力行為發(fā)生在使用抗精神病藥物的第一周，9%發(fā)生在第二周，每天之間的暴力行為的減少具有顯著差異，證實了精神分裂癥患者的暴力行為至少部分是由于沒有得到及時完全的治療的假說。Buckley等[21]研究發(fā)現(xiàn)，暴力精神分裂癥患者癥狀更豐富，社會功能更差，自知力損害更明顯。Hodgins[22]發(fā)現(xiàn)，在未經(jīng)治療的精神分裂癥違法者中，被害妄想與暴力行為累犯相關(guān)聯(lián)。

也有少數(shù)學(xué)者認(rèn)為精神分裂癥患者的暴力行為和精神病理癥狀沒有明顯的相關(guān)，只與暴力的嚴(yán)重程度明顯相關(guān)。Krakowski等[23]通過對短暫暴力組、持續(xù)暴力組和非暴力組的差別分析顯示：在暴力組和非暴力組之間，陽性癥狀具有明顯的差別，在短暫暴力組和持續(xù)暴力組之間，陰性癥狀的高分終點(diǎn)值和神經(jīng)損害在短暫暴力組和持續(xù)暴力組之間存在顯著差別。

1.4 精神分裂癥暴力攻擊行為與共病

精神分裂癥患者的暴力行為至少表現(xiàn)出兩個路徑，一個與病前狀況，如反社會行為相關(guān)，另一個與精神病態(tài)的急性發(fā)作相關(guān)。Volavka[24]發(fā)現(xiàn)，與正常對照相比，無共病精神分裂癥患者表現(xiàn)出適度而顯著的暴力危險性，一旦共病反社會人格障礙或者物質(zhì)使用障礙，危險性顯著提高。在國外，監(jiān)獄內(nèi)的一個研究表明，90%患有精神分裂癥的犯人有物質(zhì)濫用。通過對103名患者的研究，有學(xué)者認(rèn)為藥物和酒精的應(yīng)用與精神分裂癥患者當(dāng)前和未來的暴力行為有關(guān)聯(lián)，并認(rèn)為多種物質(zhì)濫用的患者暴力行為顯著提高[25]。

1.5 精神分裂癥患者暴力攻擊行為的生物學(xué)基礎(chǔ)

1.5.1 神經(jīng)解剖

靜息狀態(tài)下，攻擊性精神分裂癥患者雙側(cè)額上回、右側(cè)枕中回、雙側(cè)楔葉、舌回活動減弱，而右側(cè)顳上回、左側(cè)顳葉的小部分區(qū)域和雙側(cè)腦島的部分區(qū)域活動增強(qiáng)。杏仁核在男性精神分裂癥患者的攻擊行為中有復(fù)雜的作用，杏仁核與多個腦區(qū)之間特別是與額上回、額中回的功能連接增強(qiáng)可能與男性精神分裂癥患者的攻擊行為有關(guān)。邊緣系統(tǒng)、丘腦下部和腦干都參與調(diào)節(jié)攻擊行為。動物實驗表明大鼠隔核損害可引起防衛(wèi)性攻擊行為增加，室間核損害可引起侵犯性攻擊行為增加。Kumari等[26]發(fā)現(xiàn)暴力性精神分裂癥患者前扣帶回體積縮小，認(rèn)為這種缺陷與患者兒童期的應(yīng)激性經(jīng)歷部分相關(guān)。

1.5.2 神經(jīng)生化

乙酰膽堿（Ach）、γ-氨基丁酸（GABA）、多巴胺（DA）、去甲腎上腺素（NE）、5羥色胺（5-hydroxytryptamin，5-HT）等物質(zhì)與攻擊行為的產(chǎn)生與抑制有關(guān)。人體的生化研究主要是測定外周的兒茶酚胺。中樞5-HT功能異常與持續(xù)固定的暴力攻擊行為有關(guān)。動物和人體研究均證實暴力攻擊行為與中樞5-HT系統(tǒng)功能低下有關(guān)。人類暴力攻擊行為的神經(jīng)生化研究較有意義的發(fā)現(xiàn)是腦脊液5-羥吲哚乙酸 （5-HIAA）水平低與暴力攻擊有關(guān)[27]。Huang等[28]通過對包含106名精神分裂癥患者的213名臺灣精神病人一年的研究，發(fā)現(xiàn)有暴力和無暴力精神分裂癥患者、有自殺企圖和無自殺企圖的精神分裂癥患者之間血清膽固醇水平?jīng)]有明顯差異。Steinert等[29]對醫(yī)院103名連續(xù)入院病人的研究也表明暴力行為與血清膽固醇水平?jīng)]有差異。

1.5.3 神經(jīng)內(nèi)分泌

Olwens提出復(fù)雜徑路模式：認(rèn)為激素水平與人際關(guān)系，環(huán)境和情景因素相互影響導(dǎo)致暴力攻擊行為。目前認(rèn)為雄性激素尤其是睪丸酮與暴力攻擊行為的形成和表達(dá)有關(guān)，雄激素水平與暴力攻擊行為正相關(guān)。促腎上腺皮質(zhì)激素分泌減少也可能與暴力攻擊行為有關(guān)。對住院精神分裂癥患者暴力行為的預(yù)測研究結(jié)果顯示血清促甲狀腺激素（TSH）和甲狀腺素水平也有顯著變化；TSH水平顯著增高、T4水平與言語攻擊、對財物的攻擊顯著相關(guān)、T3水平與焦慮抑郁癥狀相關(guān)。

1.5.4 遺傳學(xué)

Fazel等[30]12年的隨訪研究表明，在兩次以上住院的精神分裂癥患者中，17.1%男性和5.6%女性出院后有明確的暴力行為；控制社會人口學(xué)因素和個人因素后，父母暴力犯罪與患者暴力行為之間的關(guān)聯(lián)度依然存在，同時發(fā)現(xiàn)父母酒精濫用不影響暴力行為。提示遺傳和早期環(huán)境對精神分裂癥患者暴力行為具有重要作用。Cadoret等[31]認(rèn)為暴力攻擊行為在某些方面具有顯著的遺傳傾向性，研究方法包括雙生子研究、寄養(yǎng)研究和分子遺傳學(xué)研究等，其中后者以多態(tài)性研究為多見。候選基因包括與追求新奇人格特質(zhì)、物質(zhì)濫用、沖動和敵對等外表型，以及與注意缺陷和多動癥相關(guān)基因。Volavka等[32]認(rèn)為精神分裂癥患者的暴力行為原因復(fù)雜，基因型（Genotype）可能是一個易感因素。

關(guān)于暴力行為的遺傳研究主要集中在基因結(jié)構(gòu)上，與暴力行為相關(guān)的基因主要有兒茶酚氧位甲基轉(zhuǎn)移酶（catechol-O-methytransferase，COMT）基因、單胺氧化酶（monoamine oxidase，MAO）基因、5-羥色胺轉(zhuǎn)運(yùn)體基因（Serotonin transporter，5-HTT）、色胺酸羥化酶（Tryptophan hydroxylase，TPH）基因、細(xì)胞核受體基因（Nuclear receptor subfamily 2，group E，member 1，Nr2e1）等[33]。

多數(shù)研究認(rèn)為COMT低活性等位基因（COMTA）分別于精神分裂癥、分裂情感樣障礙的暴力行為有關(guān)，高活性等位基因（COMT-G）有保護(hù)效應(yīng)，而另一些研究則認(rèn)為是高活性的COMT等位基因（COMT-G）與暴力行為相關(guān)，為危險因素[34]。

Meyer-Lindenberg等[35]發(fā)現(xiàn)MAOA啟動子區(qū)可變數(shù)目重復(fù)序列多態(tài)性與攻擊行為有關(guān)聯(lián)；郭建雄等[36]研究顯示MAOA基因可能與攻擊行為有關(guān)。MAOA基因T1460C多態(tài)位點(diǎn)的等位基因分布在有和無攻擊行為的精神分裂癥患者間差異有統(tǒng)計學(xué)意義，尤其是男性有C等位基因的患者是有T等位基因者發(fā)生攻擊行為風(fēng)險的2.18倍，而女性患者中未見到同樣的陽性結(jié)果，提示MAOA基因可能與攻擊行為有關(guān)，且不同MAOA基因?qū)Σ煌詣e攻擊行為影響可能不同。

5-HT功能系統(tǒng)的一些相關(guān)基因（包括5-HT受體基因、5-HT轉(zhuǎn)運(yùn)體基因、色氨酸羥化酶基因、單胺氧化酶基因）與精神疾病患者及其攻擊行為相關(guān)。Kim[37]研究發(fā)現(xiàn)，攜帶S等位基因的精神分裂癥患者更具易于憤怒的相關(guān)特征，Kotler等[38]研究30例伴有兇殺的精神分裂癥患者于415例正常對照組及非暴力精神分裂癥比較，未發(fā)現(xiàn)與5-HTTLPR有關(guān)。左素娥等研究96例無攻擊行為的非精神疾病組、89例有攻擊行為的非精神疾病組、87例無攻擊行為的精神疾病組和70例有攻擊行為的精神疾病組，發(fā)現(xiàn)有攻擊行為或有攻擊行為的精神疾病人群的S型基因分布頻率較低，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。郭建雄研究也未見5-HTTLPR多態(tài)性與精神分裂癥患者的攻擊行為存在關(guān)聯(lián)，進(jìn)一步性別分層分析也未發(fā)現(xiàn)5-HTTPLR多態(tài)性與攻擊行為有關(guān)聯(lián)。

Hong等[39]發(fā)現(xiàn)色氨酸羥化酶基因多態(tài)性（tryptophan hydroxylase，TPH）基因內(nèi)含子7A218C多態(tài)性與精神分裂癥關(guān)聯(lián)，但未發(fā)現(xiàn)其與精神分裂癥攻擊行為的關(guān)聯(lián)。

汪作為等[40]研究有無攻擊行為的精神分裂癥患者離子型谷氨酸受體-6（ionotropic glutamate receptor 6，GluR6）基因多態(tài)性rs6922753和rs2227283，首次發(fā)現(xiàn)漢族人群GluR6基因多態(tài)性可能與攻擊行為有關(guān)，攜帶rs2227283A等位基因發(fā)生率增加。

Kumar等[41]通過病例對照研究發(fā)現(xiàn)，細(xì)胞核受體2E1（nuclear receptor subfamily 2 group E member 1，Nr2e1）基因變異導(dǎo)致人類精神疾病和行為異常的易感性增加，是Ⅰ、Ⅱ雙相情感障礙、精神分裂癥和沖動性攻擊的危險因素。

遺傳學(xué)研究結(jié)果的不一致提示，精神分裂癥患者暴力攻擊行為的遺傳基礎(chǔ)具有高度的異質(zhì)性，應(yīng)對暴力/攻擊行為的外表型作出明確限定，提高樣本同質(zhì)性。同時，可結(jié)合表觀遺傳學(xué)的研究技術(shù)和方法，進(jìn)一步探討精神分裂癥患者暴力攻擊行為發(fā)生的遺傳學(xué)機(jī)制[34]。

1.6 精神分裂癥患者暴力攻擊行為的預(yù)測與評估

對精神病人暴力行為的危險性評價應(yīng)該從社會人口統(tǒng)計學(xué)（既往暴力史、兒童虐待史、年輕、男性、社會經(jīng)濟(jì)地位低、藥物或酒精濫用史、未婚或離異）以及臨床因素（早期精神疾病發(fā)作、曾有自殺觀念或企圖、經(jīng)常住院、存在認(rèn)知損害、存在攻擊性、入院時存在攻擊性或焦慮）兩方面來考慮。Arango等[42]通過logistic回歸分析引入對癥狀的認(rèn)識能力、PANSS的G分和一周以前的暴力史等三個參數(shù)建立預(yù)測方程。Witt等[43]對13 806名（男性：8 891；女性：4 915）兩次以上住院的精神分裂癥患者的平均12年的暴力隨訪研究中納入15個犯罪史因子，發(fā)現(xiàn)犯罪因子與后續(xù)的暴力行為相關(guān)，但校正年齡和物質(zhì)濫用情況后，既往暴力犯罪史在男女中均能提高預(yù)測效能。Witt等[44]在控制常見混雜因素后，揚(yáng)言自殺和自殺未遂在男性和女性精神分裂癥患者均與暴力行為相關(guān)，認(rèn)為其可以成為暴力行為的預(yù)測指標(biāo)。Kudumija等[45]發(fā)現(xiàn)年紀(jì)大、發(fā)病后未治療期間長、酒精濫用是偏執(zhí)性精神分裂癥患者暴力行為的有效預(yù)測因子，回歸模型顯示有害性酒精使用是最強(qiáng)的陽性預(yù)測因子。Tengstrom[46]發(fā)現(xiàn)Violent Risk Appraisal Guide（VRAG）來源于HCR-20的H-10都有較強(qiáng)的重復(fù)暴力行為預(yù)測效能，在瑞典人群中，VRAG得分與重復(fù)暴力呈直線相關(guān)。

1.7 精神分裂患者暴力攻擊行為的治療

Stone-Brown對英國高安全性醫(yī)院的調(diào)查表明[47]絕大多數(shù)（93.7%）精神病人至少使用一種抗精神病藥物，其中27.5%為氯氮平，22.2%使用多種藥物，27.5%使用大劑量。Krakowski等[48]發(fā)現(xiàn)基線抑郁和沖動性高水平提示較高的攻擊性。Buckley等[49]在研究氯氮平對具有暴力行為的精神分裂癥患者的治療研究中發(fā)現(xiàn)在戲劇性的降低暴力的同時，研究組和對照組在BPRS評分上沒有差別，認(rèn)為氯氮平可能具有特殊的抗暴力效應(yīng)。Buckley[21]發(fā)現(xiàn)具有暴力行為的精神分裂癥患者自知力損害明顯，包括對暴力行為的法律意義的正確認(rèn)知缺乏，提示對這類人群需要針對性的自知力干預(yù)和治療。

簡而言之，病前各種不良生物、心理、社會因素的影響，可能導(dǎo)致部分精神病患者因神經(jīng)心理異常、認(rèn)知功能缺損等，而對暴力攻擊、沖動行為等的神經(jīng)、心理控制機(jī)制削弱，從而發(fā)病后在精神病理因素如幻覺妄想等癥狀、或者成癮物質(zhì)等作用下，于促發(fā)環(huán)境等誘因下產(chǎn)生暴力行為。評估這類個體和預(yù)警這類暴力事件，就需要對所有這些因素進(jìn)行系統(tǒng)考察分析，形成科學(xué)的檢查評估模型，以便于實際工作中使用。

2 精神活性物質(zhì)與違法犯罪

一項系統(tǒng)綜述（34個研究被納入，共7 563名罪犯）顯示，18%～30%男性罪犯，10%～24%女性罪犯存在酒精依賴或濫用，10%～48%男性罪犯、30%～60%女性罪犯存在物質(zhì)（毒品）濫用或依賴，均高于普通人群[50]。對30篇相關(guān)文獻(xiàn)的Meta分析也顯示，毒品使用者（主要為海洛因和可卡因，大麻類較少）出現(xiàn)違法犯罪行為的可能性要比不使用毒品的人高出3到4倍，犯罪類型包括了搶劫、盜竊、賣淫等[51]。美國關(guān)于酒精及相關(guān)問題的國家流行病學(xué)調(diào)查（2004—2005年）顯示：相較于阿片和大麻使用障礙，酒精和可卡因使用障礙與伴侶暴力更為相關(guān)[52]。相較于其他毒品濫用者，濫用甲基苯丙胺的罪犯有更多的財產(chǎn)性犯罪記錄[53]。精神障礙患者暴力攻擊行為的發(fā)生也和物質(zhì)使用障礙相關(guān)，研究顯示，共病物質(zhì)濫用會顯著增加重性精神疾?。ň穹至寻Y，雙相情感障礙或重性抑郁癥）的暴力風(fēng)險[8]。另有一項針對435名殺人犯的研究提示：40%精神分裂癥罪犯共病物質(zhì)濫用，高于社區(qū)精神分裂癥患者（僅為26%），但是精神障礙患者暴力攻擊行為的發(fā)展路徑較為復(fù)雜，除了共病物質(zhì)使用障礙，貧困、人格障礙、高沖動性、敵對性同樣會影響暴力攻擊行為的發(fā)生發(fā)展[11]。

盡管如此，精神活性物質(zhì)與違法犯罪之間的關(guān)系是復(fù)雜的，非單向的。30%～50%的海洛因成癮者在使用阿片類以前就有違法犯罪行為，違法犯罪行為在他們不吸毒的時候內(nèi)仍然會出現(xiàn)，但是當(dāng)使用量很小或不使用的時候犯罪率明顯下降。當(dāng)然，有效的治療會降低成癮者的毒品使用量，也會降低違法犯罪的發(fā)生率。例如，海洛因成癮者使用毒品期間違法犯罪率比戒斷期間要高出6倍[54]。除此之外，毒品和犯罪之間也存在著潛在的、不易察覺的關(guān)聯(lián)因素，包括脆弱的家庭關(guān)系，被社會排除在外，反社會行為等。毒品使用者的社會學(xué)特征與違法犯罪者的社會學(xué)特征有大量重疊部分。

2.1 毒品所致精神障礙者暴力攻擊行為的神經(jīng)心理學(xué)機(jī)制

DSM-IV中的物質(zhì)使用障礙、ICD-10中的使用精神活性物質(zhì)所致的精神和行為障礙、以及CCMD-3中精神活性物質(zhì)所致精神障礙是指那些由于使用或暫停使用精神活性物質(zhì)而產(chǎn)生的精神異常狀況。雖然不同類型毒品在作用機(jī)制上存在差異，但會導(dǎo)致諸多類似的精神癥狀。主要包含了以下四種情況：（1）急性中毒，精神癥狀是急性中毒的表現(xiàn)形式，當(dāng)毒品排除體外時癥狀迅速緩解；（2）攝入毒品后，精神癥狀持續(xù)數(shù)天或數(shù)周；（3）單次或者反復(fù)攝入毒品后出現(xiàn)精神癥狀，但戒斷后癥狀持續(xù)存在；（4）物質(zhì)濫用誘發(fā)了精神疾病的復(fù)發(fā)。但是從癥狀學(xué)特征上鑒別殘留和遲發(fā)性精神病性障礙與精神分裂癥等內(nèi)源性精神疾病仍有很大難度。雖然現(xiàn)有研究提示毒品所致精神障礙者的腦功能、生化水平和遺傳背景上有著特征性改變，但仍然無法從生物學(xué)角度進(jìn)行區(qū)分。這也給司法鑒定工作帶來很大難度和挑戰(zhàn)。

毒品所致精神障礙是全球性的健康問題。長期使用會導(dǎo)致腦結(jié)構(gòu)和功能的改變，也會導(dǎo)致急性和慢性神經(jīng)心理學(xué)損害。本節(jié)主要介紹和違法犯罪、暴力行為關(guān)系較為密切的大麻、可卡因和甲基苯丙胺三類毒品。

2.1.1 大麻

大麻是最常用的毒品，會導(dǎo)致記憶、注意力、決策力和精神運(yùn)動速度等認(rèn)知功能受損，即使戒斷后一月認(rèn)知功能仍存在缺陷。功能影像學(xué)研究顯示，慢性大麻使用者腦功能活動模式異于常人。美國酒精和相關(guān)問題的國家流行病學(xué)調(diào)查顯示：大麻使用者罹患精神錯亂和分裂型人格障礙的風(fēng)險明顯增加，并且呈劑量依賴模式[55]。四氫大麻酚（THC）是大麻的主要活性成分，會導(dǎo)致急性精神病性癥狀，長期使用也會增加罹患精神病性障礙的風(fēng)險，這可能是通過影響注意力突出過程的神經(jīng)基質(zhì)而起作用。另外，大麻對體內(nèi)生化系統(tǒng)的影響也會導(dǎo)致精神疾病的產(chǎn)生，如大麻作用于體內(nèi)大麻素受體，并影響多種神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，如GABA，谷氨酸和多巴胺，從而導(dǎo)致精神病性癥狀[56]。

2.1.2 可卡因

可卡因是高度成癮性毒品，同樣會導(dǎo)致多種認(rèn)知功能的損害，如執(zhí)行功能，決策力，高沖動性，反常的視覺感知，精神運(yùn)動速度異常，手靈巧度受損，言語學(xué)習(xí)能力下降，記憶功能減退，洞察力和判斷力也較差，這些與前額葉功能的減退有關(guān)。相較于長期可卡因依賴者，娛樂性可卡因使用者認(rèn)知功能受損程度較輕?？煽ㄒ驎せ畲竽X邊緣系統(tǒng)（和沖動攻擊有關(guān)），大多數(shù)暴力和不顧后果的行為常在可卡因的直接藥理學(xué)作用下發(fā)生?？煽ㄒ蛞蕾囌叱０橛泄睬槿毕荩貏e是情感識別和情感共鳴方面，同時在識別個人情感和表達(dá)個人情感方面也存在問題。影像學(xué)研究提示這可能與杏仁核體積小、內(nèi)側(cè)眶額葉皮質(zhì)活性降低有關(guān)?？煽ㄒ虺砂a者使用量越大、使用頻率越多，對恐懼和憤怒的面部表情識別能力越差。共情缺陷可能是可卡因成癮者反社會或暴力行為的原因之一，因為他們不能有效的預(yù)見自身行為對自己和他人的影響[57]。

2.1.3 甲基苯丙胺

甲基苯丙胺被認(rèn)為與暴力行為關(guān)系最為密切。長期使用甲基苯丙胺會導(dǎo)致腦內(nèi)紋狀體和邊緣環(huán)路相關(guān)的認(rèn)知功能受損，如復(fù)雜信息加工速度、執(zhí)行功能、情景記憶等方面。另外，甲基苯丙胺也會導(dǎo)致激惹性增高，易怒，沖動性行為，極度活躍，興奮和精神病性癥狀（如妄想、幻視、幻聽、幻觸），進(jìn)而導(dǎo)致暴力攻擊行為。同時，沖動性行為會加劇成癮者的社會心理問題，促使他們進(jìn)一步的覓藥行為。針對278名甲基苯丙胺依賴者的研究提示：隨著甲基苯丙胺使用量的增加，暴力行為的發(fā)生率也隨之增加，其中，精神病性癥狀可解釋22%～33%甲基苯丙胺依賴者的暴力行為[58]。

2.2 毒品所致精神障礙的刑事責(zé)任能力評定

2.2.1 英美法系國家評定情況

美國刑法中對毒品所致精神障礙的評判規(guī)則，一般和酒精類似，以“醉態(tài)”作為抗辯方式?！白響B(tài)”這個詞可以定義為“由于異質(zhì)介入體內(nèi)而導(dǎo)致人的身體或精神能力的阻卻”。異質(zhì)包括酒精、違禁毒品和精神科處方藥，法律上并沒有對導(dǎo)致醉態(tài)的異質(zhì)加以區(qū)分。在英美普通法國家里，罪犯幾乎不可能以醉態(tài)提出抗辯并企圖逃脫法律的制裁。普通法規(guī)則中與醉態(tài)有關(guān)的辯護(hù)相當(dāng)嚴(yán)格，并且現(xiàn)行立法趨勢是進(jìn)一步縮小其辯護(hù)范圍。在有限的情況下（如非自愿陷入醉態(tài)，包括被要挾大量飲酒、誘騙吸食毒品、因為處方藥而陷入意外的醉態(tài)、病理性醉態(tài)），當(dāng)行為人由于體內(nèi)攝入毒品、酒精或其他異質(zhì)而陷入醉態(tài)并導(dǎo)致短暫的精神錯亂時，他可以主張醉態(tài)辯護(hù)。如果由于長期的陷入醉態(tài)中（如長期飲酒、吸毒者），行為人可能會永久性的或持續(xù)性的精神錯亂，在這種情形下，傳統(tǒng)意義上的精神錯亂辯護(hù)就可能成立。

如前所述，自愿引起醉態(tài)可導(dǎo)致暫時性精神疾?。ㄈ缍唐谑褂镁窕钚晕镔|(zhì)，精神癥狀持續(xù)時間短）和頑固性精神病（如長期習(xí)慣性使用精神活性物質(zhì)，精神癥狀長期存在）。被告人因自愿攝入毒品或酒精，使其遭受了暫時性精神障礙，以致其嚴(yán)重脫離現(xiàn)實，不能預(yù)測自身行為的違法性，或者不能使得自身行為符合法律規(guī)定，普通法規(guī)則中不允許他選擇精神病辯護(hù)作為抗辯事由，因此這種人無法獲得法律上的赦免；習(xí)慣性使用精神活性物質(zhì)會造成永久的腦部損傷和精神錯亂，這種精神異常甚至在不受精神活性物質(zhì)影響的時候出現(xiàn)。對長期使用酒精或毒品引起的大腦固定的或永久的損害，目前流行的原則是，被告人可以引用精神錯亂作為辯護(hù)。

模范刑法典中對醉態(tài)的責(zé)任能力評定規(guī)則如下：將醉態(tài)分為三種：（1）自愿引起的醉態(tài)；（2）病理醉態(tài)；（3）醉態(tài)不是自己招致的。行為人處于醉態(tài)，如果能否認(rèn)犯罪要件，任何形式的醉態(tài)都可以成為犯罪行為的辯護(hù)理由；醉態(tài)不是自愿引起的或由于病理原因?qū)е拢袨槿嗽趯嵤┻`法行為時缺乏識別自身行為的犯罪性或者缺乏使得自身行為符合法律要求的實際能力，醉態(tài)可以作為積極抗辯。法典中明確規(guī)定“醉態(tài)本身并不構(gòu)成精神病”。然而行為人如果其實施危害行為是因為長期使用毒品或酒精所引起的精神病而處于發(fā)作期，其有權(quán)主張精神病辯護(hù)。

Mc'naghten規(guī)則中的缺乏理性必須是內(nèi)源性精神病理學(xué)疾病，與外源性刺激所致的精神障礙有所區(qū)別。然而，美國一些法庭將物質(zhì)濫用這類有外在因素的疾病也算成精神錯亂辯護(hù)中的一種精神疾病，比如加利福尼亞州上訴法庭認(rèn)為只要被告的精神狀態(tài)是穩(wěn)固不變的，持續(xù)了合理的時間，癥狀獨(dú)立與毒品攝入和持續(xù)時間，那么精神錯亂辯護(hù)是可以被提起的。另一方面，部分美國區(qū)域出于公共政策的考慮不同意這樣方式，比如科羅拉多州最高法院表示：他們拒絕那些危害他人或社區(qū)安全的被告人（因為其自身主動并自愿染上的精神疾?。┟獬镓?zé)[59]。

2.2.2 大陸法系國家評定情況

大陸法系國家與英美法系國家不同，采用成文法典的形式對犯罪進(jìn)行規(guī)定，對毒品所致精神障礙的責(zé)任能力評定大多是建立在“原因自由行為”理論基礎(chǔ)之上的。即，行為人因飲酒或服用藥物而使自己陷入無責(zé)任能力或限定責(zé)任能力的狀態(tài)下，根據(jù)原因自由行為理論，即使在實施犯罪行為時責(zé)任能力已經(jīng)低下，只要在實施飲酒或服用藥物行為時具有完全責(zé)任能力，該犯罪結(jié)果應(yīng)追究其責(zé)任。

但是，各個國家對毒品所致精神障礙的責(zé)任能力評定也有不同的做法?！抖砹_斯刑法典》第23條規(guī)定：“在使用酒精飲料、麻醉品或其他迷幻藥物而導(dǎo)致的不清醒狀態(tài)中實施犯罪的人，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)刑事責(zé)任。”該條款對是否自愿攝入也未加區(qū)分，即不管行為人是否自愿飲酒或吸毒，都要承擔(dān)刑事責(zé)任，無減輕責(zé)任的理由。也有國家如土耳其將自愿與非自愿吸毒加以區(qū)分，非自愿地使用酒精或者毒品而缺乏理解犯罪的法律意義和后果的能力，或者嚴(yán)重地失去了控制行為能力的人不承擔(dān)刑事責(zé)任；二自愿使用的酒精或毒品的作用下實施犯罪的人，則不適應(yīng)上述規(guī)定?！兑獯罄谭ǖ洹穭t明確規(guī)定毒品所致精神障礙者的責(zé)任能力參照醉酒者的刑事責(zé)任。其第91條（產(chǎn)生于偶然事件或不可抗力的醉酒狀況）規(guī)定：因意外事件或者不可抗力而處于完全的醉酒狀態(tài)，從而在實施行為時不具有理解或意思能力的，不是可歸罪的。如果醉酒狀態(tài)是不完全的，但仍能大大降低理解或意思能力，卻不能排除該能力，刑罰予以減輕。第92條（自愿的、過失的或者預(yù)先安排的醉酒狀態(tài)）規(guī)定，如果醉酒狀態(tài)不是產(chǎn)生于意外事件或者不可抗力，既不排除，也不降低可歸罪性。如果醉酒狀態(tài)是為了實施犯罪或者準(zhǔn)備借口的目的而預(yù)先安排的，刑罰予以增加。第93條（在麻醉品作用下實施行為）規(guī)定，當(dāng)行為是在麻醉品作用下實施時，也適用前兩條的規(guī)定。第94條（慣常性醉酒）規(guī)定：如果犯罪是醉酒狀態(tài)下實施的，并且該狀況屬于慣常性醉酒，刑罰予以增加。在刑事法律意義上，那些沉溺于飲用酒精飲料并且經(jīng)常處于醉酒狀態(tài)的人，被視為慣常性醉酒者。當(dāng)沉溺于使用麻醉品的人在麻醉品作用下實施犯罪時，也適用本條第一部分規(guī)定的加重處罰。第95條（慢性酒精或麻醉品中毒）規(guī)定：在因酒精和麻醉品造成的慢性中毒狀態(tài)下實施行為的，適用第88條（因精神缺陷而在行為時完全沒有認(rèn)識與決定能力的人，不受刑罰處罰）和89條 （行為人的認(rèn)識與決定能力因精神缺陷而嚴(yán)重降低，但并未完全排除的，應(yīng)減輕處罰）中的規(guī)定?！兑獯罄谭ǖ洹穼Χ酒匪戮裾系K者處罰的規(guī)定是大陸法系國家中規(guī)定的較為完善的，有很高的參考價值。

2.2.3 我國對毒品所致精神障礙責(zé)任能力評定現(xiàn)狀

我國對毒品所致精神障礙的刑事責(zé)任能力評定沒有明確的立法規(guī)定。毒品所致精神障礙是否也屬于法律意義上的精神病人，備受爭議；鑒定實踐中當(dāng)被鑒定人的作案行為受幻覺、妄想等精神病性癥狀的支配時，既往關(guān)于其刑事責(zé)任能力鑒定界有無、限定或完全三種不同意見，在審判實踐中一審、二審等不同階段采信意見亦不盡相同?；诖?，《精神障礙者刑事責(zé)任能力評定指南》（以下簡稱《指南》）作出擱置此類案件中被鑒定人刑事責(zé)任能力評定的無奈之舉。該指南2011年由司法部頒布，2016年進(jìn)行了修訂。2011版指南第4.2.5條規(guī)定：“對毒品所致精神障礙者，如為非自愿攝入者按4.1條評定其刑事責(zé)任能力；對自愿攝入者，暫不宜評定其刑事責(zé)任能力，可進(jìn)行醫(yī)學(xué)診斷并說明其案發(fā)時的精神狀態(tài)?！?016修訂版第5.2.5條做了進(jìn)一步的說明：“對毒品所致精神障礙者，如為非自愿攝入者按5.1條款評定其刑事責(zé)任能力；對自愿攝入者，如果精神癥狀影響其辨認(rèn)或控制能力時，不宜評定其刑事責(zé)任能力，可進(jìn)行醫(yī)學(xué)診斷并說明其作案時精神狀態(tài)?！毕噍^于原版本，修訂版表明適當(dāng)?shù)那樾蜗驴梢栽u定毒品所致精神障礙患者的責(zé)任能力，如毒品所致精神障礙患者因涉嫌販賣毒品、非法持有毒品、非法容留他人吸毒等情形時，如精神癥狀不影響其辨認(rèn)或控制能力時，可以評定其責(zé)任能力。但當(dāng)精神癥狀影響其辨認(rèn)控制能力時，仍不宜評定責(zé)任能力。一項以上海市法醫(yī)精神病鑒定機(jī)構(gòu)的鑒定人為研究對象的橫斷面調(diào)查顯示：毒品所致精神障礙者作案時辨控能力明顯受損甚至喪失的案件刑事責(zé)任能力該如何評定，是爭議的焦點(diǎn)，鑒定人之間所持觀點(diǎn)存在一定分歧[60]。

擱置畢竟是權(quán)宜之計，也是無奈之舉。毒品所致精神障礙者刑事責(zé)任能力評定的明確化必然要求對深入開展基礎(chǔ)研究，明確遲發(fā)型、殘留型的界限，確定慢性效應(yīng)的機(jī)制。

3 腦外傷所致精神障礙者精神傷殘評定的研究進(jìn)展

近年來，道路交通事故發(fā)生率呈上升趨勢，從而導(dǎo)致創(chuàng)傷性顱腦損傷患者數(shù)不斷增加，部分顱腦損傷的患者會出現(xiàn)的行為、認(rèn)知功能、社會功能等的異常，大約21.7%的患者會出現(xiàn)持續(xù)的精神癥狀[61]。

現(xiàn)有評定標(biāo)準(zhǔn)《道路交通事故受傷人員傷殘評定》（GB18667-2002）對于精神傷殘等級的區(qū)分主要基于日常生活水平及社會功能，但相應(yīng)的條款文字簡短，區(qū)分度不明確，缺乏分級細(xì)則。出于索賠等目的，傷者常常模擬和夸大腦外后認(rèn)知功能障礙程度及精神癥狀，而目前相關(guān)客觀評估技術(shù)相對匱乏，鑒定主觀性較大導(dǎo)致意見易為人質(zhì)疑。

現(xiàn)有研究主要通過影像學(xué)、腦損傷的生物學(xué)標(biāo)記物等來探索腦損傷的嚴(yán)重程度，通過事件相關(guān)電位（event related potentials，ERPs）、眼動（eye movement，EM）等探索腦外傷后認(rèn)知功能狀況，通過社會功能缺陷篩選量表（social disability screening schedule，SDSS）、日常生活能力量表（activity of daily living scale，ADL）、社會功能活動調(diào)查（functional activities questionnaire，F(xiàn)AQ）等量表來評估腦外傷所致精神障礙者日常生活及社會功能情況。

3.1 磁共振技術(shù)在腦損傷中的研究進(jìn)展

腦外傷所致精神障礙者精神傷殘評定（除腦震蕩后綜合征外）必須基于存在腦器質(zhì)性損傷的基礎(chǔ)，如蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)血腫、腦挫裂傷等，而腦震蕩后綜合征據(jù)現(xiàn)有研究雖不存在腦器質(zhì)性損傷，但必須基于存在短暫意識喪失和逆行性遺忘的癥狀。

影像學(xué)檢查如計算機(jī)體層攝影（computed tomography，CT）、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）等，雖然可以在傷后早期發(fā)現(xiàn)腦器質(zhì)性損傷，而原發(fā)腦損傷的部位、性質(zhì)和程度與腦外傷所致精神障礙患者的癥狀存在一定的相關(guān)性，但約有67%的輕度腦外傷患者無法通過現(xiàn)有的技術(shù)手段發(fā)現(xiàn)腦結(jié)構(gòu)的改變，而這些患者卻存在異常的言行、認(rèn)知功能、社會功能等方面的損害[62]。

隨著MRI技術(shù)的發(fā)展，如功能性磁共振成像（functional magnetic resonance imaging，fMRI）、磁敏感加權(quán)成像（susceptibility weighted imaging，SWI）、彌散張量成像（diffusion tensor imagination，DTI）、血氧水平依賴效應(yīng)成像（blood oxygen level dependent，BOLD）等，不僅可以更好的反映腦實質(zhì)損傷的情況，而且可以進(jìn)一步提示腦功能的情況[63]。研究發(fā)現(xiàn)，對于時間較長的腦損傷患者，SWI對于腦損傷的發(fā)現(xiàn)率顯著高于CT，同時SWI對彌漫性軸索損傷之類的顱內(nèi)小血管病變的檢出率明顯高于CT；DTI雖然對于顱內(nèi)出血的敏感度不高，但針對腦白質(zhì)損傷具有一定的評估價值[64]，因此聯(lián)合SWI及DTI檢查可以為精神傷殘評定提供更詳細(xì)的腦損傷依據(jù)。BOLD-fMRI雖然可以從功能上反應(yīng)腦內(nèi)的情況，但是由于其檢查時間較長，且需要患者有較高的配合程度，因此BOLD-fMRI在精神傷殘評定中的價值有待進(jìn)一步的研究。

3.2 生物學(xué)標(biāo)志物在腦損傷中的研究進(jìn)展

影像學(xué)檢查雖然可以在精神傷殘評定中提供腦損傷的信息，但影像學(xué)卻存在不少缺陷，如CT具有一定的放射性，而MRI雖然沒有放射性，但檢查時間較長，過程較為繁瑣，難以在鑒定中被廣泛應(yīng)用。生物學(xué)標(biāo)志物取材過程相對簡單，檢測過程較為簡便、客觀，可以在一定程度上彌補(bǔ)影像學(xué)檢查的缺陷。目前關(guān)于腦損傷的生物學(xué)標(biāo)志物的研究主要集中在神經(jīng)損傷標(biāo)志物、骨架蛋白損傷標(biāo)志物、神經(jīng)炎性反應(yīng)標(biāo)志物、細(xì)胞死亡標(biāo)志物等多個方面。

鈣結(jié)合蛋白β（S100β）是目前研究最為廣泛的用于評估腦損傷的生物學(xué)標(biāo)志物。S100β在腦損傷12小時后降至正常水平，說明腦損傷預(yù)后良好，如果下降后再次出現(xiàn)升高或持續(xù)處于較高水平說明存在繼發(fā)的腦損傷[65-66]。神經(jīng)特異性烯醇酶（neuron specific enolase，NSE）在腦損傷患者外周血和腦脊液中的水平升高，并對傷后患者的情況進(jìn)行預(yù)測[67-68]。神經(jīng)膠質(zhì)纖維酸性蛋白（glial fibrillary acidic protein，GFAP）特異性存在于星形膠質(zhì)細(xì)胞中，因此血清GFAP的變化與腦損傷的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[69-70]。Tau蛋白在腦損傷患者中升高，在高風(fēng)險患者中的水平顯著高于低風(fēng)險患者[71]，與格拉斯哥預(yù)后評分（Glasgow Outcome Scale，GOS）具有一定的相關(guān)性[72]。

上述生物學(xué)標(biāo)志物，雖然可以在損傷早期評估腦損傷的情況，但其長期水平及其對腦外傷所致精神障礙的影響有待進(jìn)一步的研究。

3.3 神經(jīng)電生理在精神傷殘評定中的研究進(jìn)展

研究發(fā)現(xiàn)腦外傷所致精神障礙患者存在一定程度的認(rèn)知功能損害[73-74]，因此如何客觀、正確的評估患者的認(rèn)知功能情況在精神傷殘評定中顯得尤為重要。

ERPs作為一種神經(jīng)電生理的指標(biāo)，能反映大腦處理信息的能力，用于評估記憶、注意力、處理能力等認(rèn)知功能[75-77]。P300是ERPs的成分之一，它可以作為評估認(rèn)知功能的指標(biāo)[78-80]。不少研究發(fā)現(xiàn)，輕度認(rèn)知功能障礙的患者存在P300潛伏期和波幅的異常，如潛伏期的延長和波幅的減小[81-84]。P300的波幅反映了注意資源的分配和信息處理能力，因此P300的降低提示了大腦信息處理能力的下降[85-86]。Hansenne等研究發(fā)現(xiàn)P300的潛伏期與患者認(rèn)知功能存在相關(guān)性[85]。失匹配負(fù)波（mismatch negativity，MMN）是150ms-200ms之間的ERPs成分，MMN是在聽覺實驗過程被發(fā)現(xiàn)，與注意力及記憶力密切相關(guān)[87]。MMN可以作為預(yù)測輕度認(rèn)知功能障礙預(yù)后的指標(biāo)[88-90]。

除了與認(rèn)知功能密切相關(guān)之外，P300與腦損傷也有一定的相關(guān)性，如輕度腦損傷患者呃P300出現(xiàn)負(fù)向變化[90]，腦挫裂傷及腦出血患者P300出現(xiàn)潛伏期延長及波幅變小[90-91]。雖然P300被認(rèn)為與認(rèn)知功能、腦損傷程度及精神障礙之間存在相關(guān)，但P300在不同精神傷殘等級患者之間卻沒有顯著性差異[92]。

出于索賠目的等，精神傷殘評定過程中不少患者存在偽裝或故意夸大癥狀的表現(xiàn)。EM作為反映個人心理狀態(tài)的指標(biāo)，可以在一定程度上體現(xiàn)患者在檢查過程中的合作度[93-94]。Gutheil等研究發(fā)現(xiàn)，眼跳頻率隨著認(rèn)知負(fù)荷的增加而逐漸減少[95]，而偽裝、夸大癥狀等行為是一種較高的認(rèn)知負(fù)荷，因此相比于合作患者，不合作患者的眼跳的頻率會顯著減少。眨眼頻率被認(rèn)為與大腦信息處理過程密切相關(guān)[96]，如說謊者的眨眼頻率顯著高于非說謊者[97]。注視方式，如注視次數(shù)、注視區(qū)域及注視頻率等對于鑒別患者在檢查過程中是否合作也具有一定的價值[98]。

3.4 標(biāo)準(zhǔn)化評定工具在精神傷殘評定中的研究進(jìn)展

現(xiàn)有評定標(biāo)準(zhǔn)《道路交通事故受傷人員傷殘評定》（GB18667-2002）中，對于精神傷殘等級的區(qū)分主要基于日常生活水平及社會功能，但相關(guān)描述較為模糊，無法進(jìn)行有效區(qū)分。因此，借助標(biāo)準(zhǔn)化評定工具可以在精神傷殘評定中更好的評估患者的日常生活水平及社會功能。

研究發(fā)現(xiàn)，SDSS、ADL、FAQ、軀體生活自理量表（physical self-maintenance scale，PSMS）、工具性日常生活量表（instrumental activities of daily living sacle，IADL）及Barthel指數(shù)（the Barthel index of ADL，BI）與精神傷殘等級相關(guān)。十級精神傷殘患者BI、SDSS、IADL總分顯著高于對照組，而PSMS分顯著低于對照組；九級精神傷殘患者ADL、IADL、SDSS、FAQ及BI總分顯著高于對照組；八級精神傷殘患ADL、IADL、SDSS及FAQ總分顯著高于對照組[99]。大體評定量表（global assessment scale，GAS）、功能大體評定量表（global assessment funcation，GAF）、SDSS在腦器質(zhì)性損傷患者與無腦器質(zhì)性損傷患者之間無顯著性差異[100]。家庭職能、社交功能及生活自理能力被認(rèn)為是精神傷殘評定中重要的評價指標(biāo)[101]。腦外傷后人格改變評定量表 （scale of personality change post-traumatic brain injury，SPCPTBI）總分與精神傷殘等級具有相關(guān)性，人格改變越顯著，精神傷殘等級越高，但人格改變程度與腦損傷的嚴(yán)重程度無關(guān)[102]。

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（本文編輯：蔡偉雄）

Progress on Research of the Focus Items in Forensic Psychiatry

ZHANG Qin-ting1,2,CHEN Chen1,LI Hao-zhe1
(1.Shanghai Key Laboratory of Forensic Medicine,Shanghai Forensic Service Platform,Institute of Forensic Science, Ministry of Justice,Shanghai 200063,China;2.Shanghai Mental Health Center,School of Medicine, Shanghai Jiao Tong University,Shanghai 200032,China）

Researches and appraisal of three focus items in forensic psychiatry were reviewed in this article.Firstly,the review introduced the association between schizophrenia and aggressive behaviors,and related pathogenesis,assessment and treatmentfrom the aspectsofneuroanatomy,neurobiochemistry,genetics,etc.Secondly,the review introduced neuropsychological mechanism of aggressive behaviors in substance-related and addictive disorders and focused on the assessment of criminal responsibility in different legal systems.Finally,the review presented the imageology and biomarkers in the severity assessment of traumatic brain injury,and the application of neuroelectrophysiologic and psychometry in the assessment of daily and social function in mental disorders due to traumatic brain injury.

forensic psychiatry;violence;aggression;drug;psychiatric impairment

DF795.3

A

10.3969/j.issn.1671-2072.2016.06.010

1671-2072-（2016）06-0052-13

2016-10-06

“十三五”國家重點(diǎn)研發(fā)項目（2016YFC0800701）；中央級科研院所科研專項（GY2014G-5，GY2015G-7，GY2016Z-3）；國家自然科學(xué)基金（81001354，81501637）；國家科技支撐計劃（2012BAK16B04）；國家社會科學(xué)基金項目（13BFX054）；上海市法醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實驗室資助項目（14DZ2270800）；上海市司法鑒定專業(yè)技術(shù)服務(wù)平臺資助項目（16DZ2290900）

張欽廷（1975—），男，主任法醫(yī)師，博士研究生，主要從事司法精神病學(xué)研究。E-mail:zhangqinting@126.com。