于水蓮　陳　燁　陶　怡　徐米清　葉子冠　黃文輝*

（1　廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院內(nèi)科學(xué)診斷學(xué)教研室，廣州　510260；2　廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，廣州　510260；3　廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院教學(xué)管理科，廣州　510260）

PBL結(jié)合OBL模式臨床醫(yī)學(xué)課程整合的實(shí)踐與思考
——“南山班”風(fēng)濕免疫教學(xué)試點(diǎn)

于水蓮1，2陳燁3陶怡1，2徐米清1葉子冠1，2黃文輝1，2*

（1廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院內(nèi)科學(xué)診斷學(xué)教研室，廣州510260；
2廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，廣州510260；3廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院教學(xué)管理科，廣州510260）

作為廣州醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)統(tǒng)籌實(shí)驗(yàn)班，南山班率先實(shí)施了系列教育改革，以問題為導(dǎo)向的教學(xué)法（PBL）為切入點(diǎn)，以人體器官系統(tǒng)（OBL）為主線，通過借鑒他校教改模式，在新課程體系建設(shè)和先進(jìn)教學(xué)理念的引入方面做了有益的探索和研究。本文將針對現(xiàn)階段本科臨床教改最為困難的部分--課程體系，通過借鑒他校經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，首次以風(fēng)濕免疫系統(tǒng)教學(xué)為例對PBL結(jié)合OBL模式的課程整合進(jìn)行初步探討，以期為我校教改提供有益借鑒。

風(fēng)濕免疫學(xué)；以器官系統(tǒng)為中心；PBL教學(xué)法；OBL模式；課程整合

“以器官系統(tǒng)為中心（Organ-system Based Learnjng，OBL）”［1］的整合教學(xué)模式是20世紀(jì)醫(yī)學(xué)教育改革的里程碑，即以人體器官系統(tǒng)為中心，根據(jù)臨床需要綜合和重組醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)各學(xué)科知識，實(shí)現(xiàn)機(jī)能和形態(tài)、微觀和宏觀、正常和異常、生理和病理等多種綜合。這種模式在摒棄學(xué)科間重復(fù)的、過時的、不實(shí)用的知識的同時，有效促進(jìn)臨床醫(yī)學(xué)與基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)相互滲透，同時運(yùn)用“影子實(shí)習(xí)”模式讓醫(yī)學(xué)生早期密切接觸臨床，進(jìn)一步激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，增強(qiáng)臨床思維能力和熟練臨床技能。

“以問題為導(dǎo)向的學(xué)習(xí)（Prob1em-based Learnjng，PBL）”［2］是一種以學(xué)生為中心以小組為單位，圍繞臨床問題進(jìn)行討論的教學(xué)形式，其核心思想是將問題作為學(xué)習(xí)和整合新知識的起點(diǎn)。PBL結(jié)合OBL課程自1997年起已被用于香港大學(xué)的醫(yī)學(xué)教學(xué)中，是香港本科醫(yī)學(xué)教育模式具有“革命性”意義的轉(zhuǎn)變和創(chuàng)新［3］。而近年國內(nèi)包括昆明醫(yī)科大學(xué)、西安交通大學(xué)及華中科技大學(xué)等院校均在PBL結(jié)合OBL的整合課程改革方面進(jìn)行了積極探索。我校已于2015年對臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)統(tǒng)籌實(shí)驗(yàn)班——“南山班”進(jìn)行試點(diǎn)教學(xué)改革，他山之石可以攻玉，本文將針對現(xiàn)階段本科臨床教改最為困難的部分——課程體系，通過借鑒他校經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，首次以風(fēng)濕免疫系統(tǒng)教學(xué)為例對PBL結(jié)合OBL模式的課程整合進(jìn)行初步探討，以期為我校教改提供有益借鑒。

1　PBL結(jié)合OBL模式在臨床醫(yī)學(xué)課程整合中的實(shí)踐

1.1風(fēng)濕免疫系統(tǒng)跨學(xué)科教學(xué)團(tuán)隊(duì)的組建及培訓(xùn)根據(jù)廣州醫(yī)科大學(xué)“器官系統(tǒng)課程整合”工作規(guī)劃，教務(wù)處組建了風(fēng)濕免疫系統(tǒng)跨學(xué)科教學(xué)團(tuán)隊(duì)，包括內(nèi)科診斷學(xué)教研室、免疫學(xué)教研室、病理生理教研室、藥理學(xué)教研室及影像學(xué)教研室的骨干教師或指導(dǎo)教授，選取內(nèi)科診斷學(xué)教研室風(fēng)濕免疫科為負(fù)責(zé)科室協(xié)調(diào)學(xué)?；A(chǔ)教研室及附院各臨床教研室工作，同期學(xué)校組織骨干教師到香港大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)習(xí)、培訓(xùn)團(tuán)隊(duì)教師掌握OBL、PBL等教學(xué)方法的基本技巧。

1.2以風(fēng)濕免疫系統(tǒng)為基礎(chǔ)的課程設(shè)置課程體系改革是重中之重，在團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)人組織下，風(fēng)濕免疫跨學(xué)科教學(xué)團(tuán)隊(duì)通過多次集中研討、協(xié)調(diào)教學(xué)內(nèi)容，借鑒香港大學(xué)、昆明醫(yī)科大學(xué)、西安交通大學(xué)等教改經(jīng)驗(yàn)完成了風(fēng)濕免疫整合課程的教學(xué)大綱、講義及教學(xué)指南的編寫，作為內(nèi)部資料供學(xué)生參考、使用，要求在編撰教學(xué)大綱的同時兼顧執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試。例如課程指南，包含課程概述、教學(xué)目標(biāo)、學(xué)習(xí)目的、評價方法、課程學(xué)習(xí)資源、課程聯(lián)系人等，把課程指南作為加強(qiáng)對學(xué)生自主學(xué)習(xí)的支持與服務(wù)的載體，使學(xué)生能夠比較全面地了解學(xué)習(xí)課程的目的、基本要求和學(xué)習(xí)進(jìn)程，便于學(xué)生自主安排學(xué)習(xí)、科學(xué)研究和各種實(shí)踐活動等。

系統(tǒng)性風(fēng)濕免疫性疾病的學(xué)習(xí)是在基礎(chǔ)免疫學(xué)、病理生理學(xué)及藥理學(xué)等基礎(chǔ)上，既要熟悉各個?？浦R，又要學(xué)會橫貫各個?？频乃季S，多視角來審視診斷疾病，故具體課程編排如下：（1）首先，考慮到風(fēng)濕免疫性疾病是系統(tǒng)性疾病，故在具體課程編排過程中教研室將其授課排在其它系統(tǒng)疾病之后；（2）其次，我們采用“穿插結(jié)合式”排課法，首先由免疫學(xué)教研室先進(jìn)行免疫學(xué)總論講座，使學(xué)生對基礎(chǔ)免疫學(xué)概念如免疫分子、免疫細(xì)胞、免疫應(yīng)答、細(xì)胞及體液免疫檢測等對自身免疫性疾病有總體認(rèn)識，而臨床方面則由風(fēng)濕免疫科進(jìn)行風(fēng)濕病總論講座，概述疾病基本概念、分類、病理及病因、機(jī)制、自身抗體、臨床表現(xiàn)、診斷的基本思路、方法及治療原則及藥理作用等；（3）自身抗體的檢測對臨床風(fēng)濕免疫疾病的診斷和鑒別診斷、判斷疾病的活動性和預(yù)后及進(jìn)一步研究和闡明疾病的發(fā)病機(jī)制尤為重要，故在抗體檢測方面教研室協(xié)調(diào)附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫科?？茖?shí)驗(yàn)室安排學(xué)生參與自身抗體如抗核抗體、ENA譜、Antj-CCP等的免疫學(xué)檢測及讀片；（4）根據(jù)最新診療進(jìn)展，系統(tǒng)性結(jié)締組織病中如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的滑膜病變、狼瘡性腎炎的腎臟病變、血管炎、干燥綜合征的粘膜病變、皮肌炎、硬皮病及結(jié)節(jié)性紅斑的皮膚病變等均依賴病理分型確診，故協(xié)調(diào)安排藥理學(xué)教研室進(jìn)行風(fēng)濕免疫性疾病相關(guān)病理學(xué)讀片講座，其中內(nèi)容包括類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的滑膜炎病理、類風(fēng)濕結(jié)節(jié)、狼瘡性腎炎病理分型、干燥綜合征的唇腺活檢、系統(tǒng)性血管炎的病理表現(xiàn)、痛風(fēng)的尿酸鹽結(jié)晶等；（5）近十年，免疫及分子生物學(xué)領(lǐng)域的迅猛發(fā)展極大推動了生物制劑在風(fēng)濕免疫性疾病中的應(yīng)用，也是未來的治療趨勢，因此團(tuán)隊(duì)建議藥理學(xué)教研室在既往基礎(chǔ)藥理學(xué)授課內(nèi)容如激素、免疫抑制劑、非甾體抗炎藥及免疫球蛋白治療基礎(chǔ)上重點(diǎn)兼顧生物制劑治療介紹；（6）風(fēng)濕免疫性疾病以侵犯關(guān)節(jié)、骨骼、肌肉、血管及有關(guān)軟組織或者結(jié)締組織為主，故影像學(xué)檢查對疾病的診斷尤為重要，如強(qiáng)直性脊柱炎影像學(xué)檢查可先用X線平片做基本診斷，若正常可基本排除（不排除漏診的可能），若不正常，疑似或早期可用CT或MRI明確診斷，中晚期X線可基本明確診斷，臨床醫(yī)生需根據(jù)具體情況考慮是否仍需CT或MRI檢查，故在課程安排上團(tuán)隊(duì)協(xié)調(diào)附屬醫(yī)院影像學(xué)教研室結(jié)合最新臨床指南進(jìn)行風(fēng)濕免疫系統(tǒng)相關(guān)影像學(xué)進(jìn)展授課。

1.3以“南山班”系統(tǒng)性紅斑狼瘡教學(xué)為例談風(fēng)濕免疫系統(tǒng)整合課程教學(xué)方法的改革如何調(diào)整教師固有思維模式，有效的將PBL教學(xué)方法融合到風(fēng)濕免疫系統(tǒng)教學(xué)中仍有待進(jìn)一步探索及學(xué)習(xí)。PBL模式教學(xué)在我校仍屬初步探索階段，需要配套的師資力量、基礎(chǔ)教研室及附屬醫(yī)院有機(jī)的協(xié)調(diào)配合，其有效開展及推廣仍有等反復(fù)論證，故教務(wù)處選擇我校精英“南山班”為教學(xué)試點(diǎn)。系統(tǒng)性紅斑狼瘡（以下簡稱狼瘡）是最典型的風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病，有多種自身抗體參與，并通過免疫復(fù)合物沉積等途徑造成多系統(tǒng)損害，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，早期可“模擬多種病癥”造成診斷困難，故本文拋磚引玉，以狼瘡為例借鑒昆明醫(yī)科大學(xué)經(jīng)驗(yàn)［4］，淺談PBL教學(xué)法在風(fēng)濕免疫系統(tǒng)教改中的應(yīng)用如下：（1）首先，提供一個典型的狼瘡臨床病例，由風(fēng)濕免疫科授課教師簡單講授疾病的典型癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查，結(jié)合學(xué)生已有免疫學(xué)、病生及藥理學(xué)基礎(chǔ)知識提出學(xué)習(xí)問題：疾病臨床特點(diǎn)？實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果及影像學(xué)表現(xiàn)？初步診斷？診斷依據(jù)？鑒別診斷？治療？（2）臨床見習(xí)及提出假設(shè)：根據(jù)課時安排進(jìn)行病例見習(xí)，8～10學(xué)生/組，輪替組長，根據(jù)上述提出的學(xué)習(xí)問題提出個人看法，即提出假設(shè)，然后針對該假設(shè)，學(xué)生進(jìn)入臨床，通過翻閱電子病案，接觸患者及護(hù)士、請教帶教臨床醫(yī)師，實(shí)際感受醫(yī)患及醫(yī)護(hù)之間交流；（3）收集資料及論證假設(shè)：通過閱讀教材風(fēng)濕免疫章節(jié)，復(fù)習(xí)已有知識并自學(xué)新的知識，利用圖書館、網(wǎng)絡(luò)等知識載體進(jìn)行自主探索學(xué)習(xí)［5］，充分發(fā)揮學(xué)生的主觀能動性，收集查閱相關(guān)資料或文獻(xiàn)，各組組長負(fù)責(zé)本組學(xué)習(xí)活動，組織討論，通過學(xué)生的自行交流和討論，最后各小組對問題提出初步的解答，寫出發(fā)言提綱，并把證據(jù)以書面形式整理好，論證假設(shè)時代表本組發(fā)言。教師在此過程中主要是引導(dǎo)、調(diào)控學(xué)生學(xué)習(xí)，引導(dǎo)自學(xué)和訴論的方向、廣度、深度，提供教學(xué)資源，指導(dǎo)查找資料，解答疑難，協(xié)調(diào)小組活動，幫助有困難的學(xué)生等［6］；（4）分組討論及課堂交流：各小組學(xué)生根據(jù)前階段的自由討論學(xué)習(xí)，將整理好的論據(jù)由當(dāng)值組長代表該組發(fā)言，進(jìn)行課堂交流，充分闡述問題，甚至可以展開辯論。此時教師主要起啟發(fā)和引導(dǎo)的作用［7］；（5）歸納升華：討論完畢后，進(jìn)入PBL教學(xué)的最后一個關(guān)鍵的環(huán)節(jié)，對學(xué)生臨床學(xué)習(xí)活動的歸納與升華。教師概括性地歸納總結(jié)，升華討論問題的要點(diǎn)，總結(jié)狼瘡的病因病機(jī)、典型臨床特征、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果如重點(diǎn)講授相關(guān)自身抗體的臨床意義、關(guān)節(jié)影像學(xué)表現(xiàn)、狼瘡最近分類診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療原則等，對一些共性的疑難問題進(jìn)行詳細(xì)的分析，同時對各小組的發(fā)言進(jìn)行點(diǎn)評，要求重點(diǎn)講透，難點(diǎn)講清，幫助學(xué)生最終達(dá)到學(xué)習(xí)的目的［7］。在課程活動結(jié)束時，指定下一疾病——類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，將新的課題分配到各小組中去，進(jìn)行下一輪的PBL學(xué)習(xí)。

2　PBL結(jié)合OBL模式課程整合存在的問題

2.1教師的教學(xué)思維定式影響教學(xué)效果為促成課程整合的教育理念，培養(yǎng)學(xué)科間綜合性思維，團(tuán)隊(duì)組織系統(tǒng)相關(guān)各教研室教師多次座談互相聽取彼此的課程內(nèi)容并進(jìn)行互相評價指導(dǎo)，其中突出問題表現(xiàn)在部分基礎(chǔ)教研室授課教師對PBL-OBL的整合教學(xué)模式“水土不服”?，F(xiàn)在醫(yī)學(xué)院校的教師都是“以學(xué)科為中心”的課程模式下培養(yǎng)出來的，在既往教學(xué)實(shí)踐中，每位教師只負(fù)責(zé)教授本學(xué)科的課程。而實(shí)施OBL教學(xué)改革實(shí)驗(yàn)、實(shí)現(xiàn)教學(xué)內(nèi)容的綜合與重組后仍延用“以學(xué)科為中心”模式下培養(yǎng)出來的教師授課，新的教改模式要求基礎(chǔ)教學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)緊密結(jié)合，知識更新快，故部分教師表現(xiàn)為不適應(yīng)、不習(xí)慣、“以學(xué)科為中心”的教學(xué)思維定勢造成教學(xué)內(nèi)容的銜接不好；此外，授課中頻繁更換教師，一定程度上也影響教學(xué)質(zhì)量。

2.2風(fēng)濕免疫學(xué)進(jìn)展快臨床科室需夯實(shí)基礎(chǔ)基礎(chǔ)教研室亟待知識更新根據(jù)最新診療進(jìn)展，風(fēng)濕免疫系統(tǒng)中如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的滑膜病變、狼瘡性腎炎的腎臟病變、血管炎、干燥綜合征的粘膜病變、皮肌炎、硬皮病及結(jié)節(jié)性紅斑的皮膚病變等均依賴病理分型確診，而在傳統(tǒng)“以學(xué)科為中心”的教學(xué)模式中缺乏對基礎(chǔ)學(xué)科與臨床學(xué)科的有機(jī)整合，部分授課教師亟待臨床知識更新，同時病理教研室需要購置新的風(fēng)濕病病理切片；其次，生物制劑在風(fēng)濕免疫性疾病中的應(yīng)用是未來的治療趨勢，如依那西普（重組p75 TNF受體-抗體Fc融合蛋白）、英夫利西單抗（人鼠嵌合抗TNFα單抗）、雅美羅（人源化抗IL-6R單抗）均已被FDA批準(zhǔn)應(yīng)用于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療，療效佳，而新近上市的利妥昔單抗（人鼠嵌合抗CD20單抗）也被很好的應(yīng)用于臨床治療狼瘡，因此，針對風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病治療方面，團(tuán)隊(duì)要求藥理教研室知識更新，在既往重點(diǎn)講授抗風(fēng)濕病慢作用藥物、糖皮質(zhì)激素的同時，著重與臨床緊密結(jié)合，強(qiáng)化對生物制劑的分類及作用機(jī)制的講授。

2.3風(fēng)濕免疫系統(tǒng)配套教材缺乏風(fēng)濕免疫是新興學(xué)科，目前，我國還沒有編制出一套權(quán)威的“器官系統(tǒng)”課程整合醫(yī)學(xué)教材，配套教材的缺乏極大地制約了OBL教學(xué)模式的開展。大部分醫(yī)學(xué)院的風(fēng)濕免疫系統(tǒng)功能、結(jié)構(gòu)、疾病課程教學(xué)都采用的是傳統(tǒng)的以學(xué)科為中心的教材，學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中需要同時查閱多本教材，這也給學(xué)生進(jìn)行系統(tǒng)學(xué)習(xí)帶來了諸多不便。

2.4面臨考試問題綜合型課程模式改革的順利進(jìn)行，建立一套與之相匹配的考試庫是非常重要的。理想的狀態(tài)是每學(xué)期的結(jié)業(yè)考試也應(yīng)按系統(tǒng)進(jìn)行安排，這樣學(xué)生在基礎(chǔ)課的學(xué)習(xí)中就形成一個完整的醫(yī)學(xué)概念，掌握系統(tǒng)的醫(yī)學(xué)知識，就可以避免“以學(xué)科為中心”的教學(xué)模式中存在的各學(xué)科之間的交叉重復(fù)及相互脫節(jié)的弊端［8］。

3　對策

3.1打破現(xiàn)有教研室管理模式建立負(fù)責(zé)人制度強(qiáng)化教改培訓(xùn)及教師知識更新在PBL結(jié)合OBL模式的課程整合教學(xué)中教師的角色轉(zhuǎn)換是重中之重，除定期組織組干教師、培訓(xùn)團(tuán)隊(duì)教師掌握基本教學(xué)方法技巧，基礎(chǔ)教研室與臨床科室間的的協(xié)調(diào)配合是確保教改實(shí)施的重要環(huán)節(jié)之一。以風(fēng)濕免疫系統(tǒng)為例，在教學(xué)過程中團(tuán)隊(duì)組長需有效協(xié)調(diào)、合理安排基礎(chǔ)免疫學(xué)、病理學(xué)、藥理學(xué)、免疫學(xué)實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)等相關(guān)教研室及臨床科室配合銜接完成教學(xué)任務(wù)，而負(fù)責(zé)人制度無疑是教改中最有效的管理模式。課程負(fù)責(zé)人同一般意義上的學(xué)術(shù)帶頭人和學(xué)科帶頭人不同，它更注重的是教學(xué)上的管理與溝通，是為確保良好教學(xué)質(zhì)量、教學(xué)秩序、教學(xué)效果而設(shè)置的兼有教學(xué)和行政角色的職務(wù)［9］。每個系統(tǒng)由一位懂專業(yè)又具備行政管理能力的課題負(fù)責(zé)人主導(dǎo)課程建設(shè)和教學(xué)實(shí)施是PBL結(jié)合OBL教改很好的、必要的管理方式；而另一方面，風(fēng)濕免疫學(xué)是新興學(xué)科，近年隨著基礎(chǔ)免疫學(xué)的迅猛發(fā)展，風(fēng)濕免疫學(xué)也迎來了黃金十年，新的免疫發(fā)病機(jī)制被發(fā)現(xiàn)、新型生物制劑不斷涌現(xiàn)，這就要求臨床風(fēng)濕免疫系統(tǒng)授課老師有夯實(shí)的免疫學(xué)基礎(chǔ)，同時基礎(chǔ)教研室老師的臨床知識也亟待更新，二者有機(jī)結(jié)合，才能從根本上提高教學(xué)質(zhì)量。

3.2修訂和完善配套教材目前國內(nèi)還缺乏權(quán)威的OBL課程整合模式配套教材，絕大部分院校仍延用既往以學(xué)科為綱編寫的教材，隨著教改的不斷推進(jìn)，對配套教材的需求已迫在眉睫，這也是目前教改中存在的最為重要的問題。近期，人民衛(wèi)生出版與教育部臨床醫(yī)學(xué)綜合改革西安大學(xué)項(xiàng)目組已組織開展臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)“器官-系統(tǒng)”整合教材與PBL教學(xué)案例的編寫工作，期待該套教材的出版解決目前教改的棘手問題。我校針對目前情況也進(jìn)行了有益探索，以風(fēng)濕免疫系統(tǒng)為例，“南山班”延續(xù)采用雙語制教學(xué)，在在延用既往八年制教材的同時兼顧香港大學(xué)和北京大學(xué)配套教材《以器官系統(tǒng)為中心原版英文教材：骨骼肌肉系統(tǒng)（第2版）》。最后，期待我國教育部門與出版社積極開展臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)OBL整合教材的研發(fā)，盡早推出OBL課程配套教材，以滿足教學(xué)需要。

3.3制定合理驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)與要求保障改革的有效性我校在制定驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)與要求方面仍處于起步階段，如何保障改革的有效仍有待學(xué)習(xí)和探索。借鑒西安交通大學(xué)教改經(jīng)驗(yàn)［10］我們提出以下設(shè)想，擬分別制定系列規(guī)范和書寫模板，分別為課程簡介、課時對照表、教學(xué)大綱、實(shí)驗(yàn)教學(xué)大綱、講授提綱、PBL案例、教學(xué)進(jìn)度如下：（1）課程簡介為具體的一門整合課程的建設(shè)思想和綱要，讓學(xué)生能夠了解這門課程的主要內(nèi)容學(xué)習(xí)方法和要點(diǎn)；（2）課時對照表是具體的一門整合課程的整體規(guī)劃，如風(fēng)濕免疫系統(tǒng)整合課程課時對照表，表明這門課程涉及的具體學(xué)科，同時說明基礎(chǔ)免疫學(xué)、病理學(xué)、藥理學(xué)、影像學(xué)及風(fēng)濕免疫學(xué)等學(xué)科在這門課程的學(xué)時等；（3）教學(xué)大綱、實(shí)驗(yàn)教學(xué)大綱為課程具體講授的內(nèi)容細(xì)化和量化，如根據(jù)教學(xué)大綱確定典型風(fēng)濕病狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎采用PBL教學(xué)方式，而次重要疾病如干燥綜合征、強(qiáng)直性脊柱炎、痛風(fēng)采用以案例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí) （Case-Based 1earnjng，CBL）模式，余風(fēng)濕性疾病如系統(tǒng)性血管炎、風(fēng)濕熱、兒科相關(guān)川崎病、過敏性紫癜采取自學(xué)方式；（4）講授提綱是根據(jù)教學(xué)大綱具體講課的教案；（5）PBL案例的設(shè)計(jì)要求真實(shí)情境，選取最具代表性、綜合性、典型性的病例作為原型，結(jié)合各學(xué)科的學(xué)習(xí)目標(biāo)，在此基礎(chǔ)上修飾加工，使學(xué)生投入到問題中，激發(fā)和支持學(xué)生的高水平思維，鼓勵自主探究、爭論以及對學(xué)習(xí)內(nèi)容和過程的反思等；（6）課程進(jìn)度表規(guī)劃了整個課程教學(xué)安排和進(jìn)度，在具體授課時，整合內(nèi)容與PBL案例，重復(fù)內(nèi)容采取一帶而過或不講授的方式，留給學(xué)生通過PBL案例課學(xué)習(xí)，但在教學(xué)大綱制定中，要求不能遺漏。

4　結(jié)語

PBL結(jié)合OBL模式的課程整合打破了傳統(tǒng)的三段式教學(xué)模式，綜合性更強(qiáng)，強(qiáng)調(diào)臨床技能和臨床問題的解決能力。筆者通過多次培訓(xùn)學(xué)習(xí)，親身參與到學(xué)?！澳仙桨唷痹圏c(diǎn)教改，體會到PBL結(jié)合OBL模式的課程整合必將是未來醫(yī)學(xué)教育改革大勢所趨。而從本專科角度著眼，風(fēng)濕免疫系統(tǒng)的課程整合涵蓋知識面較廣，既有橫向整合，又有縱向整合。增加的小組討論病案分析內(nèi)容，提高了學(xué)生的語言表達(dá)能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力及獨(dú)立思考能力等。新理念下的PBL學(xué)習(xí)模式，不僅基于問題本身，更注重患者的異質(zhì)性、特殊性，這對于學(xué)生臨床思維的培養(yǎng)及解決實(shí)際問題的能力的提升具有積極作用，是一種以提高學(xué)生能力為核心的素質(zhì)教育模式。

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Practice and Thinking on the Integration of Problem-based Learning and Organ-system based Learnig Mode in Clinical Medicine Course--Rheumatic Immunology Teaching Pilot of "Nanshan Class"

yu Shui1ian1，2， CHEN Ye3， TAO Yi1， 2， XU M iqing1， YE Ziguan1， 2， HUANG Wenhui1， 2
（1. DePartment of Interna1 Medicine and Diagnostics， The Second A ffi1iated HosPita1 of Guangzhou Medica1 University， Guangzhou 510260， China；2. DePartment of Rheumato1ogy， The Second Affi1iated HosPita1 of Guangzhou Medica1 University， Guangzhou 510260， China；3. DePartment of Teaching Affairs， The Second Affi1iated HosPita1 of Guangzhou Medica1 University ， Guangzhou 510260， China；

As the Guangzhou Medjca1Unjversjty c1jnjca1medjcjne professjona1overa11 experjmenta1 c1ass，Nanshan C1ass took the 1ead jn the jmp1ementatjon of a serjes of educatjona1 reform.Takjng the prob1em-based 1earnjng（PBL）as as the breakthrough pojnt and organ-system based 1earnjng（OBL）as the majn 1jne，by drawjng 1essons from other schoo1 teachjng reform mode，jn the constructjon of new currjcu1um system and the jntroductjon of advanced teachjng concept，jt has made a usefu1 exp1oratjon and research.Formost djffjcu1t part of the currjcu1um system for present stage undergraduate c1jnjca1educatjon reform-currjcu1um system，by drawjng 1essons and experjence from other schoo1s，thjs paper fjrst1y djscussed the currjcu1um jntegratjon of PBL combjned wjth OBLmode1 takjng the case of rheumatjc jmmune system teachjng as an examp1e，jn order to provjde a usefu1reference for the reform of our schoo1.

Rheumato1ogy；centered on organ-system；prob1em-based Learnjng；organ-system based 1earnjngmode；currjcu1um jntegratjon

10.3969/j.issn.1672-2779.2016.10.019

1672-2779（2016）-10-0042-04

gyhwh@126.com

（本文編輯：張文娟本文校對：張文娟2016-02-01）