李加云 姜麗娟

（1云南中醫(yī)學(xué)院碩士研究生2014級(jí)，昆明650021；2云南省中醫(yī)醫(yī)院（云南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院）婦科，昆明650021）

姜麗娟教授運(yùn)用治未病思想防治復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的應(yīng)用※

李加云1姜麗娟2*

（1云南中醫(yī)學(xué)院碩士研究生2014級(jí)，昆明650021；2云南省中醫(yī)醫(yī)院（云南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院）婦科，昆明650021）

“治未病”是中醫(yī)理論的重要思想之一，包括“未病先防”、“既病防變”以及“瘥后防復(fù)”三個(gè)方面。隨著復(fù)發(fā)性流產(chǎn)發(fā)病率的逐年上升，“防治”復(fù)發(fā)性流產(chǎn)受到越來越多的重視，本文重點(diǎn)討論導(dǎo)師姜麗娟教授臨床中將治未病思想應(yīng)用于復(fù)發(fā)性流產(chǎn)防治的獨(dú)特療效和經(jīng)驗(yàn)。

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)；治未??；分期論治；姜麗娟

“治未病”即對(duì)疾病的主動(dòng)預(yù)防，是中醫(yī)防治理論的核心，強(qiáng)調(diào)在“未病”之前就采取有效的預(yù)防措施，減少疾病，提高人們的生活質(zhì)量。復(fù)發(fā)性流產(chǎn)又稱習(xí)慣性流產(chǎn)，近年來國(guó)際上常用“復(fù)發(fā)性流產(chǎn)”取代“習(xí)慣性流產(chǎn)”，由于反復(fù)流產(chǎn)，容易導(dǎo)致不孕癥的發(fā)生，從而給更多的家庭帶來精神和經(jīng)濟(jì)的巨大壓力。如何“防治”復(fù)發(fā)性流產(chǎn)受到越來越多的重視。將“治未病”理念運(yùn)用到復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的防治中，對(duì)助孕安胎，防止習(xí)慣性流產(chǎn)有重要意義。

導(dǎo)師姜麗娟教授認(rèn)為“防病于未病之前”是婦產(chǎn)科醫(yī)生都應(yīng)該具備的防治思路。一直以來老師非常重視婦科疾病的防治，其“治未病”思想涉及和貫穿婦科疾病診療過程。跟隨導(dǎo)師臨證三年，感受頗深，中醫(yī)認(rèn)為腎藏精，生天癸，主生殖，因而素來重視補(bǔ)腎益精在助孕安胎方面的應(yīng)用。導(dǎo)師認(rèn)為，胎孕之事，需因時(shí)制宜，分期而治，不可一概而論。特別是對(duì)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的防治，提出一整套的孕前調(diào)理、流產(chǎn)后調(diào)養(yǎng)、孕期及早安胎的分期論治，預(yù)培其損的防治思路。隨著自然環(huán)境、社會(huì)環(huán)境的改變，目前本病發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，特別是第一胎人工流產(chǎn)或藥物流產(chǎn)后發(fā)病率更高，而因無療效好及肯定的治療方案，導(dǎo)致治愈率低。該病已從一個(gè)醫(yī)學(xué)問題上升到影響女性身心健康、家庭和睦、社會(huì)穩(wěn)定的嚴(yán)重問題，預(yù)防和研究復(fù)發(fā)性流產(chǎn)已成為生殖醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中亟待解決的問題。

1 “治未病”思想學(xué)術(shù)淵源

“治未病”思想首見于《素問》：“是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂?！薄栋苏衩髡摗吩疲骸吧瞎ぞ绕涿妊俊?，《千金要方》曰：“圣人消未起之患，治未病之疾，醫(yī)之于無事之前。”與《黃帝內(nèi)經(jīng)》“治未病”的理論相呼應(yīng)，在《論診候第四》中提出“古人善為醫(yī)者，上醫(yī)醫(yī)未病之病，中醫(yī)醫(yī)欲病之病，下醫(yī)醫(yī)已病之病。”復(fù)發(fā)性流產(chǎn)中醫(yī)稱為滑胎，是指墮胎、小產(chǎn)連續(xù)發(fā)生3次或3次以上者，稱為“滑胎”，亦稱“數(shù)墮胎”[1]。本病是育齡期婦女妊娠常見的并發(fā)癥之

一，目前自然流產(chǎn)發(fā)病率逐年上升，最高達(dá)31%，而復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的發(fā)病率高達(dá)5%，且流產(chǎn)后再次流產(chǎn)的發(fā)生率與流產(chǎn)次數(shù)成正比，兩次為24%，三次為30%，四次為40%[2]。所以，將“治未病”思想應(yīng)用在復(fù)發(fā)性流產(chǎn)中的防治尤為重要。

2 分期論治

2.1 未病養(yǎng)生重在孕前調(diào)理婦人以血為先天，更易受到六淫、七情的侵?jǐn)_，房勞過度、多產(chǎn)流產(chǎn)、飲食所傷等可引起氣血、沖任、臟腑功能的失調(diào)，使婦人處于亞健康狀態(tài)，此時(shí)若不及時(shí)治療或治療失當(dāng)即可能形成月經(jīng)不調(diào)、不孕癥、卵巢早衰、更年期綜合癥、乳腺病、癥瘕、胎動(dòng)不安、先兆流產(chǎn)、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)等常見婦科病。復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的主要特點(diǎn)為屢孕屢墮，多數(shù)滑胎病人的墮胎或小產(chǎn)發(fā)生在同一個(gè)妊娠月，正所謂“應(yīng)期而下”特點(diǎn)。

2.1.1 查因并預(yù)培其損滑胎重孕前，根深方葉茂，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的治療應(yīng)始于非孕之時(shí)間，《婦人規(guī)》指出：“凡治墮胎者，必當(dāng)察此養(yǎng)胎之源，而預(yù)培其損，保胎之法，無出于此?！睂?duì)于有生育要求、反復(fù)流產(chǎn)的患者，要積極采取在孕前查明流產(chǎn)原因，如遺傳、內(nèi)分泌異常、感染、子宮異常、免疫失調(diào)、環(huán)境、營(yíng)養(yǎng)不良、生活方式等。我們應(yīng)通過詳細(xì)詢問男女雙方的病史，進(jìn)行詳細(xì)體格檢查、B超、實(shí)驗(yàn)室、宮腹腔鏡等全面檢查，明確病因。經(jīng)各項(xiàng)檢查確定發(fā)病原因后，給予相應(yīng)治療，待病因解除后方可安排懷孕。

2.1.2 改善體質(zhì)體質(zhì)是人體生命過程中，在先天稟賦和后天獲得的基礎(chǔ)上所形成的形態(tài)結(jié)構(gòu)、生理功能和心理狀態(tài)方面綜合的、相對(duì)穩(wěn)定的固有特質(zhì)。體質(zhì)的形成和發(fā)展既受先天遺傳因素，也會(huì)受到后天生活習(xí)慣等因素的影響，中醫(yī)體質(zhì)理論認(rèn)為不同的病理體質(zhì)有不同易患疾病。體質(zhì)的差異性決定了個(gè)體對(duì)疾病的易感性及發(fā)病傾向的不同，偏頗體質(zhì)分別對(duì)不同疾病具有易患性。

體質(zhì)具有“血脈相承，臟腑相應(yīng)”的特點(diǎn)，母嬰體質(zhì)與嬰兒體質(zhì)形成是有相關(guān)性的。因此導(dǎo)師認(rèn)為，根據(jù)治未病思想，孕前調(diào)理體質(zhì)，可在懷孕前調(diào)治病理性偏頗體質(zhì)，盡可能降低因體質(zhì)因素引起的流產(chǎn)。通過對(duì)偏頗體質(zhì)進(jìn)行調(diào)治，將人體調(diào)節(jié)到“陰平陽(yáng)秘”的狀態(tài)，達(dá)到“治未病”的目的。據(jù)相關(guān)臨床研究[3]氣虛質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)、陰虛質(zhì)及氣郁質(zhì)等偏頗體質(zhì)是自然流產(chǎn)的危險(xiǎn)因素，孕后易致墮胎，如陽(yáng)虛質(zhì)患者，命門火衰，沖任失于溫煦，下不能暖宮，易致胎墮；氣虛者，則血液化生乏源，而血主濡之，氣血不足，則胎失所養(yǎng)而易墮；陰虛者，失去滋潤(rùn)與濡潤(rùn)的作用，胎孕之后易流產(chǎn)[4]。

2.1.3 精神調(diào)護(hù)體育鍛煉臨床中老師發(fā)現(xiàn)，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者，情志往往抑郁、憂慮、恐懼，這對(duì)下次受孕極不利，故在未孕前做好精神調(diào)攝十分重要。如《內(nèi)經(jīng)》所言：“調(diào)喜怒，節(jié)嗜欲，作勞不妄，而氣血從之?！睆?fù)發(fā)性流產(chǎn)患者若孕前保持情志舒暢，精神愉快，釋放壓力，則能腎氣旺盛，氣血和調(diào)，氣機(jī)流暢，臟腑功能協(xié)調(diào)，孕后自能安固。復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者，由于妊娠多次出現(xiàn)出血、腹痛的流產(chǎn)癥狀，經(jīng)常是臥床休息處于少活動(dòng)狀態(tài)，易使人體氣血不暢，脾胃功能減弱，出現(xiàn)食少乏力，精神不振，或體重增加等現(xiàn)象，如果再孕，很可能影響胚胎的正常發(fā)育。因此，就要囑咐患者孕前進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，使血脈流通，氣機(jī)調(diào)暢，增強(qiáng)體質(zhì)，達(dá)到預(yù)防疾病的發(fā)生目的。

2.2 流產(chǎn)后調(diào)養(yǎng)

2.2.1 調(diào)治復(fù)原胞宮《醫(yī)林改錯(cuò)》曰：“懷胎至兩個(gè)月前后，將少腹逐瘀湯服三五付，或七八付，將子宮內(nèi)瘀血化凈，小兒身長(zhǎng)有容身之地，斷不致小產(chǎn)”。墮胎、小產(chǎn)后容易損傷氣血，瘀血停留，新血不生，氣血不能榮養(yǎng)胎兒。臨床上老師在生化湯、桃紅四物湯、桃紅益母八珍湯、少腹逐瘀湯、人參養(yǎng)榮湯中適當(dāng)加入三七粉、丹參因勢(shì)利導(dǎo)以活血化瘀、補(bǔ)益氣血、復(fù)原胞宮，為下次妊娠打好基礎(chǔ)。應(yīng)積極避孕、調(diào)養(yǎng)至少半年，促進(jìn)流產(chǎn)后恢復(fù)。

2.2.2 顧護(hù)脾腎之氣《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中言“男女生育，皆賴腎臟作強(qiáng)，腎旺自能蔭胎也?！薄杜平?jīng)綸》曰“女之腎脈系于胎，是母之真氣，子之所賴也，若腎氣虧損，便不能固攝胎氣。”張景岳認(rèn)為滑胎的治療“若待臨期，恐無及也”，并提出保胎應(yīng)“預(yù)培其損”。

導(dǎo)師認(rèn)為導(dǎo)致滑胎的主要病機(jī)是脾腎兩虛、氣血損傷、沖任不固。脾為后天之本，氣血生化之源，為妊養(yǎng)胎兒之源。所以脾腎之氣的盛衰不僅關(guān)系到能否受孕，而且對(duì)胚胎的生長(zhǎng)發(fā)育起著重要的作用。脾主運(yùn)化，為氣血生化之源，氣血充足，則脾氣健旺。脾氣統(tǒng)攝，運(yùn)化正常，氣盛有源；腎為封藏之本，藏先天生殖之精，主生殖，系胞胎。腎氣的沖盛、沖任相資、胎元的健固須腎以系胎、氣以載胎、血以養(yǎng)胎。若先天腎氣不足，或加之房勞過度、因墮更虛，復(fù)損于腎氣，則可致沖任不固，胎無所系而墮胎、小產(chǎn)、屢孕屢墮。老師臨床中補(bǔ)腎健脾益氣、養(yǎng)血固沖，使氣血調(diào)和，腎氣充實(shí)，為下次妊娠打下良好的基礎(chǔ)。

2.3 孕期安胎

2.3.1 應(yīng)期而下要盡早安胎復(fù)發(fā)性流產(chǎn)具有反復(fù)發(fā)作、胚胎應(yīng)期而下的特點(diǎn)。《女科百問》：“妊娠三月，曾經(jīng)墮胎，至其月日復(fù)墮胎者何也?答曰：若氣血虛損，子臟為風(fēng)冷所乘，致虧榮衛(wèi)，不能蔭養(yǎng)其胎，故數(shù)墮也”；《婦人規(guī)》：“所以屢見小產(chǎn)墮胎者，多在三個(gè)月及五月七月之間，而下次之墮，必如期復(fù)然”。孫思邈的《千金方》就有提出對(duì)于妊娠疾病需治養(yǎng)結(jié)合，尤其重視對(duì)先兆流產(chǎn)的及時(shí)處理，體現(xiàn)了未病防病，欲病救萌，既病防變的治未病思想。

自然流產(chǎn)患者在懷孕后若無明顯陰道出血、腹痛、腰酸等先兆流產(chǎn)的征兆亦需要遵循未病防病的方法及時(shí)保胎。老師在臨床中，先兆流產(chǎn)的治療上從肝、脾、腎臟腑論治，大多時(shí)候采用壽胎丸、逍遙散、人參養(yǎng)榮湯為基礎(chǔ)方治療，均取得一定的療效。孕期滑胎的治療以補(bǔ)益脾腎為主，《婦科證治》指出“妊娠脾胃旺，氣血充，則胎安易產(chǎn)”。導(dǎo)師臨床上用張良英教授經(jīng)驗(yàn)方保胎飲辯證靈活加減用藥治療，此方以壽胎丸為基礎(chǔ)方補(bǔ)腎安胎，常用菟絲子、黨參、桑寄生、續(xù)斷、白術(shù)、杜仲、白芍、炙甘草固腎安胎，重用菟絲子補(bǔ)腎益精，味甘性平，溫而不燥，滋而不膩，益陰而固陽(yáng)，壯胎元以安胎為君藥，桑寄生強(qiáng)筋骨，能養(yǎng)血，使胎氣強(qiáng)壯。續(xù)斷補(bǔ)肝腎，固沖任，其藥性平和，與桑寄生共為臣藥，再兼阿膠補(bǔ)血，使血脈安伏以養(yǎng)胎安胎。綜合全方共奏補(bǔ)腎養(yǎng)血、固攝安胎之效。

若妊娠后如出現(xiàn)少量的陰道流血或伴腰酸、腹痛，B超提示宮內(nèi)妊娠的前提下，則為流產(chǎn)的先兆，要通過監(jiān)測(cè)血β-HCG和孕酮數(shù)值及時(shí)采取相應(yīng)的治療措施。一旦確診宮內(nèi)妊娠，應(yīng)臥床休息及安胎，隔期復(fù)查孕三項(xiàng)，還須堅(jiān)持長(zhǎng)期用藥保胎，超過既往流產(chǎn)時(shí)間的2周以上。王倫《明醫(yī)雜著·婦人半產(chǎn)》對(duì)此曾明確指出：“其有連墮數(shù)次，胎元損甚者，服藥須久，久則可以留?！崩蠋熍R床上指導(dǎo)病人保胎到孕10周后，防止難免流產(chǎn)而出現(xiàn)墮胎、小產(chǎn)。若治療效果不佳，陰道出血癥狀加重或持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)者，B超檢查妊娠囊發(fā)育停滯及孕三項(xiàng)值未成倍增長(zhǎng)，不建議繼續(xù)保胎，應(yīng)下胎以益母，以免造成過期流產(chǎn)。

2.3.2 逐月養(yǎng)胎《脈經(jīng)》記載：婦人懷胎，一月之時(shí)足厥陰脈養(yǎng)，二月足少陽(yáng)脈養(yǎng)，三月手心主脈養(yǎng)，四月手少陽(yáng)脈養(yǎng)，五月足太陰脈養(yǎng)，六月足陽(yáng)明脈養(yǎng)，七月手太陰脈養(yǎng)，八月手陽(yáng)明脈養(yǎng)，九月手少陰脈養(yǎng)，十月足太陽(yáng)脈養(yǎng)。老師說孕早期，宜補(bǔ)氣養(yǎng)血，固腎安胎，因孕1～2月為肝膽經(jīng)養(yǎng)胎，腎為肝之母，故肝木有賴腎水的涵養(yǎng)。腎水充足，滋養(yǎng)肝木，則肝血充足。故為補(bǔ)肝血，應(yīng)兼固腎氣。若肝血不足則肝陽(yáng)偏亢，化熱生風(fēng)，風(fēng)陽(yáng)火熱旺盛損傷脾土則脾失運(yùn)化，可見惡心、嘔吐。孕3～4個(gè)月為心血養(yǎng)胎，而肝藏血，心主血。若血虛，風(fēng)陽(yáng)妄動(dòng)，下擾血海，迫血妄行，可見陰道少量流血，發(fā)為中醫(yī)之胎漏、胎動(dòng)不安。導(dǎo)師認(rèn)為孕早期多為為心肝血虛，血不養(yǎng)胎而致胎漏、胎動(dòng)不安，故主張?jiān)性缙谝搜a(bǔ)氣養(yǎng)血、固腎安胎。

2.3 情志調(diào)護(hù)疏肝理氣《陰陽(yáng)應(yīng)象大論》中說：“怒傷肝、喜傷心、思傷脾、憂傷肺、恐傷腎?！睆?fù)發(fā)性流產(chǎn)的患者往往精神緊張，心神不寧，妊娠后精神緊張，思想壓力大，唯恐妊娠后再次流產(chǎn)，故可診療中加入養(yǎng)心安神、疏肝養(yǎng)肝藥物如柏子仁、酸棗仁、柴胡、郁金、合歡皮等藥物。

2.4 飲食調(diào)護(hù)飲食是人體賴以生存的基本條件和生命活動(dòng)所需物質(zhì)的重要來源。飲食偏嗜如偏寒、偏熱等，能導(dǎo)致某些營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的缺乏、機(jī)體陰陽(yáng)失調(diào)。偏食生冷寒涼之品易于耗傷脾胃陽(yáng)氣，以致寒濕內(nèi)生；偏食辛溫燥熱之品易致腸胃積熱。故調(diào)整飲食，使陰陽(yáng)調(diào)和，氣血流暢，氣機(jī)調(diào)暢，臟腑功能旺盛有益于保胎。

3 結(jié)語

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)具有反復(fù)發(fā)作、胚胎應(yīng)期而下的特點(diǎn)，因此治療的關(guān)鍵在于孕前查明流產(chǎn)原因并“預(yù)培其損”、流產(chǎn)后及時(shí)調(diào)護(hù)、孕期及早安胎，通過序貫性治療，以防再次墮胎。中醫(yī)認(rèn)為“恬淡虛無，真氣從之，精神內(nèi)守，病安從來”，因此，老師始終把心理調(diào)治作為孕前、孕期、產(chǎn)后防病健身、治病療疾的重要一步。老師認(rèn)為未病先防是最理想的積極措施，但如果疾病已經(jīng)發(fā)生，則應(yīng)爭(zhēng)取早期治療，以防止疾病的發(fā)展與傳變而至先兆流產(chǎn)、難免流產(chǎn)或過期流產(chǎn)。

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The Application of"Preventive Treatment of Disease"Thought of Professor Jiang Lijuan in the Prevention and Treatment of Recurrent Spontaneous Abortion

LI Jiayun1,JIANG Lijuan2
(1.Grade 2014 Graduate,Yunnan University of traditional Chinese Medicine,Kunming 650021,China; 2.Department of Gynecology,Yunnan Province Hospital of Traditional Chinese Medicine (The First Affiliated Hospital of Yunnan University of Traditional Chinese Medicine),Kunming 650021,China)

The"preventive treatment of disease"is one of the important thought of the traditional Chinese medicine theory, involves three aspects as follows："prevention before disease onset","preventing disease from exacerbating"and"relapse prevention".With the incidence of recurrent spontaneous abortion diseases increased year by year,how to prevent and treat it received more attention than before.This paper mainly expounded unique curative effect and experience application of"preventive treatment of disease"thought of Professor Jiang Lijuan in the prevention and treatment of recurrent spontaneous abortion diseases.

recurrent spontaneous abortion;preventive treatment of disease;stage treatment;Jiang Lijuan

10.3969/j.issn.1672-2779.2016.21.023

1672-2779（2016）-21-0055-03

：李海燕本文校對(duì)：張良英

2016-05-31）

國(guó)家自然基金項(xiàng)目（No：81560785）；國(guó)家中醫(yī)藥管理局全國(guó)名老中醫(yī)藥專家張良英傳承工作室項(xiàng)目；國(guó)家中醫(yī)藥管理局第三批全國(guó)優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才研修項(xiàng)目；云南省孫光榮專家工作站

*通訊作者：jianglijuan825@163.com