王麗

（內(nèi)蒙古中醫(yī)醫(yī)院腫瘤乳腺科，內(nèi)蒙古　010020）

陽和湯臨床運(yùn)用舉隅

王麗

（內(nèi)蒙古中醫(yī)醫(yī)院腫瘤乳腺科，內(nèi)蒙古010020）

根據(jù)陽和湯主治陽虛寒凝之脫疽，流注，痰核，鶴膝風(fēng)等陰寒證。筆者在臨床中，四診合參，謹(jǐn)守病機(jī)，辨證論治分別對(duì)漿細(xì)胞性乳腺炎，頸部淋巴結(jié)核，男性乳腺發(fā)育，橋本氏甲狀腺炎予以溫陽補(bǔ)血散寒通滯之陽和湯加減治療，取得良好的療效。

陽和湯；漿細(xì)胞性乳腺炎；頸部淋巴結(jié)核；男性乳房發(fā)育；橋本氏甲狀腺炎

陽和湯出自《外科證治全生集》，系由清代名醫(yī)王洪緒創(chuàng)立的，主治脫疽，流注，痰核，鶴膝風(fēng)等陰寒證。由熟地黃30 g，肉桂3 g，麻黃2 g，鹿角膠9 g，白芥子6 g，姜炭2 g，生甘草3 g等7味藥組成。具有溫陽補(bǔ)血，散寒通滯之功。筆者在臨床中遇陽虛氣寒，血脈凝滯的陰寒證，運(yùn)用陽和湯加減辨證治療每獲良效?，F(xiàn)匯報(bào)如下。

1　漿細(xì)胞性乳腺炎

患李某，女，43歲，已婚。2012年8月9日就診，主因“左乳外上象限腫物2個(gè)月”就診。于外院行乳腺腫塊細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查示：多種細(xì)胞混雜存在，以漿細(xì)胞散在分布占25%，診為漿細(xì)胞性乳腺炎。因拒絕手術(shù)治療求治于我門診。時(shí)癥見：面色無華，神疲乏力，左乳外上象限可見5 cm×6 cm的腫物，皮色不變，質(zhì)硬，壓之疼痛，左乳頭凹陷，擠壓左乳頭可見清水樣溢液。舌質(zhì)淡，苔白，脈沉細(xì)無力。診斷：粉刺性乳癰，辨證：陽虛寒凝、痰凝乳絡(luò)，方藥：熟地黃20 g，肉桂3 g，麻黃2 g，鹿角膠9 g，白芥子6 g，姜炭2 g，生甘草3 g，橘葉10 g，青皮9 g，浙貝10 g，絲瓜絡(luò)10 g，香附10 g，生牡蠣30 g，海藻30 g，昆布10 g。7劑，日1劑，水煎服，日2次分溫服。

2012年8月16日二診。左乳腫塊變小，變軟約3 cm×3 cm，疼痛減輕，繼以上方口服7劑。

2012年8月23日三診，腫塊基本消失，但面色無華，神疲，繼予上藥去白芥子，麻黃加山藥15 g，太子參10 g，茯苓15 g，白術(shù)10 g，炙甘草6 g，陳皮9 g以益氣健脾，溫陽，使氣血充盛，陰寒自消，上藥服15天，諸癥消失，隨訪至今無復(fù)發(fā)。

按：漿細(xì)胞性乳腺炎好發(fā)于非妊娠期和非哺乳期，以導(dǎo)管擴(kuò)張和漿細(xì)胞浸潤(rùn)為病變基礎(chǔ)的慢性非細(xì)菌性炎癥，常伴有乳頭溢液和凹陷，初期發(fā)病表現(xiàn)為乳房局部或乳暈部腫塊，化膿潰破后膿液中含有粉刺樣物質(zhì)，容易反復(fù)發(fā)作。研究認(rèn)為［1］［目前漿細(xì)胞性乳腺炎的發(fā)病機(jī)制尚不明確，可能與乳房外傷、乳房炎癥、哺乳障礙、乳房退行性病變和內(nèi)分泌失調(diào)、乳房結(jié)構(gòu)不良、哺乳習(xí)慣不良和衛(wèi)生條件不佳等有著密切關(guān)系，以上因素會(huì)導(dǎo)致乳腺導(dǎo)管堵塞，引起乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張，使乳管內(nèi)的集聚物對(duì)管壁產(chǎn)生刺激，引起管壁炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致纖維組織增生，周圍的腺體也會(huì)產(chǎn)生抗原反應(yīng)，最終導(dǎo)致漿細(xì)胞浸潤(rùn)和炎癥反應(yīng)。中醫(yī)古代文獻(xiàn)對(duì)漿細(xì)胞乳腺炎無明確記載，現(xiàn)代認(rèn)為漿細(xì)胞性乳腺炎屬于乳癰［2］的范疇。顧伯華等人［3］首次將該病命名為“粉刺性乳癰”范疇。并收錄到《實(shí)用中醫(yī)外科學(xué)中》。在臨床中多發(fā)為：“肝郁化熱，熱勝肉腐”之陽證。筆者在臨床中每遇到塊漫腫，皮色不改，按之不痛，伴神疲乏力，面色蒼白，腰酸肢冷。一派陽虛之證，謹(jǐn)守病機(jī)辨證為：“腎陽虛寒，痰凝乳絡(luò)型”予陽和湯加化痰散結(jié)之品治療。效果非常滿意。故臨床中不僅要辨病更應(yīng)與辨證緊密結(jié)合，方能做到藥到病除。

2　頸部淋巴結(jié)核

患者張某，女，42歲，已婚。2013年5月5日就診，主因右頸部淋巴結(jié)腫大2月就診，患于2013年2月發(fā)現(xiàn)右頸部淋巴結(jié)腫大，無疼痛，無發(fā)熱咳嗽，無胸部疼痛不適?？滔掳Y見：右頸部可見一約3 cm×2 cm的淋巴結(jié)，表面尚光滑，質(zhì)硬，無壓痛，活動(dòng)度差，形寒怕冷，舌淡、苔白滑。脈沉無力。查血常規(guī)示：正常。胸片示：右肺陳舊性結(jié)核。結(jié)核菌素試驗(yàn)弱陽性，血沉：30mm/h診斷：頸部淋巴結(jié)核。辨證：陽虛痰凝，肝氣郁結(jié)。治法：疏肝解郁，溫陽散寒，化痰散結(jié)。方藥：熟地黃15 g，肉桂3 g，麻黃2 g，鹿角膠6 g，白芥子6 g，浙貝母10 g，生牡蠣30 g，陳皮10 g，清半夏10 g，海藻15 g，昆布10 g，茯苓10 g，桔梗10 g，香附6 g，柴胡10 g，郁金10 g。5劑日一劑水煎服。

2013年5月10日二診，頸部淋巴結(jié)變軟變小，2×2 cm，守原方7劑。

2015年三診頸部淋巴結(jié)基本消失。上方去白芥子，麻黃，海藻，昆布，加黨參15 g，白術(shù)10 g，15劑鞏固療效。隨訪1年未復(fù)發(fā)。

按：頸部淋巴結(jié)核屬“瘰疬”范疇。一般因肝郁痰凝或肺腎陰虛。正如《辯證錄·瘰疬》［4］中說“蓋瘰疬之證，多起于痰，而痰塊之生，多起于郁，未有不郁而能生痰，未有無痰而能生瘰疬者也。”患平素情志不暢，肝氣郁結(jié)，肝郁克脾，脾失健運(yùn)，聚而成痰，結(jié)于頸部發(fā)為瘰疬，患陰血虧虛，久病及陽，陽虛寒凝，使腫物堅(jiān)硬。故用陽和湯溫陽散寒，使痰遇溫則消，加陳皮，清半夏，茯苓，燥濕健脾，海藻，昆布，化痰散結(jié)。柴胡，郁金，香附，白芍疏肝理氣，共奏溫陽散寒，化痰散結(jié)，疏肝理氣之功，瘰疬自然消退。

3　男性乳房發(fā)育

蔣某，男，70歲。已婚。2013年7月3日就診。主因，“左側(cè)乳房腫塊伴疼痛不適2周“就診?；加谕庠涸\為男性乳房發(fā)育，因拒絕手術(shù)治療求治于我門診，刻下癥見，左乳暈下腫塊約4×3 cm，質(zhì)硬，皮膚不紅，觸痛明顯，彩超示：男性乳房發(fā)育，激素水平正常，激素六項(xiàng)正常。中醫(yī)診斷：乳疬，辨證：腎陽虛衰，痰凝血瘀。治法：溫腎助陽，活血化瘀，軟堅(jiān)散結(jié)。方藥：熟地黃30 g，肉桂3 g，三棱15 g，鹿角膠6 g，白芥子10 g，浙貝母30 g，生牡蠣30 g，陳皮10 g，清半夏10 g，海藻15 g，昆布10 g，橘核9 g，桔梗10 g，香附6 g，莪術(shù)10 g，三棱10 g。5劑，水煎服，日一劑。

2013年7月10日二診，左乳腫塊變軟變小，仍疼痛不適，舌質(zhì)淡，苔白，脈緩。加淡附片6 g，干姜9 g，肉桂改為6 g。7劑水煎服。加強(qiáng)溫陽散寒，止痛之功。5劑。

2013年7月16日三診，左乳腫塊變小變軟約2 cm×2 cm，疼痛明顯減輕，守原法，上方加山慈菇9 g，荔枝核10 g散結(jié)，7劑水煎服日一劑。

2013年7月25日四診，左乳腫塊變小變軟，約為1 cm×1 cm，左乳疼痛基本消失，患大便干，納差，改熟地黃15 g，附片3 g；加桃仁10 g，砂仁9 g。7劑。

2013年8月3日五診，左乳暈下腫塊消失，隨訪至今未復(fù)發(fā)。

按：男性乳房發(fā)育屬中醫(yī)“乳疬”范圍，陳實(shí)功《外科正宗·乳痛第二十六論》：“男子乳疾與婦人微異，女損肝胃，男損肝腎，蓋怒火本病房欲過度，以至肝虛血燥，腎虛精虧，血脈不得上行，肝經(jīng)無以榮養(yǎng)，遂結(jié)腫痛?！边M(jìn)一步論述肝腎虧虛的發(fā)病機(jī)理。中醫(yī)認(rèn)為男子乳頭屬肝，乳暈屬腎，患年老體衰，腎之陰陽兩虛，不能涵養(yǎng)肝木，肝木失養(yǎng)，木氣不舒，氣血不暢，從而出現(xiàn)瘀血痰濁，上結(jié)乳絡(luò)發(fā)為“乳疬”。治療以陽和湯，溫陽化痰，補(bǔ)腎通絡(luò)，附片，干姜增強(qiáng)溫陽之功，三棱，莪術(shù)，桃仁，活血化瘀，海藻，昆布，山慈菇，荔枝核，橘核軟堅(jiān)散結(jié)。諸藥合用，補(bǔ)肝腎，溫陽化痰，活血散結(jié)，使痛止腫消。

4　橋本氏甲狀腺炎

患李某，女，55歲。2014年3月10日就診，患主因“頸前甲狀腺腫大3年憋脹時(shí)作2周”就診?；?011年于外院診為“橋本氏甲狀腺炎伴甲狀腺功能減退”。一直口服優(yōu)甲樂100μg/日以治療至今。2周前因勞累后甲狀腺憋脹不適，為求中醫(yī)治療求治我門診。時(shí)癥見：甲狀腺腫大Ⅱ°，畏寒肢冷，神疲懶言。甲狀腺憋脹不適，觸質(zhì)硬，無壓痛，小便清長(zhǎng)，舌質(zhì)淡胖，苔白略膩，脈沉緩。甲狀腺彩超示：甲狀腺?gòu)浡愿淖儯◢{部厚6mm）。甲功三項(xiàng)正常。辨證：癭瘤（肉癭）脾腎陽虛，痰瘀凝結(jié)。治法：溫補(bǔ)脾腎，活血化瘀，軟堅(jiān)散結(jié)。方藥：熟地黃15 g，肉桂3 g，三棱15 g，莪術(shù)10 g，鹿角膠9 g，白芥子6 g，海藻15 g，昆布10 g，香附10 g，莪術(shù)10 g，黨參10 g，麻黃6 g，黃芪15 g。5劑，日1劑水煎服。

2013年3月16日二診，上藥后甲狀腺憋脹不適減輕，神疲懶言緩解，上方加淡附片6 g，白術(shù)10 g，干姜9 g，以增強(qiáng)溫陽健脾之功能，7劑水煎服日1劑。

2014年3月24日三診，上藥后精神良好，甲狀腺無憋脹不適，觸之較前變軟，二便正常，肢冷緩解。上方繼服7劑。

2014年4月1日四診，無特殊不適，甲狀腺質(zhì)地變軟，腫大漸消，因?qū)俾圆。瑖诨紝⒍\方研末15 g/次，日3次?？诜?。三個(gè)月后復(fù)查甲狀腺彩超示：甲狀腺腫大消退。

按：橋本氏甲狀腺炎又稱慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎屬中醫(yī)的“肉癭”范疇。許芝銀教授［5］認(rèn)為橋本氏病可分為早中晚三期辨證。初期為情志內(nèi)傷，肝氣郁結(jié)，久而郁熱傷陰，中期分為氣滯，痰凝，血瘀，但?；ハ鄵诫s，具體應(yīng)辨證分析來制定治法。后期屬脾腎陽虛最為多見。本患就屬脾腎陽虛，痰凝血瘀之證。故以陽和湯為基本方加附片、干姜，溫陽，散寒通血脈，海藻、昆布化痰軟堅(jiān)散結(jié)，三棱、莪術(shù)活血化瘀，黃芪、黨參益氣健脾，助脾運(yùn)使痰無以生，諸藥合用，共奏溫補(bǔ)脾腎，活血化瘀，軟堅(jiān)散結(jié)之功。

隋代巢元方在《諸病源候論》中指出，“癥瘕病者皆由久寒積冷飲食不消所致也”可見古代醫(yī)家早已認(rèn)為陽虛與積聚癥瘕病的發(fā)生密切相關(guān)。本人在臨床工作中四診合參，辨證謹(jǐn)守陽和湯主治“陽虛寒凝”之病機(jī)。予溫陽補(bǔ)血散寒通滯，再根據(jù)具體病證予以加減，或化痰散結(jié)，或活血化瘀，或補(bǔ)氣健脾，運(yùn)用于各類病中，效如桴鼓。在醫(yī)治過程中深刻體會(huì)到中醫(yī)辨證論治，審證求因，異病同治，辨病于辯證相結(jié)合等理論的博大精深，現(xiàn)分享予各位同道，望能有所幫助。

［1］張帆.漿細(xì)胞性乳腺炎50例治療體會(huì)［J］.現(xiàn)代診斷與治療，2015，26（10）：2356-2357.

［2］林毅，唐漢均.現(xiàn)代中醫(yī)乳房病學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：12.

［3］周振玉.如意金黃散外敷加乳腺區(qū)段切除治療急性期漿細(xì)胞性乳腺炎［J］.中國(guó)醫(yī)藥指南，2015，13（22）：186-187.

［4］孫貽安，王文峰.姜兆俊治療淋巴結(jié)炎病歷探析［J］.四川中醫(yī)，1999：17 （10）：5-6.

［5］張舒.許銀芝教授治療橋本氏甲狀腺炎經(jīng)驗(yàn)［J］.四川中醫(yī)，2014，32（1）：6-7.

Clinical Application of yanghe Decoction

WANG Li
（DePartment of Breast NeoP1asms， Inner Mongo1ia HosPita1 of Traditiona1 Chinese Medicine， Inner Mongo1ia 010020， China）

Accordjng to Yanghe decoctjon jn the treatment of yjn co1d syndrome as gangrene of djgjt of yang defjcjency and co1d coagu1atjon gangrene，gravjty abscess and ph1egmatjc nodu1e crane，etc.，jn c1jnjca1 practjce，the author used medjfjed Yanghe decoctjon of warmjng yang and nourjshjng b1ood co1d stagnatjon jn the treatment of p1asma ce11mastjtjs，cervjca1 1ymph node tubercu1osjs，ma1e breast deve1opment and Hashjmoto's thyrojdjtjs combjned wjth djagnostjc parameters，observjng pathogenesjs and treatment based on syndrome djfferentjatjon，and obtajned good effect.

Yanghe decoctjon；p1asma ce11mastjtjs；cervjca11ymph node tubercu1osjs；ma1e breast deve1opment；Hashjmoto's thyrojdjtjs

10.3969/j.issn.1672-2779.2016.10.059

1672-2779（2016）-10-0130-03

（本文編輯：張文娟 本文校對(duì)：張文娟2016-04-19）