曲友直，趙振偉，高國棟

第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院神經(jīng)外科，西安　710038

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缺血性腦血管病外科臨床教學(xué)實踐與思考

曲友直，趙振偉，高國棟

第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院神經(jīng)外科，西安710038

【摘要】：結(jié)合多年住院醫(yī)師帶教經(jīng)驗，從醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)、醫(yī)患溝通能力、基本理論基礎(chǔ)、多媒體教學(xué)、基本操作培訓(xùn)、臨床思維培養(yǎng)等方面探討了缺血性腦血管病外科治療的教學(xué)方法，取得良好效果。

【關(guān)鍵詞】：缺血性腦血管??；外科治療；教學(xué)方法

【DOI】：10.13566/j.cnki.cmet.cn61-1317/g4.201604026

缺血性腦血管病有發(fā)病率高、死亡率高及致殘率高的特點，并且目前呈上升趨勢，給患者及其家庭、社會都帶來巨大的經(jīng)濟、心理負(fù)擔(dān)。缺血性腦血管病外科治療涉及面廣，與神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)影像、神經(jīng)介入等學(xué)科存在廣泛交叉，加之神經(jīng)系統(tǒng)解剖復(fù)雜、抽象，知識點多，需要建立三維立體空間概念。因此，要使學(xué)生系統(tǒng)掌握缺血性腦血管病外科治療的基本知識、基本理論及基本技能非常困難。缺血性腦血管病外科臨床教學(xué)一直是神經(jīng)外科教學(xué)的一個難點，第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院神經(jīng)外科作為衛(wèi)生部指定的全國首批腦血管病外科培訓(xùn)基地之一，我們總結(jié)臨床教學(xué)實踐體會如下。

1　培養(yǎng)良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)

醫(yī)德醫(yī)風(fēng)是醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德風(fēng)尚，對提高臨床服務(wù)質(zhì)量、促進醫(yī)院學(xué)科發(fā)展及培養(yǎng)人才具有重要影響。全心全意為患者服務(wù)、救死扶傷是醫(yī)務(wù)工作者職業(yè)道德的思想基礎(chǔ)。由于急性缺血性腦血管病溶栓取栓及動脈狹窄支架置入術(shù)中，術(shù)者和患者都要接受X線輻射，對從事該專業(yè)的醫(yī)師醫(yī)德方面要求更高。我們在治療過程中遵循最優(yōu)化的原則，以最小的傷害、最少的劑量來追求最佳的療效。培養(yǎng)年輕醫(yī)師吃苦耐勞的奉獻精神，對于適合介入手術(shù)的患者應(yīng)積極手術(shù)，術(shù)中應(yīng)選擇最佳的治療方案，加強對術(shù)者及患者的防護，盡量減少患者受照射的劑量。在臨床教學(xué)中，帶教教師要以身作則，加強對學(xué)生的思想教育，將良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育融入到日常的工作中。

2　強化醫(yī)患溝通能力

近年來，醫(yī)患關(guān)系日趨緊張，醫(yī)患矛盾突出，據(jù)統(tǒng)計大多數(shù)醫(yī)療糾紛主要是由于非技術(shù)層面因素造成，其中醫(yī)患溝通不到位是最重要的因素之一［1］。缺血性腦血管病外科治療手術(shù)難度大、風(fēng)險大，患者術(shù)后偏癱、失語等神經(jīng)功能障礙發(fā)生率高，特別是急性缺血性腦卒中介入接觸性溶栓及取栓時間窗僅6小時，并且手術(shù)費用較高，手術(shù)風(fēng)險高，這些都是發(fā)生醫(yī)患糾紛的高危因素。因此，在缺血性腦血管病外科治療過程中醫(yī)患溝通極其重要。在醫(yī)師進入臨床前，我們對每個學(xué)生都強化培訓(xùn)其醫(yī)患溝通的能力。樹立“以患者為中心”的理念，尊重患者家屬的知情權(quán)及隱私權(quán)，用形象的語言把深奧的專業(yè)術(shù)語在最短的時間內(nèi)講清楚，讓患者及家屬理解，加強人文關(guān)懷，進行有效的雙向溝通交流，從而獲得患者和家屬的信任及對治療工作的配合，避免醫(yī)患糾紛的發(fā)生。

3　夯實基本理論基礎(chǔ)

扎實的理論基礎(chǔ)是臨床實踐的前提。缺血性腦血管病外科是一門專業(yè)性很強的學(xué)科，建立在外科及介入專業(yè)基礎(chǔ)上，結(jié)合腦血管病特點，利用介入技術(shù)及顯微神經(jīng)外科技術(shù)來治療疾病。在臨床教學(xué)之前，我們通常首先對腦血管的解剖、生理病理、腦血管造影閱片及相關(guān)CTA、MRA及神經(jīng)影像進行復(fù)習(xí)。腦血管外科比較抽象，內(nèi)容復(fù)雜，不易理解，我們通常采用討論式教學(xué)方法，在教師的引導(dǎo)啟發(fā)下，通過教師與學(xué)生之間的互動交流，使學(xué)生始終處于“問題、思考、探索、解答”的積極狀態(tài)，使學(xué)生將以前所學(xué)知識融會貫通，歸納總結(jié)，為進入臨床實踐階段夯實基礎(chǔ)。

4　運用多媒體技術(shù)提高臨床教學(xué)質(zhì)量

缺血性腦血管病外科手術(shù)內(nèi)容抽象、廣泛，需要較好的三維空間理解能力。尤其是血管內(nèi)介入治療，只能在X線透視下看到導(dǎo)絲導(dǎo)管及支架球囊的標(biāo)記點，學(xué)生往往很難理解。采用傳統(tǒng)的掛圖、板書等手段顯得單調(diào)、呆板，學(xué)生多數(shù)只能憑空想象，難以形成直觀印象，容易使學(xué)生產(chǎn)生厭倦情緒，不能充分激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，教學(xué)效果不佳。多媒體技術(shù)具有圖、文、聲、像并茂等優(yōu)點，使教學(xué)更具開放性、集成性、直觀性和趣味性［2-3］。比如：缺血性腦血管病支架成形術(shù)，我們應(yīng)用多媒體將術(shù)中保護傘置入、捕獲脫落栓子、球囊擴張成形、支架釋放置入等過程制作成三維動畫，使手術(shù)過程一目了然，解決了以往教學(xué)中對手術(shù)過程僅靠語言文字描述的不足，調(diào)動了學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性及興趣，增強了對所教知識的記憶和理解。

5　加強基本操作培訓(xùn)

基本操作是外科手術(shù)的基礎(chǔ)。缺血性腦血管病外科是神經(jīng)外科領(lǐng)域中的一個尖端，對手術(shù)技巧要求非常高。加強基本操作培訓(xùn)對腦血管外科醫(yī)師至關(guān)重要。對顯微手術(shù)操作，我們首先從動物實驗入手，讓學(xué)生熟悉手術(shù)器械及手術(shù)步驟，訓(xùn)練顯微鏡下手眼協(xié)調(diào)能力。臨床手術(shù)必須在有經(jīng)驗的指導(dǎo)教師監(jiān)管下逐步開展，做到“放手不放眼”，遇到問題及時終止，避免醫(yī)療事故的發(fā)生。Solitary支架取栓術(shù)等介入技術(shù)培訓(xùn)中，我們還利用“模擬人”教學(xué)?！澳M人”采用玻璃全透明材質(zhì)，使學(xué)生一邊進行體外導(dǎo)絲操作，一邊透過玻璃透明模擬血管看到支架在血管內(nèi)取栓全過程，操作正確時血栓模型可順利取出，不正確時模擬顯示操作失敗，通過該訓(xùn)練大大提高了學(xué)生的臨床操作技能。

6　重視臨床思維的培養(yǎng)

現(xiàn)代教育理論強調(diào)提高學(xué)生的綜合素質(zhì)，教學(xué)時不能單純傳播知識和技術(shù)，應(yīng)提高學(xué)生的綜合分析能力，臨床發(fā)現(xiàn)問題、解決問題、探索和創(chuàng)新的能力［3］。為提高學(xué)生臨床思維能力，我們做到：①采用病例討論及臨床模擬病例教學(xué)模式，通過臨床病例討論，引導(dǎo)學(xué)生對疾病進行鑒別診斷和治療方案討論，將理論與臨床實踐緊密結(jié)合起來，加強學(xué)生臨床思維能力［4］；②鼓勵學(xué)生多看相關(guān)國內(nèi)外文獻。一般由教學(xué)組長負(fù)責(zé)下載最新文獻，分別由每個學(xué)生閱讀、翻譯并制作PPT，與其他學(xué)生進行討論交流，拓展學(xué)生的思路，開拓臨床視野；③密切關(guān)注國內(nèi)外最新的相關(guān)多中心隨機對照研究結(jié)果，加強循證醫(yī)學(xué)教育。循證醫(yī)學(xué)主要通過大樣本的臨床隨機對照研究指導(dǎo)臨床手術(shù)方案制定。缺血性腦血管病外科治療作為一門新興學(xué)科，教科書的部分內(nèi)容沒有循證醫(yī)學(xué)驗證，結(jié)果不可靠或不準(zhǔn)確。目前，腦血管病新技術(shù)及新發(fā)展層出不窮，在臨床教學(xué)中重視循證醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)，才能跟上時代發(fā)展，提高學(xué)生臨床思維能力的培養(yǎng)。

總之，缺血性腦血管病外科治療是一門具有廣闊發(fā)展前景的新興學(xué)科，應(yīng)積極改變教學(xué)模式，培養(yǎng)出更多優(yōu)秀的臨床醫(yī)師，使更多的缺血性腦血管病患者得到正確、有效的救治。

參考文獻

［1］王道珍，鄒楊，邱已哲.醫(yī)學(xué)生醫(yī)療溝通能力培養(yǎng)模式的探索與實踐［J］.中國醫(yī)學(xué)教育技術(shù)，2014，28（5）：541-544

［2］楊家寬.多媒體課件制作課程教學(xué)中學(xué)生遷移能力的培養(yǎng)策略［J］.中國醫(yī)學(xué)教育技術(shù)，2013，27（2）：210-212

［3］楊慧，全佳，祖成疇.高校多媒體教學(xué)環(huán)境的建設(shè)與實踐［J］.中國醫(yī)學(xué)教育技術(shù)，2015，29（1）：42-44

［4］汪斌，陳晰輝，趙志青.案例教學(xué)結(jié)合任務(wù)驅(qū)動教學(xué)法在骨科臨床帶教中的應(yīng)用［J］.中國醫(yī)學(xué)教育技術(shù)，2013，27 （5）：592-594

【中圖分類號】：G642.0

【文獻標(biāo)志碼】：A

【文章編號】：1004-5287（2016）04-0460-02

收稿日期：2015-08-24

作者簡介：曲友直（1973-），男，山東青島人，副教授，博士，主要研究方向：腦血管病的顯微外科及介入治療和教學(xué)工作。

Experience and thinking of clinical teaching practice of ischemic cerebrovascular diseases surgery

Qu Youzhi，Zhao Zhenwei，Gao Guodong
Department of Neurosurgery，Tangdu Hospital of Fourth Military Medical University，Xi'an 710038，China

【Abstract】：By summing up our years'experience in resident teaching，this paper discusses clinical teaching of ischemic cerebrovascular diseases surgery regarding medical ethics construction，doctorpatient communication skills，basic theories，multimedia-assisted teaching，basic operation training and cultivation of clinical thinking ability.

【Key words】：ischemic cerebrovascular disease；surgical therapy；teaching method