王海娟　劉小菊　高　杰　劉婉青

（山東中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，濟(jì)南250355）

從肝主疏泄論治不寐※

王海娟劉小菊高杰*劉婉青

（山東中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，濟(jì)南250355）

不寐以經(jīng)常不能獲得正常睡眠為特征，主要表現(xiàn)為睡眠時間、深度的不足，其病因涉及飲食不節(jié)、情志失常、勞逸失調(diào)、病后體虛幾方面。隨著生活節(jié)奏加快，不寐越來越多的影響到日常工作、生活，肝主疏泄理論內(nèi)涵豐富，因而近幾年研究越來越多的集中到從肝論治，現(xiàn)就其病因病機(jī)及現(xiàn)代臨床研究等作一淺述，以期為不寐治療提供新思路。

肝主疏泄；不寐；病因病機(jī)；現(xiàn)代研究

不寐［1］以經(jīng)常不能獲得正常睡眠為特征，主要表現(xiàn)為睡眠時間、深度的不足，輕者入睡困難，重則徹夜不寐，常影響人們的日常工作、生活、學(xué)習(xí)，其病因涉及飲食不節(jié)、情志失常、勞逸失調(diào)、病后體虛等。隨著生活節(jié)奏加快，社會競爭日趨激烈，不寐的發(fā)病率日益升高，已得到社會廣泛重視。對不寐病的辨證論治，一般醫(yī)家多從心論治，主要分為虛、實兩證：虛證多屬陰血不足，心失所養(yǎng)，實證則為火盛擾心，多因心火亢盛或肝郁化火所致。治療大法如疏肝瀉火，清化痰熱，消導(dǎo)和中益氣養(yǎng)血，健脾益腎等［2］?，F(xiàn)代研究越來越多趨向于從肝論治，尤其是肝主疏泄理論指導(dǎo)下的臨床診治，現(xiàn)就其病因病機(jī)、肝主疏泄源流與內(nèi)涵、現(xiàn)代臨床研究等作一淺述。

1　不寐病因病機(jī)與肝

不寐，《內(nèi)經(jīng)》亦稱為“目不螟”、“不得眠”、“不得臥”、“不得睡“等。張仲景將其分為外感、內(nèi)傷兩大類。《靈樞·本神》曰：“肝藏血，血舍魂……腎藏精，精舍志”［3］，此即五臟舍五神，又“五臟者，藏精氣而不瀉也”［4］，若五臟精氣虧耗，神失所養(yǎng)；或五臟有邪，則神不能安，而見不寐等證?！端貑枴ご虩崞吩唬骸案螣岵≌?，小便先黃、腹痛、多臥、身熱，熱爭則狂言及驚、脅滿痛、手足躁、不得安臥［5］”肝為剛臟，內(nèi)寄相火，肝熱為病，或因氣痰瘀阻，肝郁化火；或為素體肝陰虧損，肝陽上亢；或因五志過極，日久化火；或六淫侵襲，郁而化熱；或恣食肥甘，嗜酒過度，日久積火，火熱之邪蘊(yùn)結(jié)肝經(jīng)，肝熱熾盛，上擾神魂，魂不得舍于臟而不得寐。

許多現(xiàn)代學(xué)者也認(rèn)為不寐的發(fā)生與肝臟密切相關(guān)，王海軍［6］認(rèn)為肝藏血，血舍魂，魂之變動主睡眠。不寐多由肝血虛、肝陰虛、肝血瘀滯、肝血虛有熱、營衛(wèi)失和陽不入陰、肝受邪等導(dǎo)致肝血不舍魂所致，肝藏血舍魂正常，則魂有所歸睡眠正常。因此治療不寐，應(yīng)基于調(diào)肝血肝陰而治。李敬林認(rèn)為如今肝郁氣滯，痰火擾心引起的不寐日漸增多，應(yīng)從肝郁、痰火入手，調(diào)整陰陽，以達(dá)到治療效果［7］。李國師［8］研究發(fā)現(xiàn)隨著社會環(huán)境和生活方式的改變，香港人生活節(jié)奏加快，同時，生活水平提高，體力勞動減少，腦力勞動增加，工作和心理壓力增重，久之出現(xiàn)氣機(jī)不暢，痰血郁滯，化火擾神，故致由心情壓抑肝氣郁結(jié)所致的失眠。亦有學(xué)者提出［9］從肝論治，以平為補(bǔ)的新思路；內(nèi)傷雜病，七情居首，郁生百病，肝當(dāng)其沖，故情志病多源于肝，并將其分為五型對應(yīng)治療五法。

2　肝主疏泄源流及內(nèi)涵

“疏泄”首見于《素問·五常政大論》：［10］“發(fā)生之紀(jì)，是謂啟陳，土疏泄，蒼氣達(dá)，陽和布化，陰氣乃隨，生氣淳化，萬物以榮”。朱丹溪在《格致余論·陽有余不足論》中首提“肝司疏泄”理論：“主閉藏者，腎也；司疏泄者，肝也”［11］，有學(xué)者認(rèn)為“疏泄”具有四層涵義［12］：（1）形容肝木的特性；（2）概括肝臟的生理；（3）闡釋肝臟的病理；（4）揭示肝病的治法。中醫(yī)基礎(chǔ)理論教材提到［13］肝主疏泄指肝氣具有疏通、暢達(dá)全身氣機(jī)，進(jìn)而促進(jìn)精血津液的運行輸布、脾胃之氣的升降、膽汁的分泌排泄及情志的舒暢等作用。其現(xiàn)代認(rèn)識有調(diào)暢氣機(jī)、調(diào)節(jié)情志、暢通氣血、鼓舞臟腑氣化、調(diào)節(jié)水液代謝、協(xié)調(diào)脾胃運化及能量代謝、泄?jié)峤舛?、調(diào)理生殖系統(tǒng)、疏散外邪等9個方面［1］，現(xiàn)代研究認(rèn)為“肝主疏泄”的作用，相當(dāng)于中樞神經(jīng)和運動神經(jīng)系統(tǒng)的功能集合。分而言之，在消化方面的作用，主要是植物神經(jīng)對胃腸運動和消化腺體活動的調(diào)節(jié)；在情志方面為大腦邊緣系統(tǒng)、下丘腦及有關(guān)結(jié)構(gòu)的功能表現(xiàn)。肝為五臟之賊，肝失疏泄則百病叢生，尤其現(xiàn)代社會各方面壓力的加大，人們心情壓抑，所以，百病治療莫忘疏肝［14］。

3　肝主疏泄與不寐

肝臟是疏泄全身臟腑氣血津液的樞紐，只有肝臟疏泄功能正常人體五臟六腑及精、氣、血、津液、神，才能發(fā)揮各自應(yīng)有的作用。正如周學(xué)海所言：［15］“凡臟腑十二經(jīng)之氣化，皆必藉肝膽之氣化以鼓舞之，始能調(diào)暢而不病”。肝主疏泄調(diào)暢氣機(jī)，疏可使氣的運行通而不滯；泄可使氣散而不郁，氣機(jī)調(diào)暢則身體機(jī)能平衡，病無處生，故能寐。孫宇元等認(rèn)為［16］診療不寐，從肝立論，以疏肝、平肝、清肝、柔肝四法調(diào)理氣血，交通陰陽，安養(yǎng)神魂，屢見奇效。

肝主疏泄，調(diào)節(jié)精神情志，中醫(yī)認(rèn)為人的精神活動除由心所主外，還與肝的疏泄功能有關(guān)?！夺t(yī)貫》云：“蓋人心之神，乘氣機(jī)以出入”，葉天士也指出精神刺激與肝主疏泄的關(guān)系，“惱怒肝郁”“氣郁不舒，木不條達(dá)”“悒郁動肝致病……疏泄失職”，《血證論》載：“肝病不寐者，肝藏魂……若浮陽于外，魂不入肝，則不寐”?！镀諠?jì)本事方補(bǔ)遺》曰：“平人肝不受邪，故臥則魂歸于肝，神靜而得寐”。申艷紅總結(jié)為［17］：（1）肝主疏泄，主謀慮。若情志過極，肝郁氣滯或數(shù)謀不決，肝氣壅遏，氣機(jī)不暢內(nèi)擾神志而病不寐（肝郁氣滯）；（2）精神刺激或情志所傷，致肝氣郁結(jié)，氣行不暢，津液日久郁而化火，灼津為痰；或肝氣郁結(jié)橫逆犯脾，脾失健運而生痰；或肝氣郁滯致膽氣不舒，膽汁分泌和排泄障礙影響脾胃之運化，而致食滯痰阻，以致不得安寐（肝郁痰阻）；（3）肝主疏泄，調(diào)暢情志，喜條達(dá)而惡抑郁。肝郁化火灼傷陰液，導(dǎo)致陽氣盛而陰氣虛，陽不入陰則不寐（肝郁化火）；（4）肝藏魂，主疏泄，若情志不遂，精神抑郁，疏泄不利，血行不暢致血脈癖阻，肝魂失常則不寐（肝郁血瘀）。

4　不寐現(xiàn)代臨床研究

隨著生活節(jié)奏加快，不寐的發(fā)病率日益升高，且女性多于男性，而“女子以肝為先天”，因而越來越多的學(xué)者開始從肝論治不寐，且取得了可喜成就。現(xiàn)就肝主疏泄理論指導(dǎo)下的臨床診療舉幾個臨床案例：周教授在臨床上多重視疏肝之法，兼以調(diào)血，總使氣血調(diào)達(dá)。肝體陰用陽為剛臟，不寐病人多有肝腎虧虛的癥狀而情緒難以控制，古有“陰足陽自潛”之說，故周教授疏肝中又多輔以滋補(bǔ)肝腎，乃標(biāo)本兼治之法［18］。劉老認(rèn)為失眠肝郁化火證主要病變臟腑在于肝，故治療中應(yīng)以調(diào)暢情志、疏肝解郁為主要方法之一［19］。路老認(rèn)為不寐之證，與情志因素密切相關(guān)，情志為病，無不傷肝，肝郁氣滯，化火生痰成瘀，魂不安藏，擾亂神明，病發(fā)不寐［20］。唐明教授認(rèn)為失眠癥伴焦慮抑郁狀態(tài)從其癥狀上可歸屬與中醫(yī)的肝郁型不寐，并據(jù)臨床表現(xiàn)分為肝氣郁結(jié)型、肝郁化火型、肝郁血瘀型、肝郁脾虛型、肝郁腎虛型。臨床上長期應(yīng)用自擬疏肝方，對失眠癥尤其是屬肝郁脾虛型，有較好的療效［21］。李庭凱教授根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)及證治特點，將從肝論治失眠概括為肝氣郁結(jié)證，肝郁血虛證，心肝火旺證，氣滯血瘀證，氣滯痰阻證。并針對肝氣郁結(jié)，心膽氣虛證以柴胡加龍骨牡蠣湯加減治療；對肝氣郁結(jié)，心脾兩虛證以逍遙散加減治療，且取得較好療效［22］。

5　小結(jié)與展望

不寐病因涉及飲食不節(jié)、情志失常、勞逸失調(diào)、病后體虛等，病位在心，涉及肝脾肺腎，前期研究認(rèn)識多從心膽脾腎論治，較少從肝立論。中醫(yī)認(rèn)為肝主疏泄可疏通、暢達(dá)全身氣機(jī)，促進(jìn)精血津液運行輸布、調(diào)節(jié)脾胃升降、膽汁的分泌排泄及調(diào)暢情志，總領(lǐng)五臟生理功能。七情所傷最先傷氣，而肝為全身氣機(jī)樞紐，這種生理特點決定了肝郁證在臨床診治中的重要性，治療的關(guān)鍵在調(diào)暢氣機(jī)，疏肝解郁。隨著生活節(jié)奏加快，人們承受的壓力日益增加，受外界環(huán)境影響情緒波動較大。頑固性失眠患者常有顯著情緒變化，而這類表現(xiàn)多與肝臟功能密切相關(guān)。因此臨床上，臨證施治首當(dāng)從肝論治，結(jié)合臟腑氣血辨證，兼顧調(diào)理其他臟腑，才能收到更為滿意的療效，而臨床實踐是以基礎(chǔ)理論為指導(dǎo)的，肝主疏泄理論內(nèi)涵十分豐富，如能參透其中奧妙，將會受益匪淺。

現(xiàn)代社會疾病的病因中，情志因素在病因中越來越彰顯。自古就有“肝為五臟之賊”之說，在病理狀態(tài)下，肝臟為病常涉及他臟。肝主疏泄調(diào)暢情志理論對于很多疾病，如頑固性失眠、抑郁癥、婦科疾病等具有很好的指導(dǎo)意義。七情之中，怒憂思悲恐驚皆與肝密切相關(guān)，不寐多由此六者傷及心神所致，因而治療時應(yīng)在寧心安神基礎(chǔ)上，從肝論治，以疏肝解郁調(diào)暢氣機(jī)為要，更好地提高臨床療效，是更多的失眠患者免受其苦。中醫(yī)講究整體觀念，不能單單從一方面論治，而應(yīng)把握全局，從肝心脾肺腎全方位調(diào)理，更好地發(fā)揮中藥優(yōu)勢。

［1］周仲瑛.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)［M］北京:中國中醫(yī)藥出版社，2007:146.

［2］常學(xué)輝，張良芝.不寐從肝論治之我見［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2012，39（9）: 1738-1739.

［3］魯瑛等校注.中醫(yī)四部經(jīng)典［M］.太原:山西科學(xué)技術(shù)出版社，2008，206.

［4］魯瑛等校注.中醫(yī)四部經(jīng)典［M］.太原:山西科學(xué)技術(shù)出版社，2008，23.

［5］魯瑛等校注.中醫(yī)四部經(jīng)典［M］.太原:山西科學(xué)技術(shù)出版社，2008，58.

［6］王海軍.肝不藏魂是不寐發(fā)生的關(guān)鍵核心機(jī)制［J］.時珍國醫(yī)國藥，2015，26（5）:1191-1192.

［7］劉廣學(xué).李敬林辨證治療不寐證經(jīng)驗［J］.山東中醫(yī)雜志，2014，33（4）:314-315.

［8］李國師（Lee Kuok Si）.肝郁化火型失眠的病機(jī)及治法研究［D］.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，2014.

［9］昌慰秋.頑固性失眠證治心法［J］.山東中醫(yī)雜志，1999（3）：105-106.

［10］魯瑛等校注.中醫(yī)四部經(jīng)典［M］.太原:山西科學(xué)技術(shù)出版社，2008，126.

［11］田思勝，等.朱丹溪醫(yī)學(xué)全書［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2006:7.

［12］劉悅坡.“肝主疏泄”探析［J］.現(xiàn)代中醫(yī)藥，2004（2）:43-45.

［13］孫廣仁.中醫(yī)基礎(chǔ)理論［M］.北京:中國中醫(yī)藥出版社，2007:117.

［14］房克英.“肝藏血主疏泄”的現(xiàn)代文獻(xiàn)研究［D］.北京中醫(yī)藥大學(xué)，2013.

［15］周學(xué)海.周學(xué)海醫(yī)學(xué)全書［M］.北京:中國中醫(yī)藥出版社，1999:8.

［16］孫宇元，梁蘋茂.從肝論治不寐體會［J］.山東中醫(yī)雜志，2015，34（10）:755-757.

［17］申艷紅.肝主疏泄與失眠的相關(guān)性研究［D］.山東中醫(yī)藥大學(xué)，2008.

［18］宋強(qiáng)，周岳君.周岳君教授治療不寐證經(jīng)驗探析［J］.陜西中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2016，39（3）:25-27.

［19］李茜，李曉陽，唐迎雪.劉持年教授治療失眠的經(jīng)驗［J］.時珍國醫(yī)國藥，2016，27（2）:476-477.

［20］蘇鳳哲，盧世秀.路志正教授從五臟論治不寐經(jīng)驗［J］.世界中西醫(yī)結(jié)合志，2010，5（1）:1-3.

［21］梁婧，李寧，呂以靜，等.唐明教授治療失眠癥臨床經(jīng)驗［J］.光明中醫(yī)，2016，31（8）:1082-1084.

［22］楊富友，周波波，李庭凱.李庭凱教授從肝論治失眠臨床經(jīng)驗［J］.中醫(yī)臨床研究，2016，8（7）:50-52.

Treatment of Insomnia from Liver Controlling Conveyance and Dispersion

WANG Haijuan，LIU Xiaoju，GAO Jie，LIU Wanqing
（School of TCM，Shandong University of Traditional Chinese Medicine，Ji'nan 250355，China）

Insomnia is marked by cannot get normal sleep，mainly for lack of sleep time，depth，and its etiology involves diet section，emotional disorders，maladjustment of work and rest and falsely after illness.With the quickening pace of life，insomnia more and more influence our daily work and life.The theoretical connotation of the liver controlling conveyance and dispersion is so rich，so more and more research focus on this.We tried to explain its etiology and pathogenesis and modern clinical research，in order to provide new ideas for the treatment of insomnia.

liver controlling conveyance and dispersion；insomnia；etiology and pathogenesis；modern research

10.3969/j.issn.1672-2779.2016.19.020

1672-2779（2016）-19-0048-03

：李海燕本文校對：郭英慧

2016-07-08）

國家自然科學(xué)基金面上項目（No：81273619）

jiegaosdutcm@163.com