阮之平，梁　璇，郭　卉，田　濤，姚　煜

西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤內(nèi)科， 西安　710061

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·臨床教學(xué)·

MDT模式指導(dǎo)下NCCN指南在腫瘤學(xué)研究生臨床教學(xué)中的應(yīng)用

阮之平，梁璇，郭卉，田濤，姚煜

西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤內(nèi)科， 西安710061

NCCN指南已廣泛應(yīng)用于腫瘤的臨床治療工作中，這對腫瘤學(xué)研究生的教學(xué)提出很大挑戰(zhàn)，因?yàn)橹改细滤俣瓤欤鄠€(gè)學(xué)科知識，因此教學(xué)中要求教師采用更好的實(shí)踐教學(xué)方式。多學(xué)科診療模式已經(jīng)成為腫瘤治療的最佳實(shí)踐模式，在MDT模式指導(dǎo)下進(jìn)行NCCN指南的學(xué)習(xí)有利于提高腫瘤學(xué)研究生的臨床教學(xué)質(zhì)量。

MDT；NCCN指南；腫瘤學(xué)；臨床教學(xué)

腫瘤學(xué)碩士研究生的教學(xué)目的是要求學(xué)生掌握扎實(shí)的腫瘤學(xué)基礎(chǔ)理論和系統(tǒng)的專業(yè)知識，熟悉腫瘤學(xué)研究的現(xiàn)狀、發(fā)展方向及國內(nèi)外學(xué)術(shù)研究的新進(jìn)展。但是在教學(xué)過程中落實(shí)該要求具有一定的難度。分析原因主要有三點(diǎn)：第一，教學(xué)內(nèi)容繁雜，腫瘤學(xué)專業(yè)性強(qiáng)、涉及面廣，是貫穿于整個(gè)內(nèi)科學(xué)、診斷學(xué)、外科學(xué)、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)(如病理、病理生理、解剖學(xué))等多學(xué)科的一門縱向、橫向思維相結(jié)合的綜合學(xué)科[1]；第二，學(xué)科發(fā)展迅速，知識更新快，伴隨著疾病譜的變化，全球醫(yī)學(xué)模式和衛(wèi)生工作的重點(diǎn)都在改變，世界各個(gè)國家都在加強(qiáng)腫瘤的防治研究，其治療新藥物、新手段也不斷涌現(xiàn)；第三，既往教育模式死板，學(xué)生難以將教學(xué)知識與臨床實(shí)踐相結(jié)合[2]。因此，如何改進(jìn)腫瘤學(xué)研究生教育模式，造就高質(zhì)量的腫瘤學(xué)專業(yè)人才，是促進(jìn)我國腫瘤學(xué)學(xué)科發(fā)展的重要環(huán)節(jié)。

醫(yī)學(xué)教育的特殊性就在于僅靠理論學(xué)習(xí)和模擬操作難以培養(yǎng)和提高醫(yī)學(xué)生的臨床能力，只有學(xué)會(huì)運(yùn)用理論知識處理臨床問題，才能達(dá)到醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)的根本目標(biāo)。因此，我們認(rèn)為腫瘤學(xué)臨床教學(xué)工作的重點(diǎn)是培養(yǎng)研究生系統(tǒng)、全面的臨床思維能力。文章旨在討論如何在多學(xué)科綜合治療(multidisciplinary treat- ment,MDT)模式下將NCCN指南應(yīng)用到腫瘤學(xué)研究生的臨床教學(xué)中，以及此種教學(xué)方式在腫瘤學(xué)研究生臨床教學(xué)中開展的現(xiàn)況和意義。

1　多學(xué)科協(xié)作應(yīng)用于腫瘤科研究生臨床教學(xué)的必要性

目前，我國多數(shù)醫(yī)院仍然是以治療手段分科的體制，腫瘤科分為腫瘤內(nèi)科、外科、放療科，等。這種體系有利于學(xué)科的縱深發(fā)展，但往往會(huì)產(chǎn)生對治療手段本身的技術(shù)至上主義。實(shí)際上每種療法都具有一定的局限性，僅依靠某一種治療手段不可能為患者帶來最大的益處。腫瘤的治療原則是綜合治療，即根據(jù)患者的機(jī)體狀況、腫瘤部位、病理類型、侵犯范圍(病理分期)，結(jié)合細(xì)胞生物學(xué)改變，有計(jì)劃、合理地應(yīng)用現(xiàn)有的多學(xué)科有效的治療手段，取得最好的治療效果、延長生存期，同時(shí)最大限度地改善患者的生活質(zhì)量[3]。這個(gè)治療原則強(qiáng)調(diào)在治療過程中以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，局部與全身、分期治療、個(gè)體化治療、生存期與生活質(zhì)量并重。這個(gè)概念里就涉及了多學(xué)科協(xié)作的治療模式。MDT通常是指兩個(gè)以上的相關(guān)學(xué)科組成固定的工作組，針對某種疾病進(jìn)行定期、定時(shí)的臨床討論會(huì)。多學(xué)科診療的觀念起源于1994年，Junor在回顧分析533例卵巢癌的患者資料時(shí)，發(fā)現(xiàn)影響患者5年生存率的因素之一為是否曾進(jìn)行多學(xué)科的小組討論，因而得出結(jié)論：多學(xué)科討論可以影響患者預(yù)后[4]。隨后多學(xué)科會(huì)診成為多種腫瘤治療的推薦工作模式。MDT的成功構(gòu)建和實(shí)施，不僅有助于開展更好的腫瘤治療，提高醫(yī)患雙方的滿意度，而且可以促進(jìn)多學(xué)科之間的交流和聯(lián)系[5]。經(jīng)MDT討論后的病例，往往濃縮了某一特定腫瘤的診治精華和最新進(jìn)展，既具有典型性又具有疑難性，是腫瘤學(xué)碩士研究生臨床教學(xué)的有效方式[6]。

2　NCCN指南作為腫瘤學(xué)研究生臨床教學(xué)內(nèi)容的必要性

NCCN指南是一種以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的實(shí)踐指南，將循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)用以指導(dǎo)臨床實(shí)踐工作，同時(shí)強(qiáng)調(diào)腫瘤的規(guī)范化、個(gè)體化和多學(xué)科綜合治療。指南的制定將推薦意見與相關(guān)的證據(jù)質(zhì)量明確聯(lián)系起來，對于引導(dǎo)腫瘤學(xué)研究生在臨床實(shí)踐中如何判斷和系統(tǒng)分析每一種腫瘤具有實(shí)際指導(dǎo)意義。指南的解讀過程也將從教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)方式上進(jìn)一步豐富和拓展腫瘤學(xué)的臨床教學(xué)質(zhì)量。

3　MDT模式下NCCN指南在臨床教學(xué)中的應(yīng)用方式

3.1專家解讀指南，引導(dǎo)規(guī)范性與系統(tǒng)性

作為西北重點(diǎn)醫(yī)學(xué)院校，西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤學(xué)專家教授不僅具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和扎實(shí)的理論基礎(chǔ)，大多數(shù)還具有國外學(xué)習(xí)經(jīng)歷，對于引導(dǎo)我們更加規(guī)范、系統(tǒng)、全面地把握指南具有重要意義。腫瘤內(nèi)科在科主任的倡導(dǎo)下，每月安排一名教授為研究生解讀NCCN指南。解讀的對象為我國常見高發(fā)腫瘤，內(nèi)容包括腫瘤的流行病學(xué)、解剖學(xué)、病因?qū)W、病理學(xué)、診斷學(xué)、影像學(xué)、腫瘤外科學(xué)、內(nèi)科學(xué)和腫瘤放射治療學(xué)；解讀的方式為多媒體技術(shù)結(jié)合網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)進(jìn)行雙語教學(xué)和互動(dòng)教學(xué)，解讀的目的旨在培養(yǎng)學(xué)生循證醫(yī)學(xué)指引臨床的思維習(xí)慣及腫瘤治療規(guī)范化和個(gè)體化的治療理念。

3.2科室內(nèi)部MDT學(xué)習(xí)方式

每月安排研究生按病種進(jìn)行一次已歸檔病例的回顧報(bào)告。此次參加人員為研究生，將科室研究生按專業(yè)、臨床實(shí)習(xí)時(shí)間、已經(jīng)輪轉(zhuǎn)科室等分組，分為影像、病理、腫瘤內(nèi)科、放療、外科。帶教教師在課堂上扮演主持人、講解員及評委。由研究生將臨床病例制作成完整的PPT，PPT內(nèi)容涵蓋患者診斷、分期及治療過程。然后各組推舉代表發(fā)言，其他學(xué)生補(bǔ)充并展開討論。主要內(nèi)容包括：掌握常見腫瘤的流行病學(xué)數(shù)據(jù)，對腫瘤進(jìn)行準(zhǔn)確的臨床和病理分期；熟悉腫瘤不同期別下的最優(yōu)治療手段及各種治療手段的最優(yōu)組合；如何有效地防治腫瘤治療過程中的并發(fā)癥。此項(xiàng)學(xué)習(xí)的目的是讓研究生在一個(gè)模仿的MDT環(huán)境下，進(jìn)一步明確腫瘤的規(guī)范化和個(gè)體化治療，及腫瘤多學(xué)科合作的必要性。通過該過程，強(qiáng)化NCCN指南的學(xué)習(xí)。

3.3院內(nèi)MDT中NCCN指南的再學(xué)習(xí)

西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院自2010年以來，成立了胃腸腫瘤MDT、乳腺腫瘤MDT、肝癌MDT等多個(gè)常見腫瘤的MDT。組內(nèi)包括病理科、影像科、腫瘤內(nèi)科、腫瘤外科、腫瘤放療科等相關(guān)專業(yè)專家，由高年資主治醫(yī)師擔(dān)任會(huì)議秘書，負(fù)責(zé)會(huì)議組織和記錄工作，定期開展MDT。討論前由科室一線醫(yī)師或管床研究生認(rèn)真準(zhǔn)備，針對具體病例查閱相關(guān)資料，掌握疾病的最新進(jìn)展和循證醫(yī)學(xué)資料。先由研究生匯報(bào)病例，提出討論問題。然后在MDT內(nèi)進(jìn)行討論。從疾病的診斷、分期到疾病治療的策略選擇，MDT討論的多為臨床上較為復(fù)雜的病例，通過MDT的訓(xùn)練，可使學(xué)生對同一個(gè)疾病從不同的視角分析問題，對NCCN指南有更直觀的認(rèn)識與復(fù)習(xí)。特別是當(dāng)臨床具體問題和指南相沖突時(shí)，這些問題怎么解決？這就要求研究生在熟練掌握和運(yùn)用指南時(shí)，還要具體問題具體分析，在不斷的詢問和總結(jié)中獲得進(jìn)步。

3.4臨床實(shí)踐操練指南

臨床教學(xué)的目的是為了完成醫(yī)學(xué)生向臨床醫(yī)師的轉(zhuǎn)變。對于一附院腫瘤內(nèi)科研究生，進(jìn)入科室實(shí)習(xí)的第一天即安排獨(dú)立管床，每個(gè)研究生均由一名中級以上科室醫(yī)師全程監(jiān)督指導(dǎo)，把好將指南運(yùn)用到實(shí)踐的第一關(guān)。其次，在出科考試中，除了理論知識及臨床操作外，增加了臨床病例分析題，要求針對具體病例，制定診療策略，進(jìn)一步鞏固N(yùn)CCN指南的學(xué)習(xí)內(nèi)容。

4　教學(xué)效果評價(jià)

我們在2010級入科研究生中開始MDT模式下NCCN指南在臨床教學(xué)中的應(yīng)用。結(jié)果顯示，在這種模式下，教學(xué)課時(shí)沒有明顯增加，但是講授內(nèi)容的信息量增加了近20%，從而有效地緩解了課時(shí)數(shù)減少與學(xué)科信息量不斷增加的矛盾。2010級以后入科研究生臨床工作及問題分析能力明顯提高，截止目前共發(fā)放調(diào)查問卷32份，收回有效問卷32份，有效回收率為100%。調(diào)查問卷分為對教學(xué)方式、教學(xué)內(nèi)容、對課程的滿意度和意見等方面。調(diào)查結(jié)果表明，93.7%的學(xué)生對這種教學(xué)方式滿意。

5　展望和不足

要培養(yǎng)高素質(zhì)的腫瘤學(xué)專業(yè)人才，高質(zhì)量的腫瘤學(xué)教學(xué)便成為不可或缺的一部分。腫瘤學(xué)的各項(xiàng)研究進(jìn)展非常迅速，每年NCCN指南都會(huì)針對各瘤種最新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)進(jìn)行更新，某些腫瘤的實(shí)踐指南甚至?xí)磕旮氯舾纱?。因此，也要求我們的帶教教師不斷學(xué)習(xí)，以滿足學(xué)生的學(xué)習(xí)需要，只有這樣才能提高腫瘤學(xué)臨床教學(xué)質(zhì)量和效果。

[1]王南平,樊中麗.早期接觸臨床提高醫(yī)學(xué)生職業(yè)素養(yǎng)的教學(xué)實(shí)踐與體會(huì)[J].時(shí)珍國醫(yī)國藥,2008,19(8):2054-2055

[2]何義富,胡冰.初探如何加強(qiáng)醫(yī)學(xué)院校臨床腫瘤學(xué)教學(xué)效果[J].安徽衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院學(xué)報(bào),2010,9(4):81-82

[3]吳一龍.惡性腫瘤多學(xué)科綜合治療的困境[J].循證醫(yī)學(xué),2008,8(1):1-2

[4]Junor E J,Hole D J,Gillis C R.Management of ovarian cancer:referral to a multidisciplinary team matters[J].Br J Cancer,1994,70(2):363-370

[5]楊偉萍,黃娜,韋長元.改革培養(yǎng)模式，培養(yǎng)現(xiàn)代應(yīng)用型腫瘤學(xué)專業(yè)人才[J].中國癌癥防治雜志,2012,4(3):287-290

[6]丁紅華,王春剛,陳棟暉,等.腫瘤多學(xué)科綜合治療背景下教學(xué)查房模式的轉(zhuǎn)變[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育,2011(6):74-75

Application of NCCN guidelines combined with MDT model in clinical teaching for oncology graduates

RuanZhiping,LiangXuan,GuoHui,TianTao,YaoYu

DepartmentofMedicalOncology,theFirstAffiliatedHospitalofXi'anJiaotongUniversity,Xi'an710061,China

NCCN guidelines have been widely used in clinical treatment for tumor, which presents a great challenge to clinical teaching of oncology graduates because NCCN guidelines are updated frequently and involve knowledge of multiple disciplines. Therefore, teachers of oncology are required to adopt better modes of practice teaching. Multidisciplinary treatment mode has become the best practice mode in tumor treatment at present. MDT model combined with NCCN guidelines can improve the quality of clinical teaching for oncology graduates.

MDT; NCCN guidelines; oncology; clinical teaching

2016-05-27

阮之平(1978-)，男，湖北枝江人，主治醫(yī)師，博士，主要研究方向：肺癌為主的實(shí)體瘤內(nèi)科治療。

G642.0

A

1004-5287(2016)05-0580-03

10.13566/j.cnki.cmet.cn61-1317/g4.201605023