郭　麗　雷旭杰

（廣州市荔灣區(qū)中醫(yī)醫(yī)院內科，廣州　510000）

醫(yī)案醫(yī)話

聯邦止咳露致腎性骨病1例及中西醫(yī)致病機理探討

郭麗1雷旭杰2

（廣州市荔灣區(qū)中醫(yī)醫(yī)院內科，廣州510000）

本文討論長期濫用聯邦止咳露糖漿導致低鉀血癥和海洛因相關性腎病及其腎性骨病的中西醫(yī)致病機理。其中主要討論繼發(fā)腎性骨病的中醫(yī)致病機理:因濫用聯邦止咳露糖漿導致肺氣閉郁，肺氣不降于腎，腎不藏精，導致腎精虧虛，腎不能生骨；提示在治療骨質疏松癥的過程中應在補腎填精的同時注意補益肺氣。

聯邦止咳露；海洛因相關性腎??；腎性骨??；骨質疏松；中醫(yī)

1　醫(yī)案

病例介紹:24歲男性患者，住院號:384894，因“左踝關節(jié)疼痛3月余”于2011年10月28日入院。入院癥見:患者跛行，左踝關節(jié)疼痛，左背部疼痛并沿肋間向前胸放射，伴腰膝酸軟，四肢乏力，全身皮膚散在暗紅色皮疹，雙下肢水腫，無其他關節(jié)腫痛，無腰背、骶部疼痛，無發(fā)熱惡寒，納眠可，二便調。近期體重下降約10 kg。否認脊柱炎家族史。入院體查:跛行步態(tài)；四肢皮膚散在大小不等類圓形暗紅色皮疹，無脫屑，無滲液；脊柱正常生理彎曲，左背部T10處壓痛，疼痛沿肋間放射，指地距約30 cm。雙側“4”字試驗陰性。雙下肢中度凹陷性浮腫，左踝關節(jié)無壓痛，背伸、跖屈、內收、外展活動無受限，余關節(jié)未見異常。舌紅，苔黃，脈沉。

入院后查生化:K+3.00～3.58 mmol/L，TCO219.9～25 mmol/L，余無異常；查風濕四項、血管炎三項、磷酸葡萄糖異構酶未見異常；尿組合:尿蛋白2+，24 h尿蛋白定量0.58；內臟B超無異常；心電圖:竇性心律:正常心電圖。骨盆正位、胸部正側位:心肺膈未見異常X線征象；雙側骶髂關節(jié)和椎小關節(jié)改變，考慮強直性脊柱炎可能。對皮疹行皮膚活檢，病理診斷:皮膚慢性皮炎，真皮膠原纖維及小血管增生。外院查HLA-B27（-）

診斷上因患者為青年男性，非對稱性單關節(jié)腫痛，伴脊柱疼痛表現，故初期考慮血清陰性脊柱關節(jié)病，治療上予非甾體抗炎藥消炎止痛、改善循環(huán)，結合理療、中藥外敷等治療，效果不明顯。因患者反復低鉀性肌無力、酸中毒，同時出現尿蛋白，與血清陰性脊柱關節(jié)病不符。追問病史，患者濫用聯邦止咳露病史約2年余，飲用量每日5～10瓶。遂行骨密度檢查示:腰椎骨密度降低（T=-2.6），符合骨質疏松特征。全身骨掃描示:全身骨顯像多處骨代謝增高灶，結合臨床考慮骨質疏松可能性大。結合患者HLA-B27陰性，無家族史，對非甾體抗炎藥效果差；雙下肢為對稱性水腫，左踝局部無壓痛，僅行走時表現為酸痛，無明確單關節(jié)炎證據，故排除強直性脊柱炎診斷；同時結合患者藥物濫用病史，反復低鉀、酸中毒，明確診斷為因濫用聯邦止咳露導致的I型腎小管酸中毒腎性骨??；皮疹考慮為慢性濕疹。診斷后戒斷聯邦止咳露，并予改善骨代謝、抗骨質疏松等治療。中醫(yī)早期清熱祛濕、祛風通絡止痛為法，方擬四妙散加減；疾病后期以補益肺腎為法，以獨活寄生湯合生脈散加減。經治療后患者癥狀緩解出院。

2　討論

2.1現代醫(yī)學致病機理 聯邦止咳露糖漿又稱復方磷酸可待因溶液，是一種能直接抑制延髓咳嗽中樞的鎮(zhèn)咳藥，每5 ml含有磷酸可待因5 mg、鹽酸麻黃堿4 mg、氯化銨110 mg、氯苯那敏1 mg。磷酸可待因即甲基嗎啡，其主要作用對于延髓、咳嗽中樞有較強的抑制作用，為嗎啡的1/4，對呼吸中樞抑制較強，用于干咳和劇烈咳嗽。長期應用可成癮，并有呼吸抑制，中樞抑制；麻黃堿為擬交感神經藥，作用較溫和，維持時間長，并有中樞神經興奮作用，但長期應用有頭暈、惡心、心悸、多汗，顫動等不良反應。長期濫用聯邦止咳露糖漿除了成癮和致幻意外，主要導致的副作用包括低鉀血癥和海洛因相關性腎病。

聯邦止咳露糖漿導致低鉀性麻痹與以下原因有關:①鉀向細胞內轉移:聯邦止咳露糖漿中的麻黃堿刺激兒茶酚胺類釋放，致鉀離子轉移至細胞內，外周血鉀下降。②腎臟失鉀過多:聯邦止咳露糖漿中的磷酸可待因、氯化銨具有利尿作用，使遠曲小管鉀分泌量增加，導致低血鉀發(fā)生。③汗液中失鉀:濫用聯邦止咳露糖漿后可出現興奮、煩躁，肌肉抖動，大量出虛汗，導致鉀丟失增多。④消化道失鉀:因可待因能便意遲鈍致便秘，部分聯邦止咳露糖漿成癮患者如突然停止服用，會由便秘轉換成劇烈的腹瀉，致鉀丟失過多；過量服用聯邦止咳露糖漿還可造成惡心、食欲缺乏，導致攝取的鉀過少［1］。

海洛因相關性腎病病理類型可表現為各型腎小球腎炎、急性腎小管壞死、腎淀粉樣變等，其中以腎小管損害較為常見，表現為腎小管性酸中毒。腎小管性酸中毒按腎小管功能障礙的部位不同可分為4型，即低血鉀型 （I型）、近端型（Ⅱ型）、混合型 （M型）和高血鉀型 （LV型）。其中低血鉀型在臨床上較多見，約占2/3以上，主要表現為高血氯性代謝性酸中毒及電解質紊亂。由于酸中毒抑制腎小管對鈣的重吸收及維生素D的活化，表現為高尿鈣、低血鈣、低血磷。同時酸中毒能引起骨溶解增加，導致骨損害，主要表現為骨軟化。由于血鈣隨尿大量丟失，最終導致腎性骨病，即繼發(fā)性骨質疏松癥［2］。

2.2中醫(yī)病因病機 對于海洛因相關性腎病繼發(fā)骨質疏松癥，目前尚未中醫(yī)致病機理的相關探討。筆者認為該病發(fā)生的主要機理為:肺氣閉郁，肺氣不降于腎，腎不藏精，導致腎精虧虛，腎不能生骨所致。

聯邦止咳露的藥物組成上基本與中醫(yī)治療咳嗽的治療法則一致，以麻黃宣肺，以磷酸可待因斂肺，恢復因外邪犯肺導致的宣發(fā)失常，從而達到止咳的作用。而在止咳中起主要作用的為可待因，一種能直接抑制延髓咳嗽中樞的鎮(zhèn)咳藥。中藥中與之相類似的是罌粟殼，含有成分為嗎啡、可待因、罌粟堿等生物堿，入肺、腎、大腸經，功用為:斂肺止咳，澀腸，定痛，治久咳、久瀉，脫肛、心腹筋骨諸痛等癥［3］。筆者認為該藥雖入肺腎大腸經，但因肺與大腸相表里，故其主要藥物作用部位應在肺，通過收斂肺氣而達到止咳、澀腸的作用。

中醫(yī)學認為腎主骨生髓，《素問·痿論》曰:“腎主身之骨髓......腎氣熱，則腰脊不舉，骨枯而髓減，發(fā)為骨痿”。骨的生長、發(fā)育、修復均有賴于腎之精氣的濡養(yǎng)，《醫(yī)法心傳》所云:“在骨內髓足則骨強，所以能作強耐力過人也?！比裟I氣虧虛，則骨弱不用。腎主骨生髓的生理功能是通過腎藏精功能實現的，《素問.六節(jié)臟象論》 說:“腎者主蟄，封藏之本，精之處也。其華在發(fā)，其充在骨?！薄鹅`樞·經脈》說“人始生， 先成精，精成而腦髓生，骨為干，脈為盈”。精生髓，髓居于骨，骨賴髓以充養(yǎng)?！端貑枴り庩枒蟠笳摗吩?“腎生骨髓”“髓者，骨之充也，”髓居骨中，骨賴髓以養(yǎng)。腎精充足，才能生化骨髓，骨骼才能因得到髓的滋養(yǎng)而堅固有力?，F代醫(yī)家通過研究發(fā)現絕大數骨質疏松癥與腎虛相關，而且目前中醫(yī)治療骨質疏松癥也主要以補腎為主要的治療法則［4］。

肺屬金，腎屬水，五行屬母子關系，金能生水。肺陰輸精于腎，使腎精充足；水亦能潤金，腎陰為一身陰液之根本，腎陰充足，上滋于肺，使肺陰充足，肺腎之陰，相互滋生?！端貑枴そ浢}別論》說:“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行”，肺為水之上源，將由脾胃上輸而來的津液精氣一部分宣發(fā)于體表，一部分下輸于腎。

濫用聯邦止咳露患者，大劑量的可待因閉郁肺氣；另外其中的麻黃長期應用宣發(fā)太過亦耗傷肺腎之氣陰。長期以往，肺氣宣發(fā)肅降的功能失常，肺氣痿弱不振，其通調水道、為水之上源的功能喪失，脾胃上輸之精便不能下輸于腎。《素問·上古天真論》曰:“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之”，腎失去肺下輸之津液精氣，腎藏精的功能則無法實現，繼而無法發(fā)揮其主骨生髓的作用，最終導致了該病的發(fā)生。臨床研究發(fā)現老年男性慢性阻塞性肺疾病患者腰椎、股骨近端骨質疏松的發(fā)生率明顯高于同齡健康對照組，與國外學者報道一致。表明慢性阻塞性肺疾病患者比同年齡健康人群易發(fā)生骨質疏松，其發(fā)生并不單純由長期應用糖皮質激素所致［5］。雖然慢性阻塞性肺疾病與本病不盡相同，但兩者肺氣的虧虛萎弱是一致的。由此可見肺氣的虧虛可以影響腎氣腎精的強弱，進而導致骨質疏松的發(fā)生。另外，濫用該藥者精神亢奮，日夜作息時間顛倒，也是導致腎氣虧虛發(fā)生的原因之一。

本例患者因濫用聯邦止咳露，出現左踝關節(jié)疼痛，左背部疼痛并沿肋間向前胸放射，伴腰膝酸軟，四肢乏力，全身皮膚散在暗紅色皮疹，雙下肢水腫，納眠可，二便調。近期體重下降約10 kg。舌紅，苔黃，脈沉。其病機為肺腎虧虛，濕熱內阻。因濫用聯邦止咳露，閉郁肺氣，肺失宣降輸布，津液代謝失常，水谷精微變生濕熱，流注肌膚、關節(jié)，故見全身皮膚皮疹、左踝及背部疼痛、雙下肢水腫；水谷精微不能濡養(yǎng)肌膚而變生濕熱，故體重下降10 Kg；肺主一身之大氣，肺氣虧虛，中氣痿弱，故四肢乏力（低鉀性麻痹）；腎氣虧虛，故有腰腰膝酸軟，不能主骨生髓，故有脊柱、肋骨疼痛。因其早期濕熱表現明顯，急則治其標，故早期以清熱祛濕為法；待其濕熱清除后，則主要針對其肺腎之虛治療，以補益肺腎為法治療。

骨質疏松癥的發(fā)生主要與腎氣虧虛有關，目前治療骨質疏松癥的主要治則為補腎填精。通過本篇的討論，提示不能忽視肺氣虧虛在骨質疏松癥的致病作用。目前的研究也提示補益肺氣在骨質疏松癥中的治療效果，如不同的研究人員發(fā)現黃芪在治療骨質疏松癥中有優(yōu)勢和良好的療效［6］。由此提示，在治療骨質疏松癥的過程中應在補腎填精的同時注意補益肺氣，提高治療的效果。

［1］黃曉勇，朱信云，黃志軍.濫用聯邦止咳露糖漿致低鉀性麻痹的臨床分析［J］.臨床誤診誤治，2012，25（2）:51-53.

［2］呂基揚，王慶文.聯邦止咳露糖漿致海洛因相關性腎病伴腎性骨病誤診為脊柱關節(jié)病1例［J］.新醫(yī)學，2011，42（3）:183，198.

［3］江蘇新醫(yī)學院主編.中藥大辭典［M］.上海:上?？茖W技術出版社:2000年，2560.

［4］王世偉，高旸，劉文波.腎主骨與骨質疏松癥［J］.中國中醫(yī)骨傷科雜志，2011，19（8）:76-78.

［5］陳紅，李為民.老年男性慢性阻塞性肺疾病與骨質疏松癥相關性研究［J］.中國呼吸與危重監(jiān)護雜志，2008（7）:263-267.

［6］韓秀文，王進.黃芪治療骨質疏松癥的實驗研究進展［J］.中外醫(yī)學研究，2011，9（8）:120-121.

Discussion on Pathogenic Mechanism of Western Medicine and Renal Osteodystrophy induced by Federal Cough Syrup for One Case

GUO Li Guo，LEI Xuejie
（Department of Internal Medicine，Guangzhou Liwan District Hospital of Traditional Chinese Medicine，Guangzhou 510000，China）

This article discussed TCM and modern medicine pathogenesis of hypokalemia and heroin-associated nephropathy and its secondary to renal osteodystrophy which is causes by the long-term abuse of federal cough syrup.The main discussion focused on the TCM pathogenesis of renal osteodystrophy：due to the long-term abuse of federal cough syrup cause lung qi pause，lung qi did not transport to the kidney，kidney essence collection is stop，leads to kidney essence deficiency，and marrow cannot be born.It suggested that in the process of treatment of osteoporosis，in addition to replenishing kidney essence，we should also pay attention to replenishing lung qi.

federal cough syrup；heroin-associated nephropathy；renal osteodystrophy；osteoporosis；TCM

10.3969/j.issn.1672-2779.2016.13.055

1672-2779（2016）-13-0120-03

（本文編輯:李海燕 本文校對:鄧健華2016-04-26）