焦健 蘇玉濤 李瀅

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·診療體會(huì)·

改良鞏膜縮短術(shù)治療單純限局性孔源性視網(wǎng)膜脫離

焦健 蘇玉濤 李瀅

【摘要】目的 觀察改良鞏膜縮短術(shù)治療單純限局性孔源性視網(wǎng)膜脫離臨床效果。方法 單純限局性孔源性視網(wǎng)膜脫離32例32眼，應(yīng)用改良鞏膜縮短術(shù)進(jìn)行治療。結(jié)果 隨訪3～9個(gè)月，32眼視網(wǎng)膜均成功復(fù)位。結(jié)論 改良鞏膜縮短術(shù)治療單純限局性孔源性視網(wǎng)膜脫離效果良好。

【關(guān)鍵詞】裂孔；視網(wǎng)膜脫離；鞏膜

鞏膜縮短術(shù)原為切除一長(zhǎng)條全層鞏膜，切口相互縫合，縮小眼內(nèi)腔，國內(nèi)趙東升［1］將鞏膜縮短術(shù)進(jìn)行了改進(jìn)：將兩條全層鞏膜切口改為一條板層切口，只做鞏膜層間剝離而不切除，電凝裂孔后再做縮短縫合，必要時(shí)在鞏膜層間放進(jìn)外加壓材料后只做切口緣對(duì)切口緣縫合［2］。在此基礎(chǔ)上我們將鞏膜縮短術(shù)進(jìn)行了相應(yīng)改良：鞏膜外冷凝封閉裂孔后做兩條弧形、首尾相連的梭形鞏膜板層切口，分別進(jìn)行鞏膜層間剝離，將兩條切口中間的全層鞏膜作為加壓物，放液后再進(jìn)行縫合縮短，既起到縮小玻璃體腔作用又具有加壓效果，治療由小裂孔引起的單純限局性孔源性視網(wǎng)膜脫離效果良好，報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2010年8月～2014年12月角膜屈光手術(shù)術(shù)前散瞳檢查發(fā)現(xiàn)單純限局性孔源性視網(wǎng)膜脫離32例32眼，男19例（19眼），女13例（13眼）。年齡18～27歲，平均（19.50±4.55）歲。等效球鏡：（-6.50±2.75）D，最佳矯正視力：0.8～1.2，眼壓12.00～17.00 mm Hg，平均（13.35±2.65）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。術(shù)前仔細(xì)三面鏡檢查明確變性區(qū)范圍、裂孔情況：裂孔均為格子樣變性區(qū)內(nèi)圓孔、大小約1/4～1 PD，變性區(qū)范圍小于3 PD，視網(wǎng)膜扁平隆起、脫離范圍較局限，無明顯玻璃體增殖牽拉。

1.2 手術(shù)方法

復(fù)方托吡卡胺滴眼液充分散瞳，奧布卡因滴眼液表面麻醉3次，2%利多卡因+0.75%布比卡因混合液5 ml球后及篩前麻醉，剪開相應(yīng)象限球結(jié)膜，做直肌牽引線，雙目間接檢眼鏡下對(duì)裂孔及變性區(qū)進(jìn)行前后緣及兩側(cè)緣四點(diǎn)定位，美藍(lán)標(biāo)記，鞏膜外冷凝封閉裂孔，在前后兩緣標(biāo)記點(diǎn)外2 mm做2條近似平行于角膜緣的弧形鞏膜切口，達(dá)1/2鞏膜厚度，兩切口相連呈梭形包繞裂孔兩側(cè)定位點(diǎn)，分別向前、向后做鞏膜層間分離達(dá)3 mm及6 mm，6-0縫線在鞏膜表面、距鞏膜瓣根部2 mm處進(jìn)針，在剝離交界處出針，然后在對(duì)側(cè)剝離交界處進(jìn)針，在距鞏膜瓣根部2 mm處鞏膜面出針，做5～7條預(yù)置縫線，做層間鞏膜穿刺放出視網(wǎng)膜下液或做前房穿刺放出前房水使眼球變軟，自兩側(cè)向中心快速、對(duì)稱結(jié)扎預(yù)置縫線，打活結(jié)。檢查脊形成情況及裂孔位置，必要時(shí)進(jìn)行調(diào)整縫線位置及結(jié)扎松緊度，確認(rèn)裂孔位于加壓脊前坡后結(jié)扎預(yù)置線。拆除直肌牽引線，縫合球結(jié)膜。

2 結(jié)果

32眼手術(shù)順利完成，隨訪3～9個(gè)月，32眼視網(wǎng)膜均成功復(fù)位，屈光度改變?cè)?.75 D以內(nèi)，最佳矯正視力無下降，未發(fā)生其他嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

孔源性視網(wǎng)膜脫離發(fā)生有兩個(gè)要素：視網(wǎng)膜裂孔形成及玻璃體牽引與液化，其手術(shù)治療原則是封閉所有裂孔并解除玻璃體牽引。因此臨床上常根據(jù)病情選擇手術(shù)量較小且可能一次成功、并發(fā)癥少、視力恢復(fù)好及花費(fèi)少的術(shù)式，鞏膜扣帶術(shù)是部分患者的首選術(shù)式，單純鞏膜扣帶術(shù)適用于PVR A級(jí)和B級(jí)，包括大馬蹄形裂孔、大圓孔等，對(duì)于PVR C 2級(jí)以上、視網(wǎng)膜有固定皺褶、裂孔多且分散、巨大裂孔后緣翻轉(zhuǎn)等病例需要聯(lián)合環(huán)扎術(shù)。對(duì)于復(fù)雜孔源性視網(wǎng)膜脫離或鞏膜扣帶術(shù)失敗者，可以應(yīng)用玻璃體切除手術(shù)治療。

鞏膜縮短手術(shù)在鞏膜加壓術(shù)和環(huán)扎術(shù)出現(xiàn)后臨床上就很少應(yīng)用，因其在頂壓裂孔方面不如鞏膜外加壓術(shù)，在縮小玻璃體腔方面不如鞏膜環(huán)扎術(shù)［3］。鞏膜縮短適用于成串或單一的與角膜緣平行的小裂孔，裂孔大、裂孔前后徑較長(zhǎng)或裂孔位置靠后均不適用［4］。我們根據(jù)趙東升改進(jìn)后的鞏膜縮短或縮短填壓術(shù)進(jìn)行了相應(yīng)的改良，應(yīng)用于單純小裂孔導(dǎo)致的限局性視網(wǎng)膜脫離，效果良好［5］。結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)及本組病例，改良后的鞏膜縮短術(shù)具有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）對(duì)適應(yīng)證合適的孔源性視網(wǎng)膜脫離效果確切；（2）避免了外加壓物相關(guān)并發(fā)癥，如硅海綿、硅膠帶等外加壓物引起的排斥反應(yīng)、暴露、感染［6］、鞏膜侵蝕等；（3）鞏膜外加壓術(shù)、環(huán)扎術(shù)對(duì)屈光度影響較大，而改良鞏膜縮短術(shù)對(duì)眼部屈光狀態(tài)影響較小，本組病例屈光度改變?cè)?.75 D以內(nèi)。但改良鞏膜縮短術(shù)仍存在較多的缺點(diǎn)［7-8］：（1）適應(yīng)證范圍窄，大部分孔源性視網(wǎng)膜脫離不適用于該術(shù)式，需嚴(yán)格選擇病例，否則手術(shù)易失?。唬?）對(duì)手術(shù)醫(yī)生技術(shù)水平要求較高，手術(shù)操作較復(fù)雜，要求裂孔定位必須精準(zhǔn)，要避免醫(yī)源性損傷，尤其是做鞏膜切口和鞏膜剝離時(shí)；（3）必須鞏膜外放液或放出前房水使眼球軟化才能進(jìn)行縮短，增加了放液相關(guān)并發(fā)癥的可能。

綜上所述，盡管改良鞏膜縮短術(shù)存在諸多限制，但對(duì)于適應(yīng)證合適的患者仍不失為一種較好的手術(shù)方法，在臨床上可根據(jù)實(shí)際情況酌情選擇。

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【中圖分類號(hào)】R77

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1674-9308（2016）16-0126-02

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2016.16.089

作者單位：通化市中心醫(yī)院眼科，吉林 通化134000

通訊作者：李瀅，E-mail：34863986@qq.com

Modified Scleral Shortening Operation in Treatment of Retinal Detachment With Simple Restriction

JIAO Jian SU Yutao LI Ying Department of Ophthalmology， Tonghua Central Hospital， Tonghua Jilin 134000， China

［Abstract］Objective To observe the effect of modifed scleral shortening in the treatment of simple limit Bureau hole retinal detachment clinical effect. Methods Simple limit bureau hole retinal detachment 32（32 eyes），modifed scleral shortening treatment. Results All patients were followed up for 3 to 9 months， 32 eyes with retina was successfully reset. Conclusion Sclera relationship surgery in the treatment of simple limit Bureau of hole source of retinal detachment effect is good.

［Key words］Split hole， Retinal detachment， Scleral