朱感華　余朝鳳　郭田

?

綜合護(hù)理干預(yù)對(duì)肝癌伴惡液質(zhì)患者的護(hù)理體會(huì)

朱感華余朝鳳郭田

目的 對(duì)肝癌伴惡液質(zhì)的患者實(shí)施綜合性護(hù)理干預(yù)以提高患者生存質(zhì)量，改善心理狀態(tài)及延長患者生存時(shí)間。方法 入選我科2010年4月～2014年10月收治的83例肝癌伴惡液質(zhì)患者，針對(duì)肝癌伴惡液質(zhì)患者生活質(zhì)量低下、對(duì)生活失去信心，予?？谱o(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理、心理護(hù)理及中醫(yī)護(hù)理等綜合護(hù)理并對(duì)家屬進(jìn)行有效管理。結(jié)果 患者的生活質(zhì)量明顯改善、生活信心增強(qiáng)，家屬能有效配合并對(duì)護(hù)理質(zhì)量滿意。結(jié)論 綜合護(hù)理干預(yù)對(duì)肝癌伴惡液質(zhì)患者的生活質(zhì)量明顯提高，心理狀態(tài)明顯改善并有效延長患者生存時(shí)間。

綜合護(hù)理；護(hù)理干預(yù)；肝癌；惡液質(zhì)

腫瘤惡液質(zhì)的主要表現(xiàn)為非意愿性體重下降和厭食，臨床上至少50%癌癥患者死亡時(shí)伴有惡液質(zhì)，近30%癌癥患者直接死于惡液質(zhì)［1］。肝癌惡液質(zhì)表現(xiàn)為厭食、體重減輕、脂解作用增強(qiáng)、骨骼肌分解代謝增加而蛋白合成代謝減少伴有水腫、腹水［2］。具體的診斷標(biāo)準(zhǔn)：過去6個(gè)月體重減低＞5%（除外單純饑餓），或體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI） ＜20 kg/m2同時(shí)伴有體重減低＞2%，或四肢骨骼肌質(zhì)量指數(shù)與肌肉衰減綜合征相一致（男性＜7.26/m2，女性＜5.45/m2）同時(shí)伴有體重減低＞2%［3］。腫瘤惡液質(zhì)臨床護(hù)理較多，收到較滿意效果，但有關(guān)肝癌惡液質(zhì)的臨床護(hù)理暫無文獻(xiàn)報(bào)道。從我科2010年4月～2014年10月收治的83例肝癌伴惡液質(zhì)患者來看，他們都承受著很大精神、心理壓力，對(duì)生活失去信心，精神抑郁，甚至不配合治療［4-5］。經(jīng)過我們積極治療與精心護(hù)理，取得良好效果，不同程度提高了患者生活質(zhì)量，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

83例患者中，男63例，占75.9%，女20例，占24.1%，年齡38～76歲，平均年齡（61±12）歲。均經(jīng)臨床診斷為肝癌，其中原發(fā)性肝癌64例，轉(zhuǎn)移性肝癌19例，主要臨床表現(xiàn)為：消瘦、納差和嘔吐、重度腹脹不能進(jìn)食、心情抑郁、絕望等。經(jīng)我科中西醫(yī)結(jié)合治療和精心護(hù)理，取得了良好效果，患者進(jìn)食量、體重較入院時(shí)明顯增加，情緒和心理狀態(tài)也有改善，生活質(zhì)量明顯提高。所以患者均得到隨訪，中位生存期6.5個(gè)月，最長生存期為58個(gè)月，最短生存期為2.5個(gè)月，有11例在院死亡前處于安詳狀態(tài)。

1.2護(hù)理方法

1.2.1心理護(hù)理（1）患者已知曉病情的心理護(hù)理。知道患了不治之癥后，情志不暢、憂思過慮，致使氣滯血瘀、氣機(jī)阻滯，進(jìn)而加重病情，有些患者幾乎絕望，拒絕進(jìn)食，抵抗治療。此時(shí)護(hù)士不僅要理解和同情患者，還要竭力做好患者思想工作，護(hù)理的主要目的在于喚起患者的希望和求生的信念。護(hù)理過程中要用堅(jiān)定的表情、不容置疑的語言取得患者的信賴，以微小的病情改善事實(shí)，來幫助患者消除負(fù)性情緒，鼓勵(lì)其樹立信心，戰(zhàn)勝疾?。?］。（2）患者不知曉病情的心理護(hù)理。護(hù)士要設(shè)身處地替患者及家屬著想，與他們交談、溝通，深入了解患者及家屬的心理動(dòng)態(tài)，采取相應(yīng)的心理干預(yù)措施安撫患者及家屬。與家屬密切配合，使患者每天開心、舒適。

1.2.2皮膚護(hù)理肝癌伴惡液質(zhì)患者，由于腫瘤高代謝和疾病消耗，易造成營養(yǎng)不良、低蛋白血癥、極度消瘦、水腫、黃疸、腹水、疼痛，常采取被動(dòng)體位，長期臥床，易出現(xiàn)壓瘡。因此，（1）患者入院時(shí)進(jìn)行壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（Braden評(píng)分），建立翻身卡，每2 h翻身并簽名，詳細(xì)評(píng)估并動(dòng)態(tài)記錄各部位皮膚情況。（2）使用氣墊床分散身體與支撐面之間的壓力作用，并增加透氣性。（3）皮膚情況嚴(yán)格交接班，保持床鋪、衣服清潔干凈，對(duì)高危因素做出正確判斷，因人而異制定并實(shí)施有效護(hù)理。加強(qiáng)巡視，落實(shí)措施，保證干預(yù)措施24 h動(dòng)態(tài)實(shí)施，有效避免壓瘡發(fā)生。（4）告知患者及家屬壓瘡的發(fā)生發(fā)展規(guī)律，如出現(xiàn)皮膚有壓紅等變化，要立即報(bào)告，以便得到及時(shí)有效的處理。本組病例無壓瘡發(fā)生。

1.2.3改善環(huán)境創(chuàng)造良好的治療環(huán)境，保持室內(nèi)新鮮，陽光充足，按時(shí)通風(fēng)，保持病室內(nèi)適宜的溫度、濕度，做到舒適、整潔、安靜。舒適的治療環(huán)境可緩解患者緊張情緒，使其心情舒暢地接受治療。如：在條件許可的情況下用輪椅將患者推到陽光室享受陽光或?qū)⒒颊哒{(diào)至陽光充足的床位上。有些患者喜歡古典音樂可使用MP3等音樂播放器放置病房供其欣賞。

1.2.4飲食護(hù)理肝癌伴惡液質(zhì)患者，癌癥本身產(chǎn)生腫瘤物質(zhì)擾亂組織正常修復(fù)，分解代謝加速，合成代謝減慢，導(dǎo)致組織丟失［7］?；熕幬镆鸬奈队X嗅覺改變，常見為納差和嘔吐。飲食定時(shí)定量，避免腌、薰食物，避免過冷、過燙、過辣及油煎炸食物。進(jìn)食時(shí)細(xì)嚼慢咽，進(jìn)食高蛋白、高熱量富含維生素、易消化、無刺激及色香味全的食物（雞蛋、牛奶、魚類、水果蔬菜等），少量多餐，每日4～6餐。（1）伴肝硬化的患者，飲食以軟、溫冷為主，細(xì)嚼慢咽。（2）當(dāng)有水腫或輕度腹水的患者予低鹽飲食，每日攝入量不超過3 g；嚴(yán)重水腫時(shí)鈉應(yīng)限制在500 mg左右，同時(shí)每日進(jìn)水量應(yīng)限制在1000 ml。（3）對(duì)肝性腦病患者，減少氨的來源，抑制其產(chǎn)生和減少吸收是重點(diǎn)。控制蛋白質(zhì)攝入量是防止血氨升高的基本措施，選用易消化的低蛋白、低脂肪、低鹽、高碳水化合物的半流質(zhì)飲食或流質(zhì)飲食。（4）對(duì)腸癌肝轉(zhuǎn)移患者，多吃富含膳食纖維素食物，每日補(bǔ)充膳食纖維素35 g以上。用部分粗糧替代細(xì)糧，適量食用含不飽和脂肪酸的食物，多吃水果，補(bǔ)充胡蘿卜素和維生素C。就餐時(shí)播放一些背景音樂及家屬陪伴、鼓勵(lì)。通過以上飲食指導(dǎo)，患者主動(dòng)進(jìn)食，且量和次數(shù)有所增加。

1.2.5觀察排泄物（1）對(duì)嘔吐物的觀察：肝癌伴惡液質(zhì)患者多伴有消化道癥狀，發(fā)生嘔吐。及時(shí)化驗(yàn)嘔吐物隱血，若為咖啡樣，仔細(xì)詢問是否進(jìn)食八寶粥、動(dòng)物血等食物，應(yīng)觀察嘔吐物性狀、量、色、味等，準(zhǔn)確記錄，及時(shí)告知醫(yī)師并配合做好處理。（2）大便的觀察：①肝癌伴惡液質(zhì)患者因進(jìn)食少，大便次數(shù)比較少，當(dāng)患者3～4 d無大便時(shí)，遵醫(yī)囑予通便藥物，如：乳果糖等，可減少毒素被人體吸收，預(yù)防肝性腦病。②觀察大便顏色、量，如發(fā)現(xiàn)灰白常提示阻塞性黃疸；若大便為柏油樣，及時(shí)送檢行糞隱血實(shí)驗(yàn)。（3）尿量的觀察：肝癌伴惡液質(zhì)患者因低蛋白會(huì)發(fā)生雙下肢浮腫、腹水，予利尿劑時(shí)，盡量早上使用，避免夜尿過多影響睡眠。認(rèn)真觀察并記錄尿的量、色、質(zhì)，供醫(yī)師參考。

1.2.6疼痛護(hù)理肝癌伴惡液質(zhì)患者，由于腫塊壓迫神經(jīng)或破壞組織而產(chǎn)生劇痛。起初可用止痛藥暫時(shí)緩解，隨著病情加重，疼痛間隔時(shí)間越來越短，患者體力逐漸衰竭，此時(shí)患者就會(huì)感到死亡即將降臨，心情異常恐懼。為了讓患者在有限生命里度過最后時(shí)刻，護(hù)士更應(yīng)同情、安慰患者。因疼痛是患者的主觀感受，使患者轉(zhuǎn)移注意力，做自己喜愛的事，能有效減輕疼痛。介紹克制疼痛的經(jīng)驗(yàn)與治療成功的病例，同時(shí)用一些無害的鎮(zhèn)靜藥物使其保持安靜而減輕痛苦。疼痛是晚期癌癥患者常見癥狀，緩解疼痛是提高生活質(zhì)量的最要手段。按照WHO三階梯止痛原則應(yīng)用止痛藥物，及時(shí)緩解患者疼痛。

1.2.7預(yù)防感染（1）預(yù)防口腔感染。口腔內(nèi)細(xì)菌清除后4～6h又再生長，我們堅(jiān)持每天口腔護(hù)理4次。協(xié)助患者或用生理鹽水棉球做口腔清潔或護(hù)理。經(jīng)常觀察口腔黏膜、頰膜變化，發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果或口腔pH測(cè)試結(jié)果選擇口腔護(hù)理液。使用柔軟牙刷，進(jìn)行口腔護(hù)理時(shí)，動(dòng)作要輕、柔，以防牙齦出血、感染。注重患者的感覺和需要，聽取患者的意見和要求。（2）預(yù)防墜積性肺炎。①將床頭抬高30°～40°，根據(jù)患者病情盡可能采取半臥位，以增加舒適度。②保持室內(nèi)空氣清新、濕潤，減少探視。③加強(qiáng)患者翻身，叩背每2小時(shí)1次。④提高醫(yī)護(hù)人員防范意識(shí)，加強(qiáng)無菌操作，接觸患者前后應(yīng)洗手。（3）預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染。①保持臀部及外陰部清潔，有留置尿管者每日用洗必泰棉球進(jìn)行兩次會(huì)陰護(hù)理。②密切觀察患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、尿量、尿液性狀等情況，尤其體溫變化，觀察尿路刺激征、腰痛情況，有無伴隨癥狀，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。

1.3常見并發(fā)癥的護(hù)理

1.3.1消化道出血（1）安靜臥床，禁食水，避免不必要的搬動(dòng)，嘔血時(shí)應(yīng)立即將患者頭偏向一側(cè)，以免血液?jiǎn)苋霘夤芏斐芍舷?。?）觀察神志、末梢循環(huán)、嘔血、便血的色、質(zhì)、量，給予精神安慰，解除患者恐懼心理。（3）迅速建立靜脈通路，盡快補(bǔ)充血容量，遵醫(yī)囑予藥物治療。（4）注意保暖。

1.3.2肝性腦病（1）有專人看護(hù)，使用護(hù)欄床，躁動(dòng)者用約束帶，以保證患者安全。備好搶救物品和藥品。（2）吸氧，必要時(shí)頭置冰帽、降低顱內(nèi)溫度，減少腦細(xì)胞耗氧，保護(hù)腦細(xì)胞功能。（3）建立靜脈通路，及時(shí)合理用藥。（4）保持大便通暢，減少腸道細(xì)菌產(chǎn)氨。（5）嚴(yán)格控制蛋白質(zhì)攝入量：以高糖補(bǔ)充熱能，待病情改善后，再逐步增加蛋白質(zhì)供給。

1.4對(duì)家屬的管理

有效管理家屬能增加對(duì)患者的護(hù)理效果，有些家屬只要談及患者病情就控制不住情緒，痛哭流涕。護(hù)士對(duì)家屬應(yīng)理解和給與安慰，耐心開導(dǎo)，穩(wěn)定情緒，盡量滿足其合理要求，勸其不要在患者面前流露刺激性語言和動(dòng)作以免影響患者情緒，讓家屬鼓勵(lì)患者接受各種治療。指導(dǎo)家屬如何保持自身健康和保存體力，盡可能減少無謂的體力和精力消耗。及時(shí)與家屬進(jìn)行有效交流、溝通，給予關(guān)懷，為其提供力所能及的幫助。家屬在語言、行動(dòng)方面有不同程度的好轉(zhuǎn)，同時(shí)患者們也會(huì)主動(dòng)跟醫(yī)務(wù)人員問好，會(huì)給你一個(gè)微笑，并坦然面對(duì)現(xiàn)實(shí)。

2　結(jié)果

本組患者中無壓瘡的發(fā)生，護(hù)士與患者及家屬溝通有效，患者的生活質(zhì)量明顯改善、增強(qiáng)生活信心，患者及家屬能有效配合并對(duì)護(hù)理質(zhì)量滿意。

3　討論

肝癌伴惡液質(zhì)患者，由于病痛折磨，對(duì)生活失去信心，自理能力差，護(hù)士應(yīng)以高度同情心和責(zé)任心，熟練基礎(chǔ)護(hù)理技術(shù)、專科護(hù)理技術(shù)和心理護(hù)理技術(shù)，因人而異，因病而異采取不同的護(hù)理計(jì)劃、措施，提高患者生活質(zhì)量，得到理解和尊重，體現(xiàn)我們護(hù)理價(jià)值得到認(rèn)可［8］。因此，做好肝癌伴惡液質(zhì)患者的護(hù)理，對(duì)減輕痛苦、獲得尊重起重要作用。

［1］Von Haehling S，Anker SD. Cachexia as a major underestimated and unmet medical need:facts and numbers［J］. Journal of Cachexia Sarcopenia &Muscle，2010，1（1）：1-5.

［2］陳友云. 康萊特注射液改善晚期肺癌患者惡液質(zhì)癥狀（附42例）［J］.現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2010，18（2）：306-307.

［3］何義富，季楚舒，胡冰. 腫瘤惡液質(zhì)認(rèn)識(shí)和處理［J］. 腫瘤學(xué)雜志，2011，17（10）：788-790.

［4］吳孝雄，羅明. 健脾補(bǔ)腎法治療肝癌惡液質(zhì)1例［J］. 吉林中醫(yī)藥，2013，33（7）：737-738.

［5］蔡建強(qiáng)，畢新宇. 原發(fā)性肝癌的個(gè)體化綜合治療［J］. 臨床肝膽病雜志，2011，27（4）：365-367.

［6］毛桂英. 惡性腫瘤患者心理特點(diǎn)及護(hù)理［J］. 現(xiàn)代診斷與治療，2013，24（7）：1671-1672.

［7］梁杰，王紅，張鳳鳴. 終末期腫瘤惡液質(zhì)患者131例營養(yǎng)治療臨床分析［J］. 臨床醫(yī)學(xué)，2013，26（2）：240-241.

［8］趙明怡，郭楠. 晚期肝癌48例的臨終關(guān)懷護(hù)理［J］. 中國誤診學(xué)雜志，2012，12（4）：1003-1004.

Nursing Experience of Comprehensive Nursing Intervention on the Patients with Liver Cancer with Cachexia

ZHU GanhuaYU ChaofengGUO Tian Integrated TCM & Western Medicine Department，Eastern Hepatobiliary Surgery Hospital，Second Military Medical University，Shanghai 201805，China

Objective To improve the quality of life，improve the psychological status and prolong the survival time of the patients with liver cancer and the patients with the liquid quality. Methods Selected April 2010 to October 2014 were 83 cases of hepatocellular carcinoma with cachexia in patients with，for liver cancer patients with cachexia in patients with poor quality of life，lose confdence to the life，given specialist care，basic nursing，psychological nursing and nursing of traditional Chinese medicine and comprehensive nursing and to the families of effective management. Results The quality of life of the patients was significantly improved，the life confidence was increased，the family members could cooperate effectively and the quality of nursing was satisfied. Conclusion The comprehensive nursing intervention on the quality of life of patients with liver cancer and the quality of life of the patients with the quality of life of the patients was improved obviously，the mental state was signifcantly improved and the survival time of the patients was prolonged.

Comprehensive nursing，Nursing Intervention，Hepatocellular carcinoma，Cachexia

R473.73

A

1674-9308（2016）18-0253-02

10.3969/j.issn.1674-9308.2016.18.171

第二軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科，上海 201805