梁毓琳 李蘭 李云川

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運用PBL方法解決角膜移植術(shù)后醫(yī)患溝通問題的思考

梁毓琳 李蘭 李云川

【摘要】通過針對性的醫(yī)患溝通方式、循序漸進地培養(yǎng)醫(yī)患之間的信任能力，培養(yǎng)醫(yī)生的臨床思維溝通能力，取得更好的臨床效果，是逐步成為合格醫(yī)生的前提。運用PBL 方法充分與角膜患者溝通及交流，以患者為主體提出問題，再針對性解釋問題，以問題為橋梁和工具進行溝通，解決其關(guān)心的問題并給以每一階段的指導(dǎo)。臨床醫(yī)患溝通矛盾會影響角膜移植術(shù)后的恢復(fù)，運用PBL方法促進角膜移植術(shù)后患者的醫(yī)從性和配合治療是術(shù)后成功的決定因素。

【關(guān)鍵詞】角膜移植；患者；PBL；溝通

臨床思維是辯證的過程，是基于不同的線索、證據(jù)求真的過程，是通過觀察、干預(yù)驗證判斷的過程［1］。PBL作為一種新的教學(xué)模式，在培養(yǎng)學(xué)生學(xué)習(xí)的能動性方面具有其獨特的優(yōu)勢，同時它還有助于醫(yī)學(xué)生臨床思維能力的培養(yǎng)和人際關(guān)系的溝通，將其方法擴展到臨床解決問題，同樣可以拉近醫(yī)生和患者之間的關(guān)系。患者在充分表達自己觀點的同時，能更加信任地獲得醫(yī)生所傳導(dǎo)的信息，而且逐漸建立正確的疾病觀和治療目標，雙方能在長期的溝通中達成共識而形成統(tǒng)一戰(zhàn)線。

1 眼科角膜移植手術(shù)醫(yī)患溝通的問題

角膜移植術(shù)較其他眼科手術(shù)更為復(fù)雜的原因之一是各類原發(fā)角膜基礎(chǔ)疾病使眼前節(jié)相關(guān)免疫赦免偏離消失，移植排斥仍是難以克服的問題之一［2］。眼前節(jié)重建手術(shù)術(shù)后預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，是決定手術(shù)能否成功的關(guān)鍵所在［3］，患者的復(fù)診作用尤其重要。而患者對手術(shù)后的免疫排斥反應(yīng)認識不足、角膜感覺不敏感，維護意識不強或點眼治療不當(dāng)，即便手術(shù)很成功，仍可導(dǎo)致術(shù)后恢復(fù)期內(nèi)移植失敗。患者不適感增加，移植術(shù)后視力的回退或者視力下降，反復(fù)就診均增加了患者、醫(yī)院和社會的經(jīng)濟負擔(dān)。導(dǎo)致的患者的不理解和怨氣，增加了醫(yī)患矛盾的隱患。在臨床中因醫(yī)患矛盾導(dǎo)致溝通的難度更大［4］。因此，與其充分溝通讓其認識角膜移植免疫排斥的特殊規(guī)律，進行相應(yīng)處理，配合醫(yī)師治療對提高手術(shù)成功率甚屬重要。角膜移植術(shù)后，無論是從患者角度還是醫(yī)療的需要，都需要更加重視角膜移術(shù)后的溝通和處理。

2 通過PBL方法設(shè)立解決醫(yī)患溝通問題的思路

PBL教學(xué)是美國神經(jīng)病學(xué)教授Barrows于1969年加拿大Mc Master大學(xué)醫(yī)學(xué)院首創(chuàng)的一種新的教學(xué)模式［5］，（Problem-Based Learning，PBL，也稱作問題式學(xué)習(xí)），是一種以問題為導(dǎo)向的討論式教學(xué)方法［6］。運用這種方法來解決角膜移植術(shù)后臨床問題就是“以問題為中心”，“以患者為中心”重點關(guān)注患者提出什么問題，能聽懂哪種表達溝通方式，能配合醫(yī)療行為的程度有多少。再制定和患者溝通的方案和內(nèi)容，因人而異的解決醫(yī)患溝通中醫(yī)患雙方自說自話，互相不理解重點的矛盾，提出了患者問什么，我們再針對性解釋什么，以問題為橋梁和工具進行溝通的方法。以解決患者實際問題為最終目標，將醫(yī)生和患者的關(guān)注點集中在一起，多學(xué)科知識融會貫通的運用，以此解決根本的矛盾，從而減少醫(yī)療隱患。通過PBL方法我們綜合分析患者的個人情況，家庭及社會環(huán)境，提前關(guān)注和總結(jié)患者可能出現(xiàn)和面對的問題，分術(shù)后不同階段分重點與患者溝通再重點解疑，使理論和實踐有機地結(jié)合起來，努力培養(yǎng)醫(yī)患溝通新模式。

3 如何運用PBL方法解決角膜移植術(shù)后醫(yī)患溝通的問題

首先收集患者關(guān)注的問題，如患者重點關(guān)心術(shù)后不同階段會出現(xiàn)角膜移植的什么問題，如眼部異物感，視物不清晰或者重影，排斥反應(yīng)是否發(fā)生，角膜植片的失代償?shù)鹊葐栴}，然后再針對問題制定術(shù)后溝通和復(fù)查方案。常見的患者問題及由此引導(dǎo)產(chǎn)生的溝通內(nèi)容有以下幾類。

3.1 術(shù)后早期出現(xiàn)的問題

（1）術(shù)后視力恢復(fù)的程度有多少？溝通內(nèi)容：視力好壞主要取決于縫合技巧、有無排斥反應(yīng)等因素。個人不一。（2）怎么使用滴眼液？溝通內(nèi)容：滴眼藥水時滴管頭不要碰到角膜移植片，兩種以上的眼藥水要交替使用，每次間隔幾分鐘，以保證藥物在眼內(nèi)的濃度。滴眼劑宜放于陰涼避光處。

3.2 術(shù)后中晚期出現(xiàn)的問題

（1）排斥反應(yīng)的表現(xiàn)和何時出現(xiàn)？溝通內(nèi)容：早期可能發(fā)生于術(shù)后10天，通常發(fā)生于術(shù)后1～2個月，但部分患者術(shù)后幾年也有可能發(fā)生排斥反應(yīng)；如果患者感覺眼紅、痛，突然視力下降，角膜移植片混濁，流淚，角膜上出現(xiàn)白色排斥線、混濁、水腫等，及時到醫(yī)院就診。（2）角膜植片可以用多久？溝通內(nèi)容：角膜植片的使用期限因人而異，因眼部情況而定。有的可以保持終身，有的僅僅可以維持幾個月或幾年。（3）角膜縫線拆除的時間：穿透性角膜移植術(shù)的縫線一般于術(shù)后0.5～1年；板層角膜移植一般于術(shù)后2～3個月，具體時間復(fù)查時再確定。

3.3 術(shù)后生活需要哪些注意事項

（1）手術(shù)后飲食要注意什么？溝通注意事項：適當(dāng)補充營養(yǎng)，增強機體抵抗力，多吃水果、蔬菜，應(yīng)適當(dāng)增加蛋白質(zhì)和維生素的攝入量，保證充足的睡眠及大便通暢。少吃辛辣、油膩食物。因為辛辣食物可導(dǎo)致血管擴張，眼部充血，常易引起排斥反應(yīng)。不要吸煙，防止角膜炎復(fù)發(fā)。（2）術(shù)后能進行哪些活動：禁止游泳，防止感染，避免日曬、熱敷，保護角膜移植片。術(shù)后1年內(nèi)避免重體力勞動，需全休3個月。移植片在1年內(nèi)無感覺，容易受傷，故要注意避免摩擦和撞擊，術(shù)后要注意預(yù)防感冒、上呼吸道炎和過勞。（3）生活中怎樣保護眼睛：早期應(yīng)避免打噴嚏、咳嗽，以防止縫線脫落。術(shù)后半年內(nèi)外出或睡覺時要戴保護眼罩。注意用眼衛(wèi)生，盡量少看電視，避免強光刺激，閱讀時間不超過1 h。出院后要避免和傳染患者接觸，盡量少去公共場所，注意保暖。

4 討論

醫(yī)患的溝通是一個永恒的話題，對患者及家屬進行宣教，與患者及其家屬談?wù)摬∏轭A(yù)后時，應(yīng)溫和、樂觀而又不偏離實際，做到與患者交談而非訓(xùn)話，對患者的病史、體格檢查結(jié)果與實驗室檢查資料匯總，并進行整體思考。而這一切的出發(fā)點首先是患者的理解和心理關(guān)注重點，只有抓住重點，才能進行有效而和諧的溝通。

PBL的精髓在于基礎(chǔ)與臨床課程整合和患者主動參與［7］，也正是PBL教學(xué)逐漸被大家接受和展開的原因［8］。而運用到臨床后，患者積極參到術(shù)后的隨訪和資料中，醫(yī)師作為引導(dǎo)者在術(shù)后早期給予心理疏導(dǎo)，建立對疾病的合理預(yù)期，中后期建立規(guī)范的自查自檢觀念，配合隨訪工作的開展。及時發(fā)現(xiàn)問題并給予合適的處理，才是解決目前這一手術(shù)后高排斥率發(fā)生的有效方法。其精髓在于患者主動參與，既發(fā)揮了其主動性，我們將形成一套更為完整的、系統(tǒng)的、高效的溝通模式，進一步提高我院角膜移植患者的滿意度，提高手術(shù)成功率和生活質(zhì)量。通過多種途徑解決角膜移植術(shù)后患者的問題，是提高手術(shù)成功率及增加患者滿意度的有效方法。

參考文獻

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【中圖分類號】G642

【文獻標識碼】A

【文章編號】1674-9308（2016）16-0063-02

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2016.16.042

作者單位：昆明市第一人民醫(yī)院眼科， 云南 昆明 650011

通訊作者：李蘭，E-mail：tian307@sina.com

Thinking the PBL Method to Solve the Problem of Corneal Transplantation

LIANG Yulin LI Lan LI Yunchuan Department of Ophthalmology， The First People's Hospital of Kunming， Kunming Yunnan 650011， China

［Abstract］Through the specific way of doctor-patient communication，gradually train the ability of doctor-patient trust between， cultivate the doctor's clinical thinking ability to communicate and achieve better clinical effect， is the precondition of gradually become a qualifed doctor. Using PBL method fully patients with corneal communication and exchanges， taking patients as the main body question， we explain it targeted issues， problemsas Bridges and tools to communicate， solve the problem of the care and give each phase of the guide. Clinical doctor-patient communication conflicts will affect the recovery of corneal transplantation， using PBL method to promote adherence to patients with corneal transplantation and cooperate with the postoperative treatment is the determinant of success.

［Key words］Corneal transplantation， Patients， PBL， Communication