王萍　劉健　張寧　羅玉群　李祖坤

·臨床研究·

超聲造影增強(qiáng)模式中對(duì)延遲期不典型肝臟血管瘤的研究

王萍劉健張寧羅玉群李祖坤

目的 探討超聲造影增強(qiáng)模式中延遲期不典型肝血管瘤的增強(qiáng)模式，評(píng)價(jià)超聲造影對(duì)肝血管瘤的診斷價(jià)值。方法 應(yīng)用超聲造影劑Sonovue對(duì)120例肝血管瘤的患者進(jìn)行超聲造影檢查，回顧性分析其中26例診斷為肝血管瘤的病灶在延遲期的特殊超聲造影增強(qiáng)表現(xiàn)。結(jié)果 26例肝血管瘤在超聲造影延遲期呈無(wú)增強(qiáng)或低增強(qiáng)。結(jié)論 超聲造影增強(qiáng)模式中延遲期無(wú)增強(qiáng)或低增強(qiáng)是肝血管瘤的不典型表現(xiàn)，其強(qiáng)化形式由血管瘤的病理基礎(chǔ)所決定，在診斷中需謹(jǐn)慎，必要時(shí)結(jié)合增強(qiáng)CT 或穿刺活檢等其他檢查以除外惡性。

超聲造影；不典型；肝血管瘤

肝臟血管瘤是常見(jiàn)的肝臟良性病灶，普通人群的發(fā)病率是7.3%[1]，對(duì)于聲像圖典型的血管瘤，如其表現(xiàn)為高回聲結(jié)節(jié)，后方無(wú)聲影，大結(jié)節(jié)加壓后可有形狀改變，二維和彩色多普勒超聲檢查對(duì)其可做出明確診斷[2]。近年來(lái)，隨著超聲診斷技術(shù)水平的提高，超聲造影技術(shù)廣泛應(yīng)用于肝腫瘤的診斷與鑒別診斷，從而進(jìn)一步提高了肝血管瘤的超聲診斷率，相關(guān)診斷研究也有很多報(bào)道[3-5]。我院對(duì)120例肝血管瘤患者進(jìn)行超聲造影檢查，回顧性分析其中26例肝血管瘤的病灶在延遲期的特殊增強(qiáng)表現(xiàn)，探討超聲造影的診斷價(jià)值。

1　材料與方法

1.1研究對(duì)象

2011年8月～2013年8月120例肝血管瘤的患者行常規(guī)超聲及超聲造影檢查，最終經(jīng)增強(qiáng)CT、MRI或穿刺活檢等確診，其中26例患者在延遲期的特殊超聲造影增強(qiáng)表現(xiàn)為本研究對(duì)象。男性10例，女性16例，年齡20～72歲。

1.2儀器與對(duì)比劑

應(yīng)用IU22及Perius彩色多普勒超聲診斷儀，具備CPS造影成像技術(shù)， 機(jī)械指數(shù)：IU22（0.05）、Perius（0.08）。超聲對(duì)比劑應(yīng)用Bracco公司的Sono Vue凍干粉劑，劑量25 mg，加入5 ml生理鹽水震蕩混合后制成氣體微泡混懸液，液體濃度為5 mg/ml，單次劑量IU 22（1.2 ml）、perius（2.4 ml），常規(guī)使用20 G靜脈留置針，經(jīng)肘靜脈以團(tuán)注方式注入， 繼之快速以5 ml生理鹽水沖輸液管。

1.3造影分析

首先對(duì)肝內(nèi)有可疑肝血管瘤的患者進(jìn)行常規(guī)二維及彩色多普勒超聲掃查，確定病灶的具體位置、大小、數(shù)目及血流情況，存儲(chǔ)圖像后進(jìn)入CPS造影模式，超聲造影劑注入后立即啟動(dòng)計(jì)時(shí)器，按動(dòng)態(tài)存儲(chǔ)器將動(dòng)態(tài)影像存儲(chǔ)于機(jī)器硬盤(pán)中，實(shí)時(shí)觀察病灶及周?chē)８谓M織內(nèi)外造影劑的顯像特征直至完全消退。肝臟超聲造影分為動(dòng)脈期、門(mén)脈期及延遲期三個(gè)時(shí)間，病灶的增強(qiáng)程度分為四類：回聲高于肝實(shí)質(zhì)為高增強(qiáng)，回聲與肝實(shí)質(zhì)同步顯像為等增強(qiáng)，回聲低于肝實(shí)質(zhì)為低增強(qiáng)，無(wú)對(duì)比劑灌注為無(wú)增強(qiáng)。

2　結(jié)果

2.1二維及彩色多普勒檢查結(jié)果

26例肝血管瘤病灶直徑1.0～5.7 mm，21個(gè)血管瘤呈強(qiáng)回聲、邊界清晰；5個(gè)血管瘤呈低回聲、邊界清晰。彩色多普勒超聲檢查顯示21個(gè)病灶內(nèi)未探及明顯血流信號(hào)，5個(gè)病灶內(nèi)可探及星點(diǎn)狀血流信號(hào)。

2.2超聲造影結(jié)果

根據(jù)超聲造影增強(qiáng)模式中延遲期有無(wú)消退將120例患者診斷為肝血管瘤的病灶進(jìn)行分型，其中94例患者的肝血管瘤在延遲期呈等增強(qiáng)或高增強(qiáng)，26例肝血管瘤在超聲造影延遲期呈無(wú)增強(qiáng)或低增強(qiáng)（18例病灶在超聲造影延遲期呈低增強(qiáng)，8例呈無(wú)增強(qiáng)）。

3　討論

肝血管瘤在日常檢查診斷中很常見(jiàn)，瘤體主要由小血管或血竇交織構(gòu)成，其內(nèi)血液豐富，血流速度緩慢，彩色多普勒因多普勒敏感性，PRF設(shè)置參數(shù)等因素影響，難以顯示瘤內(nèi)的低速血流，除體積較大的血管瘤可顯示少許血流信號(hào)外，小血管瘤的彩色血流信號(hào)檢出率比較低[6]，而增強(qiáng)超聲能顯示病灶內(nèi)部的血流情況，從而進(jìn)一步提高了肝血管瘤的診斷率。

肝臟血管瘤超聲造影灌注特征與瘤體本身的病理結(jié)構(gòu)密切相關(guān)，比如瘤體內(nèi)的血管分布密度、血管管腔內(nèi)徑大小、是否均勻一致分布、血竇腔內(nèi)是否存在血栓、鈣化、纖維化、動(dòng)脈-門(mén)靜脈短路等特殊的病理結(jié)構(gòu)，其產(chǎn)生的相應(yīng)血流動(dòng)力學(xué)變化是超聲造影顯示血管瘤各種增強(qiáng)模式表現(xiàn)的病理基礎(chǔ)；Sonovue超聲造影劑是純血池造影劑，能清晰的顯示血管瘤內(nèi)的血流灌注情況且具有不被肝細(xì)胞攝取的特點(diǎn)，常規(guī)肝臟超聲造影觀察時(shí)間長(zhǎng)達(dá)5 min，能更準(zhǔn)確完整反映血管及灌注情況。本研究中26例肝血管瘤在超聲造影延遲期呈無(wú)增強(qiáng)或低增強(qiáng)，屬于肝血管瘤超聲造影增強(qiáng)模式中的不典型表現(xiàn)。Marti-Bonmati 等[7]認(rèn)為血管瘤內(nèi)造影劑提前消退呈低增強(qiáng)的原因可能與病灶內(nèi)存在較大的流出靜脈或動(dòng)靜脈瘺有關(guān)。Yamashita等[8]認(rèn)為血管瘤的增強(qiáng)模式與瘤內(nèi)的組織結(jié)構(gòu)有關(guān)，血管瘤內(nèi)部可分為三種區(qū)域：周邊呈乳頭狀增強(qiáng)的區(qū)域，逐漸向內(nèi)填充的區(qū)域以及內(nèi)部呈無(wú)或減弱增強(qiáng)的區(qū)域；病理切片上顯示乳頭狀增強(qiáng)區(qū)域內(nèi)的血管內(nèi)徑明顯小于逐漸向內(nèi)填充區(qū)域的血管內(nèi)徑，而無(wú)或減弱增強(qiáng)區(qū)域內(nèi)則多為大量的瘢痕組織或細(xì)小囊腔結(jié)構(gòu)，因而沒(méi)有造影劑進(jìn)入。也有文獻(xiàn)報(bào)道[3]稱血管瘤周邊可見(jiàn)較粗的動(dòng)靜脈環(huán)繞，造成血管瘤內(nèi)造影劑延遲期消退的原因可能與瘤體內(nèi)外存在側(cè)支循環(huán)有關(guān)。有的肝血管瘤在動(dòng)脈期快速環(huán)狀強(qiáng)化后，門(mén)靜脈期和延遲期其中央部分均未見(jiàn)強(qiáng)化，可能與該瘤體內(nèi)血竇腔有血栓形成及纖維化有關(guān)，致使造影劑無(wú)法進(jìn)入，形成三期時(shí)相環(huán)狀表現(xiàn)[1]。

在鑒別診斷中，延遲期呈低增強(qiáng)或無(wú)增強(qiáng)的血管瘤需與肝癌相鑒別，特別是有肝硬化背景的肝臟病灶。延遲期呈低增強(qiáng)的肝血管瘤在延遲期整體消退較慢，而原發(fā)性肝細(xì)胞癌或富血供肝轉(zhuǎn)移癌等惡性病灶于動(dòng)脈期高增強(qiáng)后多迅速消退呈低增強(qiáng)，表現(xiàn)為典型的“快進(jìn)快出”模式[9]；肝轉(zhuǎn)移癌造影劑在動(dòng)脈期亦可呈環(huán)狀強(qiáng)化，但轉(zhuǎn)移癌在動(dòng)脈期常呈厚環(huán)狀高增強(qiáng)，且多在門(mén)脈期迅速消退呈低增強(qiáng)[10]，即“黑洞征"，類似無(wú)回聲或與肝囊腫相近，總體來(lái)說(shuō)，轉(zhuǎn)移性肝癌常伴中央壞死的病灶，動(dòng)脈期瘤體周邊呈厚環(huán)狀高增強(qiáng)，內(nèi)部三期無(wú)增強(qiáng)或低增強(qiáng)，造影劑在肝轉(zhuǎn)移癌內(nèi)的平均消退時(shí)間明顯快于肝血管瘤，而且患者既往有其他器官及部位的癌癥病史，有助于鑒別；肝膿腫伴內(nèi)部壞死的病灶表現(xiàn)為超聲造影劑在延遲期內(nèi)部不增強(qiáng)，動(dòng)脈期呈環(huán)狀高增強(qiáng)與血管瘤相似，但其超聲造影顯示的動(dòng)脈期高增強(qiáng)區(qū)范圍明顯大于肝血管瘤，而且異常灌注區(qū)的范圍也明顯大于二維顯像的異?；芈晠^(qū)，這一特征明顯不同于肝臟血管瘤。

綜上所述，超聲造影檢查在常規(guī)超聲檢查病灶顯示不佳時(shí)，提高了肝血管瘤與其他肝內(nèi)病灶的診斷及鑒別診斷能力，但一次超聲造影檢查只能重點(diǎn)觀察一個(gè)病灶，尤其是對(duì)動(dòng)脈期增強(qiáng)模式的觀察，故對(duì)于肝內(nèi)多發(fā)病灶特別是良惡性病灶并存時(shí)需進(jìn)行多次超聲造影檢查。分化較好的原發(fā)性肝癌或肝硬化患者的不典型增生結(jié)節(jié)，消退時(shí)間多數(shù)也較晚，易于與血管瘤超聲造影表現(xiàn)重疊，此時(shí)需結(jié)合病史、常規(guī)超聲、增強(qiáng)CT、穿刺等其他檢查以排除惡性。

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Study on the Atypical Enhancem ent Patterns in Lag Period With Contrast-Enhanced Ultrasound for Liver Haem angioma

WANG Ping LIU Jian ZHANG Ning LUO Yuqun LI Zukun Department of Ultrasound, Medical Imaging Key Laboratory of Sichuan Province, The Affiliated Hospital of North Sichuan Medical College, Nanchong Sichuan 637000, China

Ob jective To evaluate the diagnostic value of contrastenhanced ultrasonography in the diagnosis of hepatic hemangioma by contrast-enhanced ultrasound contrast enhancement mode in the delayed phase. Methods Ultrasound contrast agent Sonovue was used in 120 cases of patients with hepatic hemangioma, and 26 cases were diagnosed as hepatic hemangioma. Results 26 cases of hepatic hemangioma showed no enhancement or low enhancement in the delayed phase of contrastenhanced ultrasound. Conclusion Contrast enhanced ultrasound delay m ode without enhancement or low enhancem ent is atypical hepatic hemangiomas, the enhancement pattern is determ ined by the pathological basis of hemangioma, need to be cautious in the diagnosis, if necessary, a combination of CT and other examination or biopsy to exclude malignancy.

Contrast-enhanced ultrasound, Atypical, Hepatic hemangioma

R 714．2

A

1674-9308（2016）31-0047-02

10．3969/j．issn．1674-9308．2016．31．027

醫(yī)學(xué)影像四川省重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室、川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院超聲科，四川 南充 637000

劉健，E-mail：190090998@qq．com