張 薇 過 哲 梁 偉 張 玉 程曉光

(1 北京積水潭醫(yī)院放射科，北京市 100035，E-mail：zhangwei4014@sina.cn；2 中國(guó)石油天然氣集團(tuán)公司中心醫(yī)院放射科，廊坊市 065000)

論著·臨床研究

磁共振平掃和間接法磁共振關(guān)節(jié)造影對(duì)肩峰下撞擊綜合征的診斷價(jià)值

張 薇1過 哲1梁 偉1張 玉2程曉光1

(1 北京積水潭醫(yī)院放射科，北京市 100035，E-mail：zhangwei4014@sina.cn；2 中國(guó)石油天然氣集團(tuán)公司中心醫(yī)院放射科，廊坊市 065000)

目的 比較磁共振(MR)平掃和間接磁共振關(guān)節(jié)造影(I-MRAR)對(duì)肩峰下撞擊綜合征(SAIS)的診斷價(jià)值。方法 74例SAIS患者均行MR平掃和I-MRAR檢查，以關(guān)節(jié)鏡檢查作為診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”，計(jì)算兩種方法診斷SAIS直接征象(肌腱炎、岡上肌肌腱部分撕裂、岡上肌肌腱全層撕裂)及繼發(fā)征象(關(guān)節(jié)盂唇撕裂、岡上肌萎縮、三角肌萎縮)的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性。結(jié)果 I-MRAR診斷岡上肌肌腱部分撕裂的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性分別為90.9%、98.1%及95.9%，MR平掃分別為31.8%、96.2%、77.3%，I-MRAR的敏感性及準(zhǔn)確性較高。I-MRAR診斷關(guān)節(jié)盂唇撕裂的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性分別為90.0%、100.0%以及 98.6%，MR平掃分別為30.0%、100.0%及90.5%，I-MRAR的敏感性更高。對(duì)于肌腱炎、肌腱全層撕裂以及岡上肌、三角肌萎縮，MR平掃及I-MRAR兩種方法診斷的敏感性、特異性以及準(zhǔn)確性均相似且較高。結(jié)論 在診斷SAIS時(shí)，I-MRAR具有無(wú)創(chuàng)、危險(xiǎn)系數(shù)低以及重復(fù)性高等優(yōu)點(diǎn)，是MR平掃的有效補(bǔ)充，在臨床上值得推廣使用。

肩峰下撞擊綜合征；磁共振；平掃；間接；關(guān)節(jié)造影

肩峰下撞擊綜合征(subacromial impingement syndrome，SAIS)是一組由解剖或肌力減弱等多種原因?qū)е录绮考‰?、滑囊等軟組織損傷，當(dāng)肩部活動(dòng)時(shí)，肩部部分組織之間相互撞擊、摩擦，引起肩部出現(xiàn)炎癥、退變以及疼痛的病癥[1-3]。SAIS具有直接征象(包括岡上肌腱形態(tài)及信號(hào)的改變等)及繼發(fā)征象(包括關(guān)節(jié)盂唇撕裂、岡上肌及三角肌萎縮等)等影像學(xué)特征[4]。既往對(duì)SAIS的診斷主要以X線、CT輔助檢查[5-6]和臨床體征作為主要依據(jù)。隨著MRI技術(shù)不斷成熟，其具有對(duì)軟組織顯影辨識(shí)度高、可多方位以及多序列成像等優(yōu)勢(shì)。盡管肩關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，MRI依然可以清晰地顯示病變的具體位置與有關(guān)的病理改變，因此，MRI逐漸成為診斷SAIS的主要檢查手段[7-10]，其中磁共振(magnetic resonance，MR)平掃和MR關(guān)節(jié)造影是主要的兩種磁共振檢查技術(shù)[11]。MR關(guān)節(jié)造影包括直接法關(guān)節(jié)造影與間接法關(guān)節(jié)造影(indirect magnetic resonance arthrography，I-MRAR)，其中間接法關(guān)節(jié)造影由于具有費(fèi)用低、簡(jiǎn)單易行以及成功率高等優(yōu)點(diǎn)，在臨床的應(yīng)用更為廣泛[12-13]。本文旨在探討MR平掃與I-MRAR兩種檢查方法對(duì)SAIS直接征象及繼發(fā)征象的診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2013年1月至2015年3月于本院就診的疑似肩關(guān)節(jié)受損患者74例，臨床表現(xiàn)均為肩關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限，其中男45例，女29例；年齡41～76歲，平均57.2歲；雙側(cè)肩關(guān)節(jié)4例，單側(cè)肩關(guān)節(jié)70例。均無(wú)合并高血壓、糖尿病等疾病，無(wú)肩部手術(shù)史，無(wú)其他關(guān)節(jié)疾病。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)病程不少于3個(gè)月，但不超過3年；(2)肩袖肌腱完整無(wú)斷裂，伴有岡上肌肌腱炎存在或不存在肌腱退變，肩袖損傷2度；(3)無(wú)其他關(guān)節(jié)疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)盂肱關(guān)節(jié)不能很好地旋轉(zhuǎn)；(2)伴有急性外傷史；(3)患側(cè)肩關(guān)節(jié)有骨折或手術(shù)史；(4)肩鎖關(guān)節(jié)或盂肱關(guān)節(jié)伴有骨性關(guān)節(jié)炎；(5)孕婦和兒童。

1.2 方法 74例患者在進(jìn)行相關(guān)治療前均先行MR平掃和I-MRAR檢查并記錄診斷結(jié)果，再進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡檢查，結(jié)合臨床特征進(jìn)行診斷。MR平掃采用美國(guó)GE公司1.5T HDx超導(dǎo)型MR掃描儀，分別在橫軸位、斜冠狀位以及斜矢狀位進(jìn)行掃描。I-MRAR檢查：通過肘靜脈按照0.2 ml/kg劑量注射釓噴酸葡胺注射液(拜耳醫(yī)藥保健有限公司)后，在患者患側(cè)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)10～15 min后，進(jìn)行MR掃描，保持掃描設(shè)備、層厚和層間距等非研究因素與MR平掃相同。所有MR平掃及I-MRAR圖像均由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師在采用盲法的情況下獨(dú)立分析，對(duì)于意見不一致的病例，經(jīng)兩人協(xié)商確定最終的診斷結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，以關(guān)節(jié)鏡檢查結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，計(jì)算MR平掃和I-MRAR檢查診斷SAIS直接征象及間接征象的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性。

2 結(jié) 果

2.1 直接征象的診斷情況

2.1.1 不同檢查方法的診斷結(jié)果：“金標(biāo)準(zhǔn)”診斷的74例患者中SAIS 49例，其他疾病25例(包括肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)、粘連性關(guān)節(jié)囊炎)；49例SAIS患者中肌腱炎5例，岡上肌肌腱部分撕裂22例，岡上肌肌腱全層撕裂22例?！敖饦?biāo)準(zhǔn)”診斷的SAIS患者49例中，MR平掃診斷肌腱炎5例；岡上肌肌腱部分撕裂7例，漏診10例，誤診為全層撕裂5例；岡上肌肌腱全層撕裂18例，誤診為部分撕裂2例，漏診2例。另外MR平掃診斷為其他疾病25例。肩關(guān)節(jié)MR平掃檢查岡上肌肌腱部分撕裂的典型圖像見圖1?！敖饦?biāo)準(zhǔn)”診斷的SAIS患者49例中，I-MRAR診斷肌腱炎5例；岡上肌肌腱部分撕裂20例，漏診2例；岡上肌肌腱全層撕裂20例，漏診1例，誤診為部分撕裂1例。另外I-MRAR診斷為其他疾病25例。

圖1 岡上肌肌腱部分撕裂的MR平掃表現(xiàn)

注：MR平掃示肱骨大結(jié)節(jié)多發(fā)小囊變，右側(cè)岡上肌腱部分撕裂，肩鎖關(guān)節(jié)輕度退變。

2.1.2 敏感性、特異性、準(zhǔn)確性比較：I-MRAR及MR平掃診斷肌腱炎的敏感性、特異性及準(zhǔn)確性均為100.0%。I-MRAR在診斷肌腱炎及岡上肌肌腱全層撕裂時(shí)敏感性、特異性及準(zhǔn)確性稍高于MR平掃；而I-MRAR在診斷岡上肌肌腱部分撕裂的敏感性及準(zhǔn)確性明顯高于MR平掃，兩者特異性相似。見表1、表2、表3。

表1 兩種不同方法診斷肌腱炎的結(jié)果比較

表2 兩種不同方法診斷岡上肌肌腱部分撕裂的結(jié)果比較

表3 兩種不同方法診斷岡上肌肌腱全層撕裂的結(jié)果比較

2.2 繼發(fā)征象的診斷情況 “金標(biāo)準(zhǔn)”診斷的SAIS患者49例中，關(guān)節(jié)盂唇撕裂10例，岡上肌萎縮12例，三角肌萎縮5例，其余22例不伴有繼發(fā)征象；診斷為其他疾病25例。I-MRAR診斷關(guān)節(jié)盂唇撕裂9例，漏診1例，岡上肌萎縮12例，三角肌萎縮5例，其余22例不伴有繼發(fā)征象；診斷為其他疾病25例。MR平掃診斷關(guān)節(jié)盂唇撕裂3例，漏診7例，岡上肌萎縮12例，三角肌萎縮5例，其余22例不伴有繼發(fā)征象；診斷為其他疾病25例。I-MRAR和MR平掃兩種方法診斷岡上肌萎縮與三角肌萎縮的敏感性、特異性及準(zhǔn)確性均100.0%。I-MRAR在診斷關(guān)節(jié)盂唇撕裂時(shí)敏感性顯著高于MR平掃，兩者特異性、準(zhǔn)確性相似。見表4。

表4 兩種方法診斷關(guān)節(jié)盂唇撕裂的結(jié)果比較

3 討 論

SAIS是在肩關(guān)節(jié)進(jìn)行外展、上舉過程中，肩峰下滑囊、岡上肌腱與肩峰發(fā)生摩擦撞擊，導(dǎo)致出現(xiàn)疼痛以及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等癥狀[14-15]。岡上肌肌腱損傷是SAIS的直接征象，表現(xiàn)為肌腱信號(hào)改變或撕裂，常規(guī)可見肌腱炎、肌腱部分撕裂、全層撕裂3種損傷類型[16-17]。無(wú)岡上肌肌腱損傷則不能診斷為SAIS。盂唇撕裂以及肌肉萎縮屬于繼發(fā)征象，對(duì)SAIS的診斷有輔助作用。目前，肩袖損傷診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”為肩關(guān)節(jié)鏡檢查[18-19]，但因其為有創(chuàng)操作，且費(fèi)用較高，目前作為術(shù)前檢查手段尚難以普及，僅作為較好的治療手段被廣泛應(yīng)用。MRI檢查能較好地顯示軟組織征象，對(duì)于SAIS的術(shù)前診斷仍是不可或缺的影像學(xué)輔助手段。

本文結(jié)果顯示，MR平掃診斷岡上肌肌腱部分撕裂的敏感性較低，為31.8%，其原因可能為患者肩袖部分撕裂的病程不一，且形態(tài)差異較大。病變處的瘢痕組織可降低信號(hào)增高程度，因此程度輕且小的裂口、掃描層增厚等多種原因可能會(huì)掩蓋病變。本文結(jié)果顯示，I-MRAR檢查診斷岡上肌肌腱部分撕裂的敏感性較高，為90.9%，明顯高于MR平掃，原因可能是I-MRAR檢查使用的對(duì)比劑可以進(jìn)入肌腱部分撕裂形成的缺損處以及撕裂形成的纖維內(nèi)，從而增加了關(guān)節(jié)腔信號(hào)強(qiáng)度，提高了I-MRAR檢查對(duì)肌腱部分撕裂的敏感性。

有研究表明MRI檢查肩袖全層撕裂的敏感性為88.33%～95.00%，特異性為95.10%～97.55%[20-22]。本文結(jié)果顯示，I-MRAR與MR平掃兩種方法對(duì)全層撕裂的診斷敏感性分別為90.9%、81.8%，特異性分別為100.0%、90.4%，I-MRAR均稍高于MR平掃，與上述研究相似[20-22]。I-MRAR對(duì)完全撕裂的診斷效果與MR平掃相比，雖然無(wú)明顯差異，但I(xiàn)-MRAR在檢查肩關(guān)節(jié)囊以及肩關(guān)節(jié)周圍結(jié)構(gòu)的粘連情況中依然具有明顯的優(yōu)越性。I-MRAR與MR平掃兩種方法診斷肌腱炎的結(jié)果無(wú)明顯差異，均較理想。

本文結(jié)果顯示，I-MRAR與MR平掃兩種方法診斷關(guān)節(jié)盂唇撕裂的敏感性分別為100.0%和30.0%，與MR平掃相比，I-MRAR更具有優(yōu)越性。本研究中MR平掃診斷盂唇撕裂的敏感性低下，原因可能是病例數(shù)較少造成的。I-MRAR與MR平掃兩種方法對(duì)肌萎縮診斷的敏感性、特異性以及準(zhǔn)確性均為100.0%。

綜上所述，在肌腱炎、肌腱全層撕裂以及岡上肌、三角肌萎縮的診斷中，MR平掃及I-MRAR兩種方法的診斷結(jié)果都較理想，敏感性、特異性以及準(zhǔn)確性都很高，但在肌腱部分撕裂以及關(guān)節(jié)盂唇撕裂的診斷中，MR平掃作用有限，I-MRAR對(duì)于肌腱部分撕裂以及關(guān)節(jié)盂唇撕裂診斷結(jié)果的敏感性、特異性以及準(zhǔn)確性更高。且I-MRAR具有無(wú)創(chuàng)、危險(xiǎn)系數(shù)低以及重復(fù)性高等優(yōu)點(diǎn)，是MR平掃的有效補(bǔ)充。

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Diagnostic value of unenhanced magnetic resonance and indirect magnetic resonance arthrography in subacromial impingement syndrome

ZHANGWei1,GUOZhe1,LIANGWei1,ZHANGYu2,CHENGXiao-Guang1

(1DepartmentofRadiology,BeijingJishuitanHospital,Beijing100035,China; 2DepartmentofRadiology,ChinaNationalPetroleumCorporationCenterHospital,Langfang065000,China)

Objective To compare the diagnostic value in subacromial impingement syndrome(SAIS) between unenhanced magnetic resonance(MR) and indirect magnetic resonance arthrography(I-MRAR).Methods Seventy-four patients with SAIS underwent the examinations of unenhanced MR and I-MRAR.The diagnostic sensitivity,specificity and accuracy of direct signs(including tendinitis,partial supraspinatus tendon tear and full-thickness supraspinatus tendon tear) and secondary signs(including glenoid labral tear,supraspinatus muscle atrophy and deltoid muscle atrophy) were compared between two approaches with the gold standard of arthroscopy.Results For the diagnosis of partial supraspinatus tendon tear,the sensitivity,specificity and accuracy of I-MRAR were 90.9%,98.1% and 95.9% respectively,which were significantly higher than those(31.8%,96.2% and 77.3% respectively) of unenhanced MR.I-MRAR had higher sensitivity and accuracy compared to unenhanced MR.For the diagnosis of glenoid labral tear,the sensitivity,specificity and accuracy of I-MRAR were 90.0%,100.0% and 98.6%,respectively,and the sensitivity,specificity and accuracy of unenhanced MR were 30.0%,100.0% and 90.5%,respectively.For the diagnosis of tendinitis,full-thickness supraspinatus tendon tear,supraspinatus muscle and deltoid muscle atrophy,the sensitivity,specificity and accuracy of unenhanced MRI and I-MRAR were similar and quite high.Conclusion With the advantages of noninvasive,low risk and good repeatability,I-MRAR is an effective complement to unenhanced MR for diagnosis of SAIS,and deserves the clinical promotion and application.

Subacromial impingement syndrome,Magnetic resonance,Unenhanced,Indirect,Arthrography

張薇(1981～)，女，本科，主管技師，研究方向：磁共振成像。

程曉光(1965～)，男，博士后，主任醫(yī)師，研究方向：磁共振成像，E-mail：chengxiaoguang14@sina.com。

R 445.2

A

0253-4304(2016)03-0358-04

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.02.18

2015-09-20

2015-11-03)