陶 波 蔣學(xué)俊 方 釗 劉浙波 王建銘

(武漢大學(xué)人民醫(yī)院心血管內(nèi)科， 武漢市 430060，E-mail：taoboss1992@163.com)

論著·臨床研究

血小板分布寬度與慢性完全閉塞性冠狀動(dòng)脈病變的關(guān)系▲

陶 波 蔣學(xué)俊 方 釗 劉浙波 王建銘

(武漢大學(xué)人民醫(yī)院心血管內(nèi)科， 武漢市 430060，E-mail：taoboss1992@163.com)

目的 探討血小板分布寬度(PDW)與慢性完全閉塞性冠狀動(dòng)脈病變(CTO)的關(guān)系。方法 選取行冠狀動(dòng)脈造影的255例患者，將其分為冠狀動(dòng)脈正常組、冠心病非CTO組和CTO組，每組85例。比較3組患者的臨床資料及血生化指標(biāo)，采用多元logsitic回歸分析冠心病患者發(fā)生CTO的危險(xiǎn)因素，采用受試者工作特征(ROC)曲線分析PDW預(yù)測(cè)CTO的敏感性及特異性。結(jié)果 CTO組PDW水平明顯高于其余兩組(P<0.05)。多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示PDW、WBC、Gensini積分是冠心病患者發(fā)生CTO的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。ROC曲線結(jié)果顯示，PDW截點(diǎn)值為12.35時(shí)，PDW預(yù)測(cè)CTO的敏感性和特異性分別為73.0%和57.0%。PDW與CTO組冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度呈正相關(guān)(r=0.946，P<0.05)。結(jié)論 PDW與CTO有關(guān)，前者可獨(dú)立預(yù)測(cè)CTO的發(fā)生及評(píng)估冠狀動(dòng)脈狹窄程度，并且具有較好的敏感性。

慢性完全閉塞性冠狀動(dòng)脈病變；冠心病；血小板分布寬度

慢性完全閉塞性冠狀動(dòng)脈病變(chronic total occlusion of coronary artery，CTO)是一種嚴(yán)重血管病變，是動(dòng)脈粥樣硬化病變逐漸發(fā)展至嚴(yán)重狹窄病變的終末階段，通常是指冠狀動(dòng)脈在輕中度狹窄的基礎(chǔ)上，由于粥樣硬化斑塊破裂、血小板活化聚集等，進(jìn)一步致使急性血栓的形成并機(jī)化，乃至纖維化及鈣化，最終使得冠狀動(dòng)脈管腔重度狹窄甚至閉塞[1-3]。隨著社會(huì)生活水平的提高、生活方式的改變，以及醫(yī)學(xué)診斷水平的提高，目前CTO病變占冠心病的30%以上，但由于其復(fù)雜性及治療操作的困難性，目前接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)的患者比例不足10%[4]。與非完全閉塞性冠狀動(dòng)脈病變相比，該類(lèi)病變手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，成功率低，而且較易發(fā)生再狹窄，效果較差。盡管成功開(kāi)通病變血管對(duì)于長(zhǎng)期預(yù)后有很好的效果，但是存在的困難性也是不容小覷。因此CTO的主要治療目的為緩解心肌缺血的癥狀、改善生活質(zhì)量、提高生存率。

血小板分布寬度(platelet distribution width，PDW)是反映外周血中血小板體積的異質(zhì)性參數(shù)，可用于反映血小板體積大小的變異情況，既往主要作為白血病、再生障礙性貧血、巨幼紅細(xì)胞性貧血、病毒性肝炎等疾病的輔助診斷指標(biāo)。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究表明，在血栓性疾病的發(fā)生過(guò)程中，血常規(guī)檢查的參數(shù)，如血小板數(shù)量、血小板平均體積(mean platelet volume，MPV)以及PDW均有明顯變化[5-8]。本研究通過(guò)觀察CTO患者PDW的變化情況，并探討其與CTO的關(guān)系，以更好地指導(dǎo)臨床診療。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年1月至2016年1月在武漢大學(xué)人民醫(yī)院心內(nèi)科住院治療的CTO患者85例為CTO組，所有患者冠狀動(dòng)脈左主干(left main coronary artery，LM)、左前降支(left anterior descending artery，LAD)左回旋支(left circumflex artery，LCX)、右冠狀動(dòng)脈(right coronary artery，RCA)以及其他血管至少有一支血管經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)完全閉塞，且閉塞時(shí)間>3個(gè)月。選擇同期行冠狀動(dòng)脈造影診斷為冠心病的85例患者為冠心病非CTO組，以及同期冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果提示冠狀動(dòng)脈正常的85例患者作為冠狀動(dòng)脈正常組，均為因胸痛就診且同時(shí)存在高危因素(如高血壓病、糖尿病、高脂血癥等)而行冠狀動(dòng)脈造影檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重肝、腎功能不全，腫瘤、甲狀腺、風(fēng)濕性、血液性疾病、急性感染、口服激素及近期(<3個(gè)月)中風(fēng)及重大手術(shù)者。3組患者年齡、性別、高血壓病史、糖尿病史、高脂血癥史、吸煙史等臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 3組患者臨床資料分析

1.2 方法

1.2.1 資料收集：詳細(xì)記錄每個(gè)患者的病史基本信息，包括性別、年齡、吸煙史、高血壓史、糖尿病史、住院時(shí)間。吸煙是指吸煙≥1支/d，持續(xù)1年以上者；高血壓采用2014年美國(guó)高血壓聯(lián)合委員會(huì)第8次報(bào)告(the Eighth Joint National Committee，JNC8)高血壓防治指南診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]；糖尿病采用2014年美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)2 型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]。

1.2.2 臨床生化指標(biāo)檢測(cè)：入選者于入院后24 h內(nèi)抽取血樣行血常規(guī)，空腹測(cè)定空腹血糖、TC、TG、LDL-C、 HDL-C等生化指標(biāo)。入選患者入院后即抽取肘靜脈血2 ml，注入含有乙二胺四乙酸的密閉試管內(nèi)，混勻，立即送至檢驗(yàn)科，規(guī)定時(shí)間內(nèi)將血標(biāo)本放入全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀進(jìn)行血常規(guī)測(cè)定。于入院第2天清晨空腹抽取肘靜脈血5 ml，注入含有肝素的抗凝管內(nèi)，混勻，送至檢驗(yàn)科，應(yīng)用全自動(dòng)生化分析儀完成血脂等生化指標(biāo)檢測(cè)。

1.2.3 冠狀動(dòng)脈造影：所有患者均由專(zhuān)業(yè)醫(yī)師常規(guī)按照J(rèn)udlkin′s法進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)，選用橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈為入路，行左右冠狀動(dòng)脈血管多部位選擇性造影。常規(guī)左冠6個(gè)投照體位，右冠2個(gè)投照體位。至少由2位心導(dǎo)管專(zhuān)業(yè)醫(yī)生對(duì)造影結(jié)果進(jìn)行分析，記錄病變血管數(shù)量及病變狹窄程度。主要的冠狀動(dòng)脈血管定義為L(zhǎng)M、LAD、LCX、RCA以及其他血管。以冠狀動(dòng)脈LM或LAD、LCX、RCA中≥1支血管或主要分支狹窄程度≥50%作為記錄病變血管的標(biāo)準(zhǔn)。其中至少1支冠狀動(dòng)脈主支血管病變程度(LAD、LCX、RCA、中間支)為冠心病病變。根據(jù)術(shù)者冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果對(duì)CTO病變定義為：無(wú)血流灌注伴/不伴側(cè)支循環(huán)，完全閉塞性，可見(jiàn)造影劑滯留的冠狀動(dòng)脈病變。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量數(shù)據(jù)如服從正態(tài)分布，以(x±s)表示，比較采用t檢驗(yàn)，多組均數(shù)比較采用單因素方差分析；不服從正態(tài)分布以中位數(shù)表示，采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)比較采用χ2檢驗(yàn)。相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)性檢驗(yàn)。采用多元logistic回歸分析CTO的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，應(yīng)用受試者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲線分析PDW對(duì)CTO的預(yù)測(cè)價(jià)值。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 3組患者治療前血常規(guī)及血生化指標(biāo)比較 3組的WBC、PDW、空腹血糖比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，CTO組的WBC、PDW、空腹血糖均最高(P<0.05)。3組血小板、MPV、TG、TC、HDL、LDL比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

2.2 CTO的影響因素分析 在所有冠心病患者中，將年齡、性別、血常規(guī)、血生化等指標(biāo)作為可能影響CTO發(fā)生的因素進(jìn)行單變量相關(guān)分析，結(jié)果顯示CTO組的PDW、WBC、空腹血糖、病變支數(shù)、Gensini積分均高于冠心病非CTO組(P<0.05)，見(jiàn)表3。以是否為冠狀動(dòng)脈閉塞性病變?yōu)橐蜃兞?，將上述有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素作為自變量進(jìn)行多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示，PDW、WBC、Gensini積分進(jìn)入最終方程，3者是冠心病患者發(fā)生CTO的危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表2 3組患者治療前血常規(guī)及血生化指標(biāo)比較(x±s)

表3 影響CTO發(fā)生的相關(guān)因素的單因素分析

表4 CTO發(fā)生的多因素logistic回歸分析

2.3 PDW對(duì)預(yù)測(cè)CTO的價(jià)值ROC曲線分析 應(yīng)用ROC曲線分析PDW對(duì)CTO的預(yù)測(cè)價(jià)值，結(jié)果顯示曲線下面積0.599，95%CI[0.512，0.686]，P<0.001，當(dāng)PDW截點(diǎn)值為12.35時(shí)，入院時(shí)PDW對(duì)CTO進(jìn)行預(yù)測(cè)的敏感性和特異性分別為73.0%和57.0%。

2.4 PDW與CTO冠狀動(dòng)脈病變程度的相關(guān)性分析 對(duì)CTO患者行冠狀動(dòng)脈造影檢查結(jié)果進(jìn)行回顧分析，并分別計(jì)算每一位患者的Gensini積分。Pearson分析結(jié)果顯示，PDW與Gensini積分呈正相關(guān)(r=0.946，P<0.001)。

3 討 論

目前中國(guó)已經(jīng)進(jìn)入人口老齡化社會(huì)，冠心病、糖尿病、腦卒中等各種慢性疾病的患病率逐漸增加；尤其是冠心病的發(fā)展呈絕對(duì)上升趨勢(shì)，且有年輕化、嚴(yán)重化的趨勢(shì)，已經(jīng)成為威脅人類(lèi)健康的心腦血管疾病之首。CTO病變?yōu)楣谛牟〉膰?yán)重類(lèi)型，多表現(xiàn)為鈣化病變、彌漫性血管病變、多支血管病變，且常合并心功能降低，患者的生存質(zhì)量較差，病死率較高。

血小板在冠心病不同時(shí)期都發(fā)揮著重要的作用，其主要表現(xiàn)為血小板活化聚集，目前MPV和PDW是反映血小板活化的主要指標(biāo)[7，11]，以往的研究主要集中在MPV與冠心病的關(guān)系，近期研究發(fā)現(xiàn)PDW是反映血小板活化更為敏感的指標(biāo)，相對(duì)于MPV能夠提供更多的信息[12]。CTO病變的機(jī)制主要是由血栓閉塞并逐漸機(jī)化所致，其病理學(xué)特征為不同程度的鈣鹽沉積、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)和微血管形成，血小板在其形成過(guò)程中扮演了極為重要的角色。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)高水平的PDW可預(yù)測(cè)冠心病患者CTO的發(fā)生[13]。本研究結(jié)果也顯示，CTO組PDW 水平高于冠心病非CTO組和冠狀動(dòng)脈正常組(P<0.05)，而進(jìn)一步的logistic回歸分析結(jié)果顯示，PDW為冠心病患者發(fā)生CTO的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，這與上述研究結(jié)果相似。目前CTO中PDW增高的具體作用機(jī)制并不是很明確，目前有以下觀點(diǎn)：(1)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂導(dǎo)致血小板在斑塊破裂處發(fā)生聚集，激活血小板功能。這些激活的血小板改變血小板的形態(tài)，使偽足突起，而偽足的形成會(huì)使血小板體積分布不均，使PDW值增高[14]。(2)在早期血栓形成的過(guò)程中會(huì)消耗大量的血小板，使體內(nèi)血小板數(shù)量減少，骨髓組織中巨核細(xì)胞分裂活躍并釋放大量新生的血小板進(jìn)入血液循環(huán)，這些新生的血小板中含有較多的蛋白質(zhì)、酶等，使這類(lèi)酶反應(yīng)頻繁，導(dǎo)致這類(lèi)血小板體積較大，使PDW增大[15]。

ROC曲線結(jié)果提示患者入院時(shí)PDW水平診斷CTO具有較好的靈敏度，提示入院時(shí)PDW水平是預(yù)測(cè)冠心病患者發(fā)生CTO的良好指標(biāo)。此外，PDW與CTO冠狀動(dòng)脈病變積分Gensini積分呈正相關(guān)(P<0.05)，提示PDW水平還可反映CTO患者冠狀動(dòng)脈狹窄程度。

此外，有學(xué)者認(rèn)為CTO是一種慢性的炎癥過(guò)程，其炎癥因子的擴(kuò)散及全身炎癥反應(yīng)的繼發(fā)導(dǎo)致了心血管疾病的發(fā)生。Kounis等[16]認(rèn)為炎癥指標(biāo)可以作為CTO病變的早期診斷指標(biāo)之一。本研究中發(fā)現(xiàn)CTO組患者WBC水平高于另外兩組(P<0.05)，且logistic回歸分析顯示W(wǎng)BC水平與CTO的發(fā)生有關(guān)(P<0.05)，提示W(wǎng)BC為冠心病患者CTO發(fā)生的預(yù)測(cè)因素，與上述研究結(jié)果相似。高血糖被認(rèn)為是發(fā)生心血管疾病的高危因素[17]，本研究結(jié)果也顯示，CTO組空腹血糖水平高于其余兩組(P<0.05)，冠心病組空腹血糖水平高于冠狀動(dòng)脈正常組。

綜上所述，PDW可作為預(yù)測(cè)CTO發(fā)生的一種簡(jiǎn)單血清標(biāo)志物，可以盡早對(duì)冠心病患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層，指導(dǎo)患者早期診斷治療，避免進(jìn)一步發(fā)展至CTO階段。此項(xiàng)檢驗(yàn)指標(biāo)的方法快捷、 敏感， 臨床上已廣泛應(yīng)用，且不增加臨床成本，在我國(guó)基層醫(yī)院均可以實(shí)施。本研究為小樣本量回顧性研究，有一定的局限性和不足，期待今后有更多前瞻性、多中心的研究來(lái)進(jìn)一步闡明 PDW與CTO的關(guān)系及具體機(jī)制。

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Relation of platelet distribution width with chronic total occlusion of coronary artery

TAOBo,JIANGXue-jun,FANGZhao,LIUZhe-bo,WANGJian-ming

(DepartmentofCardiovascularMedicine,RenminHospitalofWuhanUniversity,Wuhan430060,China)

Objective To explore the platelet distribution width(PDW) with chronic total occlusion of coronary artery(CTO).Methods A total of 255 patients undergoing coronary angiography were enrolled and were divided into normal coronary artery group,non-CTO coronary heart disease group and CTO group,with 85 cases in each group.The clinical data and blood biochemical indices were compared among three groups.The risk factors for incidence of CTO in patients with coronary heart disease were analyzed using multivariate logistic regression analysis.The sensitivity and specificity of PDW for predicting CTO were assessed using receiver operating characteristic(ROC) curve.Results The level of PDW in CTO group was significantly higher than those in the other two groups(P<0.05).The result of multivariate logistic regression analysis showed that PDW,WBC and Gensini score were the risk factors for incidence of CTO in patients with coronary heart disease(P<0.05).The result of ROC curve showed that the sensitivity and specificity were 73.0% and 57.0%,respectively,when the cut-off value of PDW was 12.35.PDW positively correlated with the severity of coronary artery lesion in CTO group(r=0.946,P<0.05).Conclusion PDW correlates with CTO.The former can independently predict the CTO and evaluate the severity of coronary artery lesion,and obtains a better sensitivity.

Chronic total occlusion of coronary artery,Coronary artery disease,Platelet distribution width

國(guó)家自然科學(xué)基金(81170307)

陶波(1992～)，男，在讀碩士研究生，研究方向：冠心病及生物新材料。

蔣學(xué)俊(1967～)，男，博士，教授，研究方向：冠心病及生物新材料，E-mail：xjjiang@whu.edu.cn。

R 541.4

A

0253-4304(2016)07-0910-04

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.07.04

2016-02-10

2016-04-19)