唐瑞梅 林麗娥 朱 永 王 華 趙震宇

(海南省人民醫(yī)院血液內(nèi)科，?？谑?570311，E-mail：llvce203@163.com)

論著·臨床研究

膿毒癥休克患者血清氨基末端腦鈉肽前體水平變化及其與預后的相關性分析▲

唐瑞梅 林麗娥 朱 永 王 華 趙震宇

(海南省人民醫(yī)院血液內(nèi)科，?？谑?570311，E-mail：llvce203@163.com)

目的 探討膿毒癥休克患者血清氨基末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)水平變化及其與預后的相關性。方法 對76例膿毒癥患者臨床資料進行回顧性分析，將30例出現(xiàn)休克的患者作為觀察A組，46例未出現(xiàn)休克的患者作為觀察B組。另選取同期一般感染患者40例作為對照組。比較3組患者入院時、入院12 h、入院24 h、入院48 h和入院72 h血清NT-proBNP水平變化。將膿毒癥休克患者分為死亡組和存活組，比較兩組患者不同時刻血清NT-proBNP水平變化，并分析和預后的臨床關系。結(jié)果 觀察A組、觀察B組和對照組NT-proBNP水平比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，各個時間點觀察A組的NT-proBNP水平高于其他兩組，而觀察B組均顯著高于對照組。30例膿毒癥休克患者中共有9例死亡、21例存活，各時間點死亡組患者NT-proBNP水平高于存活組(P<0.05)。膿毒癥休克患者血清NT-proBNP水平和預后存在相關性(P<0.05)，其NT-proBNP水平越高患者預后越差。結(jié)論 膿毒癥休克患者血清NT-proBNP水平比未發(fā)生休克和一般感染患者顯著升高，其NT-proBNP水平越高患者預后越差，NT-proBNP可作為評估預后重要指標。

膿毒癥；休克；氨基末端腦鈉肽前體；預后

膿毒癥是由感染導致的全身性炎癥性反應疾病，常發(fā)生于嚴重創(chuàng)傷、感染、重大手術的患者。若膿毒癥患者的病情未得到及時有效控制，將導致疾病進展出現(xiàn)膿毒癥休克和多器官功能障礙，直接影響救治成功率和患者存活率。流行病學調(diào)查結(jié)果顯示，美國每年有30～40萬新發(fā)膿毒癥病例，其中25%～30%患者死亡[1]。我國燒傷面積大于30%的患者中膿毒癥發(fā)生率超過40%，并有約20%患者病情進展出現(xiàn)休克或多器官功能障礙，這也是導致大面積燒傷患者死亡率居高不下的重要原因[2]。膿毒癥患者發(fā)病率、死亡率和治療費用均較高，“3高現(xiàn)象”在膿毒癥休克患者中更為明顯。對膿毒癥休克患者預后影響因素進行深入研究，及時有效指導治療，對改善預后具有至關重要的理論和應用價值[3]。本研究采用回顧性分析，比較膿毒癥休克、膿毒癥非休克、一般感染患者的血清氨基末端腦鈉肽前體(amino-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP)水平，以探討該因子水平和膿毒癥休克患者預后的關系，為指導臨床治療、預后評估提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析我院2012年1月至2015年12月收治的76例膿毒癥患者臨床資料，其中金黃色葡萄球菌感染32例，表皮葡萄球菌感染20例，腸球菌感染14例，白色念珠菌感染3例，其他7例。將30例出現(xiàn)休克的患者作為觀察A組，其余46例未出現(xiàn)休克的患者作為觀察B組。另選取同期在我院接受治療的一般感染患者40例作為對照組。入選標準：(1)膿毒癥患者均符合“拯救膿毒癥戰(zhàn)役”會議于2003年制訂的《膿毒癥治療指南》中的診斷標準[4]，膿毒癥休克符合《2012國際嚴重膿毒癥及膿毒性休克診療指南》中的診斷標準[5]，且年齡20～80歲；(2)對照組選自我院呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、血液科、婦產(chǎn)科收治患者；(3)患者本人和(或)家屬對本研究知情同意。排除標準：(1)合并冠心病、心力衰竭、腎功能不全、惡性腫瘤、嚴重糖尿病、肝臟疾病或自身免疫性疾病者；(2)近1周內(nèi)存在心胸外科手術、除顫、胸外心臟按壓等原因?qū)е滦募p傷標志物水平異常升高者；(3)入院時心臟超聲檢查顯示左室收縮功能異常者；(4)近2周內(nèi)采用影響血清NT-proBNP水平藥物治療者；(5)哺乳期或妊娠者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員小組審批。觀察A組、觀察B組和對照組的性別、年齡、病程和體質(zhì)量指數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 3組患者基線資料比較

1.2 儀器設備 多參數(shù)床邊監(jiān)護儀(型號：MP-30，購自荷蘭Philips公司)；中央監(jiān)護系統(tǒng)(型號：S28000，購自美國GE公司)；有創(chuàng)呼吸機(型號： KCH606，購自淄博科創(chuàng)醫(yī)療儀器有限公司)；全自動生化分析儀(型號：7060，購自日本Hitachi公司)；普通臺式離心機(型號：L400，購自金壇市水北創(chuàng)興儀器廠)；超低溫冰箱(型號：U32V，購自日本MDF公司)；血清NT-proBNP試劑盒(規(guī)格：48T，購自上海研域儀器設備有限公司)。

1.3 治療方法及NT-proBNP水平檢測 (1)所有膿毒癥患者均于入院后按照《膿毒癥治療指南》[4]給予對癥支持治療，對照組患者給予抗感染，調(diào)整水、電解質(zhì)及酸堿平衡，同時給予多參數(shù)床邊監(jiān)護儀和中央監(jiān)護系統(tǒng)密切監(jiān)測生命體征變化。必要時可給予有創(chuàng)機械通氣治療。(2)血清NT-proBNP水平檢測：分別于入院時、入院12 h、入院24 h、入院48 h和入院72 h采集所有患者空腹靜脈血5 ml，置于抗凝管中充分震蕩后保存于-20℃，并于24 h內(nèi)進行檢測。檢測前常溫凍融，3 000 r/min離心20 min后取血清，按照試劑盒操作步驟進行檢測。檢測方法為電化學發(fā)光法。1.4 預后判定標準 對膿毒癥患者預后效果進行統(tǒng)計，治療后1個月內(nèi)參照《膿毒癥治療指南》[4]判定患者預后，分為死亡或存活。其中將心跳和呼吸停止定義為死亡，排除因其他疾病或意外事件導致死亡者。

1.5 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以(x±s)表示，比較采用方差分析，重復測量資料比較采用重復測量方差分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗；相關性分析采用Pearson相關性分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 3組患者不同時刻血清NT-proBNP水平變化 3組NT-proBNP水平比較，差異有統(tǒng)計學意義(F組間=12.569，P組間<0.001)，各個時間點觀察A組的NT-proBNP水平高于其他兩組，而觀察B組均顯著高于對照組； 3組NT-proBNP水平隨觀察時間延長而降低(F時間=13.271，P時間<0.001)；組間和時間存在交互效應(F交互=6.798，P交互<0.001)。見表2。

表2 不同時間點3組患者血清NT-proBNP水平比較(x±s，pg/ml)

2.2 膿毒癥休克死亡和存活患者不同時刻血清NT-proBNP水平變化 30例膿毒癥休克患者中共有9例死亡、21例存活。兩組NT-proBNP水平比較，差異有統(tǒng)計學意義(F組間=11.267，P組間<0.001)，各時間點死亡組患者NT-proBNP水平高于存活組；兩組NT-proBNP水平隨觀察時間延長而降低(F時間=10.769，P時間<0.001)；組間和時間存在交互效應(F交互=5.432，P交互<0.001)。見表3。

表3 膿毒癥休克死亡和存活患者血清NT-proBNP水平比較(x±s，pg/ml)

2.3 血清NT-proBNP水平與膿毒癥休克患者預后的相關性分析 Pearson相關性分析結(jié)果顯示，膿毒癥休克患者血清NT-proBNP水平和預后存在相關性(r=0.376，P<0.05)，患者NT-proBNP水平越高預后越差。

3 討 論

休克和多器官功能障礙綜合征是膿毒癥的嚴重并發(fā)癥。病原菌侵入患者機體后常產(chǎn)生不同類型毒素引起炎癥介質(zhì)相互作用導致全身性炎癥反應，影響機體代謝、微循環(huán)、纖溶/凝血系統(tǒng)，導致免疫功能受到明顯抑制[6]。膿毒癥休克的發(fā)生和轉(zhuǎn)歸與炎癥、免疫、感染、及凝血狀態(tài)的改變均存在緊密關系，其實質(zhì)是一系列復雜的、動態(tài)的病理生理改變過程，最終嚴重威脅患者生命安全[7]。相關研究表明，對膿毒癥休克患者實施早期病情評估和干預是降低死亡率的關鍵環(huán)節(jié)，對治療方案的選擇和預后的評估均具有一定指導意義[8]。而探討膿毒癥休克患者血清因子動態(tài)變化是早期病情評估的重中之重。

NT-proBNP是一種天然生物多肽，主要由心肌細胞合成。該因子大量儲藏于心房細胞中。心功能不全是導致血清NT-proBNP水平異常升高的主要原因，隨著研究的不斷深入，該因子水平已成為公認的判斷心衰患者預后效果的重要輔助指標，常被用于診斷心功能不全。近年來有研究顯示該因子水平異常升高和膿毒癥休克的發(fā)生及進展也存在密切關聯(lián)[9-10]。膿毒癥休克患者血清NT-proBNP水平異常升高因素除心功能不全、右心室負荷加重、相關藥物應用和心肌抑制外，炎癥因子及毒素也在此過程中起到促進作用[11]。膿毒癥休克患者存在急性心室擴張，同時心室壓力-容量負荷過重也會促進NT-proBNP的合成和釋放，最終導致血清NT-proBNP水平顯著升高[12]。國外研究結(jié)果顯示，膿毒癥患者病情越嚴重，血清NT-proBNP水平越高，而患者病死率也越高，預后越差[13]，表明膿毒癥患者預后成效和該因子水平存在相關性。本研究結(jié)果顯示，觀察A組不同時刻血清NT-proBNP水平均較高于觀察B組和對照組(P<0.05)，且膿毒癥休克患者死亡組不同時刻水平均高于存活組(P<0.05)，膿毒癥休克患者血清NT-proBNP水平與預后相關(P<0.05)，提示該因子水平越高，患者預后越差，和上述研究結(jié)果相似。結(jié)合相關臨床研究和工作經(jīng)驗，分析膿毒癥休克患者血清NT-proBNP異常升高的原因主要有：(1)膿毒癥休克患者常出現(xiàn)心肌抑制和心功能不全并發(fā)癥，嚴重影響心臟功能；(2)膿毒癥休克患者腎功能狀態(tài)較差，液體復蘇狀況會影響血清NT-proBNP水平；(3)機械通氣以及血管活性藥物應用也會促使血清NT-proBNP水平異常升高。

綜上所述，膿毒癥休克患者血清NT-proBNP水平較非休克患者和一般感染患者均顯著升高，且該因子水平越高，預后越差。臨床治療過程中應對血清NT-proBNP水平進行動態(tài)監(jiān)測，及時調(diào)整治療方案，以有效改善患者預后。

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Variation of serum amino-terminal pro-brain natriuretic peptide level and its correlation with prognosis in patients with septic shock

TANGRui-mei,LINLi-e,ZHUYong,WANGHua,ZHAOZhen-yu

(DepartmentofHematology,HainanProvincialPeople′sHospital,Haikou570311,China)

Objective To explore the variation of serum amino-terminal pro-brain natriuretic peptide (NT-proBNP) level and its correlation with the prognosis in patients with septic shock.Methods The clinical data of 76 patients with sepsis were analyzed retrospectively.Thirty patients with shock were taken as observation A group and 46 patients without shock as observation B group.Forty patients with common infection during the same period were selected as control group.The variations of serum NT-proBNP levels were observed and compared among three groups at admission,after 12,24,48 and 72 hours of admission.The patients with septic shock were divided into death group and survival group,and the variations of serum NT-proBNP levels were compared between two groups at each time point.Then the clinical relationship of NT-proBNP level with prognosis was analyzed.Results There was significant difference in the NT-proBNP level among the observation A group,observation B group and control group(P<0.05).At each time point,the NT-proBNP level of the observation A group was significantly higher than those of the other two groups(P<0.05),and the level of the observation B group was significantly higher than that of the control group(P<0.05).Of 30 patients with septic shock,9 cases died and 21 survived.At each time point,the NT-proBNP level of the death group was higher than that of the survival group(P<0.05).The serum NT-proBNP level positively correlated with prognosis in the patients with septic shock(P<0.05),and the NT-proBNP level was higher when the prognosis got worse.Conclusion The serum NT-proBNP level of the patients with septic shock is significantly higher than that of the patients without shock or the patients with common infection,and the NT-proBNP level is higher when the prognosis gets worse.NT-proBNP level can be used as an important indicator for evaluating prognosis. 【Key words】 Sepsis,Shock,Amino-terminal pro-brain natriuretic peptide,Prognosis

海南省自然科學基金(814322)

唐瑞梅(1983～)，女，本科，主治醫(yī)師，研究方向：血液相關疾病。

R 541.64

A

0253-4304(2016)07-0916-03

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.07.06

2016-03-07

2016-05-13)