師小偉 顧竹劼 刁 樞

(上海市第七人民醫(yī)院麻醉科，上海市 200137， E-mail：26600311@qq.com)

論著·臨床研究

帝視可視內(nèi)窺鏡聯(lián)合右美托咪定在老年高血壓患者氣管插管中的應(yīng)用▲

師小偉 顧竹劼 刁 樞

(上海市第七人民醫(yī)院麻醉科，上海市 200137， E-mail：26600311@qq.com)

目的 探討帝視可視內(nèi)窺鏡(Discopo)聯(lián)合右美托咪定在老年高血壓患者全麻氣管插管中的應(yīng)用價(jià)值。方法 選擇老年高血壓患者120例，隨機(jī)分為Discopo組(D組)、Discopo聯(lián)合右美托咪定組(DD組)、Macintosh喉鏡組(M組)、Macintosh喉鏡聯(lián)合右美托咪定組(MD組)，每組30例。MD組和DD組于麻醉誘導(dǎo)前靜脈泵注右美托咪定0.6 μg/kg，M組和D組靜脈泵注等容量的生理鹽水；麻醉誘導(dǎo)后，相應(yīng)組別分別使用Discopo或Macintosh喉鏡實(shí)施經(jīng)口氣管內(nèi)插管。觀察和記錄在麻醉誘導(dǎo)前(T0)、誘導(dǎo)后插管前(T1)、插管后1 min(T2)、3 min(T3)和5 min(T4)時(shí)各組患者的收縮壓、舒張壓、心率，于T0、T2及T4檢測(cè)各組患者的血漿腎上腺素、去甲腎上腺素濃度。統(tǒng)計(jì)插管一次成功率、插管時(shí)間和插管并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 4組均順利完成氣管內(nèi)插管，D組及DD組一次插管成功率高于M組及MD組(P<0.05)，且插管時(shí)間短于M組及MD組(P<0.05)，D組及DD組未發(fā)生并發(fā)癥，M組插管后咽痛3例，MD組插管后咽痛2例。 4組間心率、收縮壓及舒張壓比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與其他組比較， DD組患者T2時(shí)血壓和心率均明顯降低。4組不同時(shí)間點(diǎn)心率、收縮壓及舒張壓比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，除DD組，其他3組患者T2的血壓和心率均明顯高于T1，且M組T3時(shí)仍明顯升高。4組血漿腎上腺素及去甲腎上腺素濃度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，DD組T2和T4的血漿腎上腺素及去甲腎上腺素濃度低于其他組，而MD組低于M組。4組不同時(shí)間點(diǎn)腎上腺素及去甲腎上腺素比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，除DD組，其他3組的腎上腺素及去甲腎上腺素濃度在T2均明顯升高，且M組T4的腎上腺素及去甲腎上腺素濃度仍高于基礎(chǔ)值(T0)。結(jié)論 Discopo一次插管成功率高且對(duì)患者損傷小，Discopo聯(lián)合右美托咪定對(duì)老年高血壓患者氣管插管應(yīng)激水平具有保護(hù)作用。

高血壓；內(nèi)窺鏡；右美托咪定；氣管插管；應(yīng)激反應(yīng)；老年人；腎上腺素；去甲腎上腺素

帝視可視內(nèi)窺鏡(Discopo)是一種新型可視管芯類氣管插管工具[1]。使用Discopo插管避免了直接喉鏡顯露聲門(mén)所需的上提用力，可以在一定程度上降低插管應(yīng)激反應(yīng)[2-3]。然而，氣管導(dǎo)管對(duì)氣管內(nèi)壁黏膜的摩擦是血流動(dòng)力學(xué)變化的主要原因之一，無(wú)論哪種插管方式，置入氣管導(dǎo)管這一步驟不可避免。因此藥物減輕導(dǎo)管置入氣管過(guò)程中的應(yīng)激反應(yīng)受到關(guān)注。右美托咪定是新型高選擇性α2受體激動(dòng)劑，作用于中樞藍(lán)斑α2腎上腺能受體，發(fā)揮鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮、抑制交感神經(jīng)作用，對(duì)呼吸抑制作用輕[4]。有研究表明圍術(shù)期輔助應(yīng)用右美托咪定可減少麻醉藥物用量，減輕全身麻醉引起的應(yīng)激反應(yīng)，提高患者直接喉鏡氣管插管的耐受性[5-6]，且使用臨床劑量無(wú)呼吸抑制作用[7]。本研究通過(guò)分析Discopo聯(lián)合右美托咪定對(duì)老年高血壓患者氣管插管應(yīng)激反應(yīng)、血流動(dòng)力學(xué)等的影響，評(píng)價(jià)該方法的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年1～12月擬全麻下實(shí)施擇期手術(shù)的老年患者120例，年齡65～80歲，體重45～80 kg，納入標(biāo)準(zhǔn)：美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists，ASA)Ⅱ～Ⅲ級(jí)；均擬行下肢骨科手術(shù)；既往均有高血壓病史，術(shù)前均正規(guī)服用抗高血壓藥物控制血壓在160/90 mmHg以下。排除患有嚴(yán)重心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病和術(shù)前預(yù)測(cè)為困難氣道者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者平均分為4組：Discopo組(D組)、Discopo復(fù)合右美托咪定組(DD組)、Macintosh喉鏡組(M組)及Macintosh喉鏡復(fù)合右美托咪定組(MD組)。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，告知研究?jī)?nèi)容獲得患者和家屬同意并簽署知情同意書(shū)。4組一般情況和插管條件比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 4組患者臨床資料比較

1.2 麻醉處理 入室后于患者左上肢建立外周靜脈通道，輸注羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液(萬(wàn)汶)6 ml/(kg·h)。穿刺右側(cè)橈動(dòng)脈并連接GE監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓、心電圖和脈搏血氧飽和度。生命體征穩(wěn)定5 min后的測(cè)量值作為誘導(dǎo)前基礎(chǔ)值(T0)。MD組和DD組于誘導(dǎo)前靜脈泵注右美托咪定0.6 μg/kg，10 min注完，M組和D組靜脈泵注等容量的生理鹽水。全麻誘導(dǎo)：順序靜脈注射咪唑安定0.02 mg/kg、芬太尼2 μg/kg、丙泊酚1 mg/kg、順式阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg，手控面罩供氧去氮，2 min后肌松完全行經(jīng)口氣管插管。均由同一經(jīng)驗(yàn)豐富的麻醉主治醫(yī)師完成4組插管操作。男性和女性分別采用內(nèi)徑為7.5和7.0 mm的加強(qiáng)型氣管導(dǎo)管。

1.3 插管方法 M組和MD組操作者左手持Macintosh喉鏡挑起會(huì)厭，右手置入帶管芯氣管導(dǎo)管入聲門(mén)后拔除管芯。D組和DD組將Discopo管身置入氣管導(dǎo)管內(nèi)，內(nèi)鏡鏡頭縮于氣管導(dǎo)管斜面內(nèi)約0.5 cm，氣管導(dǎo)管后端用鏡管固定器固定。仿效光棒折彎方法將Discopo前端折彎成“J”型大約90°。誘導(dǎo)取頭正中平臥位，操作者左手推枕部使頭輕度后仰，右手持導(dǎo)管正中進(jìn)入口腔，順口咽曲線邊進(jìn)邊觀察顯示屏，沿途辨識(shí)懸雍垂、會(huì)厭及聲門(mén)等結(jié)構(gòu)，越過(guò)聲門(mén)可見(jiàn)到氣管環(huán)，固定鏡身，左手輕柔地推送氣管導(dǎo)管至合適深度，沿氣管導(dǎo)管彎曲方向退出鏡體。4組均通過(guò)聽(tīng)診和呼氣末二氧化碳監(jiān)測(cè)確認(rèn)氣管導(dǎo)管位置正確后固定導(dǎo)管，連接麻醉機(jī)控制通氣，潮氣量6～8 ml/kg，呼吸頻率12次/min。使用同一種工具插管2次不成功改用另一種方式進(jìn)行插管，同時(shí)該患者判為插管失敗并退出研究。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察并記錄全麻誘導(dǎo)前基礎(chǔ)值(T0)、誘導(dǎo)后(T1)、插管后1 min(T2)、3 min(T3)、5 min(T4)的血壓、心率變化。抽取患者外周靜脈血，用肝素抗凝4℃，3 000 r/min 離心15 min，分離血漿，采用美國(guó)Weters公司兒茶酚胺分析儀，以高效液相色譜-電化學(xué)檢測(cè)法測(cè)定T0、T2、T4的血漿腎上腺素、去甲腎上腺素濃度。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以(x±s)表示，組間比較采用方差分析，重復(fù)測(cè)量資料比較采用重復(fù)測(cè)量資料的方差分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 4組插管成功率、插管時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率的比較 所有患者插管過(guò)程中未發(fā)生心律失常且SpO2均維持98%以上。4組插管均全部成功，D組及DD組插管成功率高于M組及MD組(P<0.05)，且插管時(shí)間短于M組及MD組(P<0.05)，見(jiàn)表2。D組及DD組未發(fā)生并發(fā)癥，M組插管后咽痛3例，MD組插管后咽痛2例，未發(fā)生其他并發(fā)癥。

表2 4組插管一次成功率、插管時(shí)間及插管并發(fā)癥的比較

注：與M組、MD組比較，*P<0.05。

2.2 4組不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)比較 4組間心率、收縮壓及舒張壓比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與其他組比較， DD組患者T2時(shí)血壓和心率均明顯降低。4組不同時(shí)間點(diǎn)心率、收縮壓及舒張壓比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，除DD組，其他3組患者T2的血壓和心率均明顯高于T1，且M組T3時(shí)仍明顯升高。心率、收縮壓及舒張壓3個(gè)指標(biāo)的時(shí)間與分組均有交互效應(yīng)(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 4組不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)比較(x±s)

2.3 4組不同時(shí)間點(diǎn)血漿腎上腺素及去甲腎上腺素濃度比較 4組血漿腎上腺素及去甲腎上腺素濃度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，T2和T4DD組血漿腎上腺素及去甲腎上腺素濃度低于其他組，而MD組低于M組。4組不同時(shí)間點(diǎn)血漿腎上腺素及去甲腎上腺素比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，除DD組外，其他3組血漿腎上腺素及去甲腎上腺素濃度在T2均明顯升高，且M組T4血漿腎上腺素及去甲腎上腺素濃度仍高于基礎(chǔ)值(T0)。時(shí)間與分組均有交互效應(yīng)(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 4組不同時(shí)間點(diǎn)血漿腎上腺素及去甲腎上腺素濃度比較(x±s，ng/ml)

3 討 論

圍術(shù)期應(yīng)激是一種復(fù)雜的病理生理過(guò)程，合適的應(yīng)激對(duì)機(jī)體具有保護(hù)作用，傷害性應(yīng)激則可導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥[8]。氣管插管是全麻誘導(dǎo)過(guò)程中最強(qiáng)烈的有害應(yīng)激刺激之一，可反射性激活交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)及腎素血管緊張素系統(tǒng)，導(dǎo)致兒茶酚胺釋放量明顯增加。氣管插管操作期間幾乎都可引起血壓升高和心動(dòng)過(guò)速反應(yīng)[9]。這些強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)老年人尤其合并高血壓患者可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果[10]。 研究表明，直接喉鏡顯露聲門(mén)時(shí)對(duì)舌根、會(huì)厭和咽部肌肉深部感受器的機(jī)械性刺激，可能是導(dǎo)致患者血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)劇烈且持久的原因之一[11]。雖然可以通過(guò)加深麻醉，使用降壓藥，抑制心率等藥物方法降低氣管插管不良應(yīng)激，但麻醉藥或非麻醉藥用量過(guò)大又會(huì)產(chǎn)生新的副作用。呼吸道黏膜局部表面麻醉及環(huán)甲膜穿刺氣管表面麻醉可降低氣管插管引起的心血管反應(yīng)，但該法術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間長(zhǎng)，且患者容易不耐受。

本研究參考鄭永超等[12]的試驗(yàn)結(jié)果，將右美托咪定用量定為0.6 μg/kg，觀察Discopo聯(lián)合右美托咪定對(duì)患者應(yīng)激反應(yīng)的影響。結(jié)果顯示，MD組在T2及T4血漿腎上腺素及去甲腎上腺素濃度均低于M組，且M組T4血漿腎上腺素及去甲腎上腺素濃度仍高于基礎(chǔ)值；MD組及M組T2的血壓和心率均明顯高于T1，提示應(yīng)用直接喉鏡聯(lián)合右美托咪定氣管插的患者腎上腺素及去甲腎上腺素濃度、應(yīng)激持續(xù)時(shí)間低于或短于應(yīng)用直接喉鏡的患者。然而MD組插管后1 min(T2)仍然較插管前有明顯的血流動(dòng)力學(xué)變化，說(shuō)明右美托咪定對(duì)氣管插管應(yīng)激反應(yīng)僅有部分抑制作用。而本研究中DD組T2、T3、T4的血壓與T1相差不大，即心率及血壓血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)維持穩(wěn)定，且腎上腺素及去甲腎上腺素濃度在插管前后變化幅度相對(duì)較小，這可能與Discopo插管無(wú)需挑起會(huì)厭從而避免口內(nèi)組織壓迫性刺激[13]，同時(shí)右美托咪定減輕導(dǎo)管插入時(shí)對(duì)氣管內(nèi)壁摩擦的應(yīng)激反應(yīng)兩者發(fā)揮的疊加效果有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，D組及DD組插管一次成功率高于M組及MM組(P<0.05)，提示Discopo一次插管成功率高于直接喉鏡，可能與較少受張口度頭頸活動(dòng)度等插管條件影響有關(guān)，這也使Discopo用于困難氣道成為可能。且D組及DD組的插管時(shí)間短于M組及MD組(P<0.05)，提示Discopo引導(dǎo)插管時(shí)間明顯短于直接喉鏡，這可能與其操作簡(jiǎn)單即右手一個(gè)連貫動(dòng)作完成，而直接喉鏡需要左手持喉鏡挑起會(huì)厭右手插管兩個(gè)動(dòng)作配合延長(zhǎng)了插管時(shí)間有關(guān)。

本研究中，直接喉鏡組(M組及MD組)共有5例術(shù)后咽痛，而60例Discopo氣管插管患者未發(fā)生插管并發(fā)癥。可能是因?yàn)橛操|(zhì)Macintosh 喉鏡鏡片寬大，上提喉鏡顯露喉部結(jié)構(gòu)時(shí)直接大面積接觸舌根、喉部組織易造成損傷[14]。而Discopo操作簡(jiǎn)單，無(wú)需太大口腔空間即可提供喉部結(jié)構(gòu)視頻影像，能快速準(zhǔn)確定位聲門(mén)并引導(dǎo)氣管導(dǎo)管插入。而且插管時(shí)Discopo縮于導(dǎo)管內(nèi)0.5 cm，并不直接接觸口咽腔黏膜，因此，只要操作者熟悉口腔解剖結(jié)構(gòu)，操作輕柔就不會(huì)輕易對(duì)口內(nèi)組織造成損傷。

Discopo氣管插管也存在一定局限性，例如，當(dāng)患者口腔多分泌物或血液較多時(shí)會(huì)使視野模糊；在遇到口內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)異?；蚝眍^過(guò)高等特殊情況時(shí)，可能需要嘗試多次塑形后才能成功插管[15]。

綜上所述，Discopo是一種操作快速、一次插管成功率高且對(duì)患者損傷小的新型氣管插管工具。Discopo聯(lián)合右美托咪定可明顯降低氣管插管的機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，值得臨床借鑒推廣。

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Application of Discopo combingd with dexmedetomidine to tracheal intubation stress level in elderly patients with hypertension

SHIXiao-wei,GUZhu-jie,DIAOShu

(DepartmentofAnesthesiology,ShanghaiSeventhPeople′sHospital,Shanghai200137,China)

Objective To investigate the application value of the visual endoscope( Discopo) combined with dexmedetomidine in general anesthesia and tracheal intubation for elderly patients with hypertension.Methods A total of 120 elderly patients with hypertension were randomized into Discopo group(Group D),Discopo combined with dexmedetomidine group (Group DD),Macintosh laryngoscope group(Group M) and Macintosh laryngoscope combined with dexmedetomidine group(Group MD),with 30 cases in each group.Before anesthesia induction,Group MD and Group DD were intravenously pumped with dexmedetomidine(0.6 μg/kg) ,while Group D and Group M with same volume of normal saline.After anesthesia induction,orotracheal intubation with Discopo or Macintosh was performed in the corresponding groups.Systolic blood pressures,diastolic blood pressures and heart rates of the patients in the four groups were observed and recorded before anesthesia induction(T0),after induction but before intubation(T1),at 1 minute(T2),3 minutes(T3) and 5 minutes(T4) after intubation.The concentrations of plasma epinephrine and norepinephrine were detected in each group at T0,T2and T4.The success rate of one-time intubation,duration of intubation and incidence of intubation-related complications were also counted.Results Endotracheal intubation was completed successfully in the four groups.Group D and Group DD obtained higher success rates of one-time intubation and less durations of intubation compared to Group M or Group MD(P<0.05).No complications occurred in Group D or Group DD,3 case of pharyngalgia occurred in Group M,and 2 cases in Group MD.There were significant differences in heart rate,systolic blood pressure and diastolic blood pressure among four groups(P<0.05).At T2,the blood pressure and heart rate of Group DD significantly decreased compared to the other groups.There were significant differences in heart rate,systolic blood pressure and diastolic blood pressure at each time point among four groups(P<0.05).Except for Group DD,the blood pressure and heart rate of the other three groups at T2were significantly higher than those at T1,and the blood pressure and heart rate of Group M remained significantly high at T3.There were significant differences in the concentrations of plasma epinephrine and norepinephrine among four groups(P<0.05).At T2and T4,the concentrations of plasma epinephrine and norepinephrine in Group DD were lower than those in the other groups,and the concentrations in Group MD were lower than those in Group M.There were significant differences in the concentrations of epinephrine and norepinephrine at each time point among four groups(P<0.05).Except for Group DD,the concentrations of epinephrine and norepinephrine of the other three groups significantly increased at T2,and the concentrations of epinephrine and norepinephrine of Group M at T4were significantly higher than the base value(T0).Conclusion Discopo can obtain a high success rate of one-time intubation and is less harmful to the patients.Discopo combined with dexmedetomidine has a protective effect on the level of stress in elderly patients with hypertension during tracheal intubation.

Hypertension,Endoscope,Dexmedetomidine,Tracheal intubation,Stress response,Elderly people,Epinephrine,Norepinephrine

上海市浦東新區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)優(yōu)秀青年醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)計(jì)劃資助(PWRq2014-08)；上海市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)面上項(xiàng)目資助(201440541)

師小偉(1979～)，男，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：氣道管理。

刁樞(1963～)，男，碩士，主任醫(yī)師，研究方向：氣道管理， E-mail：26600311@qq.com。

R 451

A

0253-4304(2016)07-0948-05

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.07.16

2016-03-20

2016-05-10)