徐文嬪 肖青勉 王維展 李 敬 馬國營 王 璞 王 嵐 李雅琴

(哈勵遜國際和平醫(yī)院急救醫(yī)學(xué)部1 急救醫(yī)學(xué)部，2 EICU， 衡水市 053000，E-mail：503955836@qq.com)

論著·臨床研究

大黃為主的中藥組方治療急性百草枯中毒肺損傷前后患者肺部CT的變化▲

徐文嬪1肖青勉2王維展1李 敬2馬國營2王 璞2王 嵐1李雅琴2

(哈勵遜國際和平醫(yī)院急救醫(yī)學(xué)部1 急救醫(yī)學(xué)部，2 EICU， 衡水市 053000，E-mail：503955836@qq.com)

目的 觀察以大黃為主的中藥組方治療急性百草枯中毒(APP)肺損傷前后患者肺部CT的變化。方法 選擇92例APP肺損傷患者，隨機分為中藥治療組和常規(guī)治療組，每組46例。所有患者均給予常規(guī)藥物綜合治療及行血液灌流，中藥治療組在此基礎(chǔ)上，待患者停止排綠色便后，口服百草枯中毒解毒方。根據(jù)服毒時間分為中毒急性期(1～7 d)、亞急性期(8～14 d)和慢性期(>14 d)，觀察兩組患者各期肺部CT變化。結(jié)果 各時期兩組的肺部CT特征比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。在急性期，中藥治療組肺部CT表現(xiàn)以肺紋理增強為主，其比例高于常規(guī)治療組，常規(guī)治療組以磨玻璃樣改變?yōu)橹?，其比例高于中藥治療組；在亞急性期，中藥治療組肺部CT表現(xiàn)以磨玻璃樣改變?yōu)橹?，其比例高于常?guī)治療組，而常規(guī)治療組大多數(shù)患者已出現(xiàn)肺實質(zhì)病變及肺間質(zhì)病變，肺實質(zhì)病變及肺間質(zhì)病變的比例均高于中藥治療組；在慢性期，中藥治療組出現(xiàn)肺實質(zhì)病變的比例高于常規(guī)治療組，但肺間質(zhì)病變的比例均低于常規(guī)治療組。中藥治療組存活率為67.38%，高于常規(guī)治療組的39.13%(P<0.05)。結(jié)論 以大黃為主的中藥組方治療APP肺損傷患者可顯著減輕肺損傷程度，改善患者預(yù)后。

急性百草枯中毒；肺損傷；大黃；電子計算機斷層掃描；肺部；中草藥

對于急性百草枯中毒(acute paraquat poisoning，APP)臨床上尚無特效藥物，其死亡率達(dá)60.0%～87.7%[1-2]。APP早期可致急性肺損傷，晚期患者出現(xiàn)肺間質(zhì)纖維化，預(yù)后差。本課題組在中醫(yī)辨證基礎(chǔ)上，研制出以大黃為主組方的百草枯中毒解毒方，采用峻下消化道邪毒、固本扶正、益氣活血和養(yǎng)陰潤肺的方法，治療APP肺損傷，同時分析APP患者肺部CT表現(xiàn)，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 選取2011年5月至2015年11月本院收治的92例APP肺損傷患者，均符合急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，其中男性43例，女性49例，年齡為23～52(39.64±7.12)歲。所有患者均為口服百草枯溶液，就診時間均<6 h，服毒量5～20 ml。入選患者均排除既往有嚴(yán)重心臟、肺部等疾病、急慢性感染性疾病、膿毒癥、心腦血管疾病、尿崩癥以及其他代謝性疾病。按隨機數(shù)字表法將分為中藥治療組和常規(guī)治療組，各46例。中藥治療組中男22例，女24例，年齡為23～48(39.08±9.12)歲；服毒劑量<10 ml者14例，服毒劑量為10～20 ml者32例。常規(guī)治療組中男21例，女25例，年齡為24～46(38.94±9.72)歲；服毒劑量<10 ml者16例，服毒劑量為10～20 ml者30例。兩組在性別、年齡和服毒劑量的比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)，所有搶救治療和檢查均獲得患者或家屬的知情同意。

1.2 治療方法 所有患者入院后均行洗胃、導(dǎo)瀉，口服白陶土。常規(guī)治療組給予環(huán)磷酰胺、大劑量甲強龍、還原型谷胱甘肽、維生素E和補液等綜合治療，采用JF-800A型血液灌流機(珠海麗珠醫(yī)用生物材料有限公司)盡早行血液灌流，血液灌流持續(xù)2 h/次，每8 h 1次，連續(xù)3次。中藥治療組在常規(guī)治療組的基礎(chǔ)上，待患者停止排綠色便后，即口服百草枯中毒解毒方(由熟大黃10 g、人參6 g、仙鶴草15 g、川芎10 g和甘草6 g組成，水煎時間10 min，煎后留100 ml)，1 次/d，連續(xù)21 d。根據(jù)服毒時間分為中毒急性期(1～7 d)、亞急性期(8～14 d)和慢性期(>14 d)，選擇服毒第4天、服毒第9天和服毒第15天為時間點觀察肺部CT變化。

1.3 CT檢查方法 采用Brilliance型64層CT螺旋機(荷蘭Philips公司)作常規(guī)胸部掃描，由胸廓入口掃描至橫隔，常規(guī)掃描層厚2～5 mm，螺距1，局部主要病變區(qū)加行薄層多平面重建。 百草枯中毒的肺部CT表現(xiàn)[4]包括：(1)肺紋理增強，表現(xiàn)為肺內(nèi)血管樹增粗、邊緣模糊。(2)肺磨玻璃樣改變，表現(xiàn)為肺內(nèi)局限或彌漫性片狀密度增高影，但其密度低于血管，血管束可清晰顯示。(3)肺實質(zhì)改變，表現(xiàn)為以肺葉或肺段為主的密度增高影，密度接近血管，血管束不能分辨。(4)肺間質(zhì)性改變，表現(xiàn)為肺紋理增多、增粗、紊亂，小葉間隔增厚，小葉間出現(xiàn)索條影，小葉內(nèi)出現(xiàn)小葉內(nèi)線；嚴(yán)重者可表現(xiàn)為蜂窩樣改變，多分布在雙肺下葉。(5)支氣管擴(kuò)張。多出現(xiàn)于發(fā)生肺纖維化的部位，表現(xiàn)為不規(guī)則的囊狀、柱狀或串珠樣改變，擴(kuò)張的氣管直徑大于與之伴行的血管直徑。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以(x±s)表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料及構(gòu)成比的比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 不良反應(yīng)及預(yù)后情況 中藥治療組在治療過程中均未發(fā)現(xiàn)與中藥組方有關(guān)的嚴(yán)重不良反應(yīng)。常規(guī)治療組和中藥治療組服毒劑量小于10 ml者分別有16例和14例，均在3周后好轉(zhuǎn)出院。服毒劑量為10～20 ml者中，常規(guī)治療組有10例在急性期因多臟器功能衰竭死亡，18例在后期因臟器損傷死亡；治療后4～7 d死亡10例，治療后9～14 d死亡18例。中藥治療組有5例在急性期因多臟器功能衰竭死亡，10例在慢性期因肺纖維化死亡；治療后5～7 d死亡5例，治療后11～14 d死亡10例。其余患者均在3周后好轉(zhuǎn)出院。中藥治療組存活率為67.38%(31/46)，高于常規(guī)治療組的39.13%(18/31)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.288，P=0.012)。

2.2 兩組患者不同時間點肺部CT改變 各時期兩組的肺部CT變化特征構(gòu)成比比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。其中，在急性期，中藥治療組肺部CT表現(xiàn)以肺紋理增強為主，常規(guī)治療組以磨玻璃樣改變?yōu)橹鳎兴幹委熃M肺紋理增強的比例高于常規(guī)治療組，而磨玻璃樣改變的比例低于常規(guī)治療組；亞急性期，中藥治療組肺部CT表現(xiàn)以磨玻璃樣改變?yōu)橹鳎Ｒ?guī)治療組大多數(shù)患者已出現(xiàn)肺實質(zhì)病變及肺間質(zhì)病變，中藥治療組磨玻璃樣改變的比例高于常規(guī)治療組，而肺實質(zhì)病變及肺間質(zhì)病變的比例均低于常規(guī)治療組；慢性期，中藥治療組出現(xiàn)肺實質(zhì)病變的比例高于常規(guī)治療組，但肺間質(zhì)病變的比例均低于常規(guī)治療組。見圖1、表1。

注：A為服毒第4天中藥治療組的CT表現(xiàn)；B為服毒第4天常規(guī)治療組的CT表現(xiàn)；C為服毒第9天中藥治療組的CT表現(xiàn)； D為服毒第9天常規(guī)治療組CT表現(xiàn)；E為服毒第15天中藥治療組CT表現(xiàn)；F為服毒第15天常規(guī)治療組CT表現(xiàn)。

圖1 兩組患者不同時間點肺部CT改變

注：*急性期(第4天)常規(guī)治療組及中藥治療組各有46例；亞急性期(第9天)常規(guī)治療組有36例、中藥治療組有41例；慢性期(第15天)常規(guī)治療組有18例、中藥治療組有31例。

3 討 論

百草枯在肺內(nèi)的水平是血漿中的10～90倍[5]，其對機體最嚴(yán)重的損害是肺損傷，早期可導(dǎo)致肺間質(zhì)損傷、滲出，后期則以肺纖維化最為常見。目前臨床上尚無特效解毒藥物，亦無能清除結(jié)合于血漿蛋白或組織的百草枯的藥物，臨床治療效果仍不滿意，預(yù)后差。APP肺損傷的機制為百草枯與胺類物質(zhì)競爭，通過Ⅰ、Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞膜上的能量依賴性多胺攝取途徑聚集在肺臟。百草枯中毒致肺臟損害的病理演變過程是在急性期表現(xiàn)為急性肺泡炎，肺組織水腫淤血，肺泡壁增厚，炎細(xì)胞浸潤，亞急性期出現(xiàn)修復(fù)和機化改變，即肺損傷及肺纖維化兩個階段[6]。百草枯是造成急性肺損傷的中心環(huán)節(jié)，同時參與了啟動進(jìn)行性肺纖維化的進(jìn)程[7]。

本研究發(fā)現(xiàn)APP肺損傷的CT表現(xiàn)與中毒不同時期密切相關(guān)，隨著時間的變化而不斷演變，呈現(xiàn)由玻璃影或?qū)嵶冎饾u到纖維化，即肺滲出-實變-纖維化的過程，具有相對的分期特征。(1)APP急性期肺部CT表現(xiàn)以兩肺中外帶滲出性改變?yōu)橹?，逐漸蔓延至全肺，且轉(zhuǎn)變?yōu)榉螌嵶冇埃霈F(xiàn)胸腔積液。因此，急性期主要表現(xiàn)為支氣管、血管束增粗(紋理增多)、肺磨玻璃樣病變、斑片狀密度增高影、大片實變、肺不張、縱隔及皮下氣腫、胸腔積液及心臟增大等表現(xiàn)。這往往是肺部損傷的早期表現(xiàn)[5]，部分患者可伴有胸膜改變。(2)亞急性期在原有病變的基礎(chǔ)上繼續(xù)發(fā)展，并出現(xiàn)纖維化表現(xiàn)，大片實變影可較早期有吸收、縮小趨勢，這提示肺間質(zhì)出現(xiàn)病變，而肺間質(zhì)病變往往出現(xiàn)越早、范圍越大，患者預(yù)后越不良。(3)慢性期肺部CT表現(xiàn)主要為肺纖維化或牽引性支氣管擴(kuò)張，致蜂窩狀改變，這是APP肺損害最多見的CT征象，與文獻(xiàn)報告[8]相符。本研究中患者的APP 肺部CT表現(xiàn)與臨床表現(xiàn)是一致的，且與臨床轉(zhuǎn)歸關(guān)系密切。因此，及時抑制肺纖維化的發(fā)生發(fā)展，對改善患者的肺纖維化程度，減輕患者致殘率至關(guān)重要。

目前，肺間質(zhì)纖維化尚缺乏有效的治療藥物。APP導(dǎo)致肺間質(zhì)纖維化和急性呼吸窘迫綜合征屬于中醫(yī)學(xué)“肺癆、肺痹”范疇，病理機制為溫?zé)嵝岸緜危瑢?dǎo)致肺氣陰兩虛。因此，本課題組在中醫(yī)辨證基礎(chǔ)上，研制出中毒解毒方：熟大黃10 g、人參6 g、仙鶴草15 g、川芎10 g和甘草6 g。本研究結(jié)果顯示， 急性期，中藥治療組肺部CT表現(xiàn)以肺紋理增強為主，其比例高于常規(guī)治療組，而常規(guī)治療組大多數(shù)患者肺部CT已出現(xiàn)磨玻璃樣改變，其比例高于中藥治療；亞急性期，中藥治療組肺部CT表現(xiàn)以磨玻璃樣改變?yōu)橹?，而常?guī)治療組大多數(shù)患者已出現(xiàn)肺實質(zhì)改變及肺間質(zhì)改變，且肺實質(zhì)病變及肺間質(zhì)病變的比例明顯高于中藥治療組，這提示中藥治療組病變程度明顯輕于常規(guī)治療組，且肺纖維化病變出現(xiàn)時間較晚。在慢性期，中藥治療組患者已肺實質(zhì)病變表現(xiàn)為主，肺間質(zhì)病變的比例低于常規(guī)治療組，提示中藥治療組病變恢復(fù)明顯快于常規(guī)治療組。此外，中藥治療組的存活率明顯高于常規(guī)治療組(P<0.05)，提示中藥治療組的預(yù)后優(yōu)于常規(guī)治療組(P<0.05)。中藥治療組采用以大黃為主的組方治療APP損傷，而大黃有下淤血、破癮瘕積聚、蕩滌胃腸、推陳致新作用[9]，通過清除活性氧自由基，減少炎性因子生成[10]，從而減輕百草枯中毒急性肺損傷，有效改善器官功能；其次，其還能有效地恢復(fù)胃腸蠕動[10]，恢復(fù)腸道菌群平衡，維持機體能量代謝及內(nèi)環(huán)境平衡，增強機體自我修復(fù)能力，改善重要臟器的損傷情況[11]，一定程度地養(yǎng)陰潤肺，抑制及治療肺間質(zhì)纖維化。

綜上所述，以大黃為主的百草枯中毒解毒方，對中毒后所致的肺損傷有一定保護(hù)作用，明顯改善了患者預(yù)后。

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Variation of lung CT before and after treatment withRheumofficinaleBaill.-based traditional Chinese medicine in patients with acute paraquat poisoning complicated with lung injury

XUWen-pin1,XIAOQing-mian2,WANGWei-zhan1,LIJing2,MAGuo-ying2,WANGPu2,WANGLan1,LIYa-qin2

(1DepartmentofEmergency,2EICU,HarrisonInternationalPeaceHospital,Hengshui053000,China)

Objective To observe the variation of lung CT before and after treatment withRheumofficinaleBaill.-based traditional Chinese medicine in patients with acute paraquat poisoning(APP) complicated with lung injury.Methods Ninety-two patients with APP complicated with lung injury were selected,and were randomly divided into traditional Chinese medicine treatment group and routine treatment group,with 46 cases in each group.All patients received routine drug therapy and hemoperfusion.On the basis of the therapies mentioned above,the traditional Chinese medicine treatment group was orally administered paraquat poisoning detoxification after green stool disappearing.According to the time for taking poison,the variation of lung CT in both groups was observed during acute poisoning period(1 to 7 days),subacute period(8 to 14 days) and chronic period(>14 days).Results There was significant difference in the lung CT characteristics between two group in each period(P<0.05).During acute poisoning period,lung CT mainly manifested marked lung markings in the traditional Chinese medicine treatment group,and the proportion of marked lung markings was higher than that in the routine treatment group.And lung CT mainly manifested ground-glass lesions in the routine treatment group,and the proportion of ground-glass lesions was higher than that in the traditional Chinese medicine treatment group.During subacute poisoning period,lung CT mainly manifested ground-glass lesions in the traditional Chinese medicine treatment group,and the proportion of ground-glass lesions was higher than that in the routine treatment group.Pulmonary parenchymal and pulmonary interstitial changes were found in the lung CT of the routine treatment group,and the proportions of pulmonary parenchymal and pulmonary interstitial lesions were higher than those in the traditional Chinese medicine treatment group.During chronic period,the proportion of pulmonary parenchymal lesion in the traditional Chinese medicine treatment group was higher than that in the routine treatment group,while the proportion of pulmonary interstitial lesions was lower than that in the routine treatment group.The proportion of survival patients in the traditional Chinese medicine treatment group was higher than that in the routine treatment group(67.38%vs. 39.13%,P<0.05).ConclusionRheumofficinaleBaill.-based traditional Chinese medicine might alleviate lung injury and improve the prognosis in APP patients with lung injury. 【Key words】 Acute paraquat poisoning,Lung injury,Rheum officinale Baill.,Computed tomography,Lung,Chinese medicinal herb

河北省中醫(yī)藥管理局科研基金項目(2012233)

徐文嬪(1986～)，女，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：中毒、內(nèi)科急危重癥急救。通信作者： 王維展(1963～)，男，本科，主任醫(yī)師、教授，研究方向：中毒、心血管病及急危重癥急救，E-mail：wangweiz888@163.com。

R 595.5；R 139.3

A

0253-4304(2016)07-0953-04

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.07.17

2016-03-01

2016-05-12)