覃 英 黃澤漢 官英勇 龐承貴

(1 右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科，百色市 533000，E-mail：qinxiaolu409409@qq.com；2 廣西醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院暨玉林市第一人民醫(yī)院麻醉科，玉林市 537000)

臨床創(chuàng)新

多模式鎮(zhèn)痛對小兒腹股溝疝修補術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果觀察

覃 英1黃澤漢1官英勇2龐承貴2

(1 右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科，百色市 533000，E-mail：qinxiaolu409409@qq.com；2 廣西醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院暨玉林市第一人民醫(yī)院麻醉科，玉林市 537000)

目的 觀察多模式鎮(zhèn)痛對小兒腹股溝疝修補術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果。方法 選擇腹股溝疝修補術(shù)患兒90例，隨機分為A、B、C 3組，均采用相同全身麻醉方法；A組麻醉前與麻醉后不予任何鎮(zhèn)痛處理； B組術(shù)前給予對乙酰氨基酚栓肛塞，術(shù)后每6 h給予對乙酰氨基酚栓塞肛至術(shù)后24 h結(jié)束； C組在B組的基礎(chǔ)上術(shù)前同時給予0.5%利多卡因局部麻醉，術(shù)后接鎮(zhèn)痛泵(舒芬太尼80 μg、托烷司瓊2 mg)進行持續(xù)鎮(zhèn)痛。記錄3組患兒麻醉前(T0)及術(shù)后1 h(T1)、6 h(T2)、12 h(T3)、24 h(T4)的心率、平均動脈壓(MAP)和血氧飽和度(SpO2)、Wong-Baker面部表情量表評分、Ramsay鎮(zhèn)靜評分及不良反應(yīng)。結(jié)果 3組患兒心率、MAP、SpO2比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，心率、MAP有隨時間變化趨勢(P<0.001)，但C組心率、MAP更平穩(wěn)。B、C組的Ramsay鎮(zhèn)靜評分明顯高于A組(P<0.05)，Wong-Baker面部表情評分均低于A組(P<0.05)，C組的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果更好。3組均無嚴重不良反應(yīng)發(fā)生。結(jié)論 多模式鎮(zhèn)痛應(yīng)用于小兒腹股溝疝修補術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛效果可靠，不良反應(yīng)少，可在臨床中推廣應(yīng)用。

腹股溝疝修補術(shù)；多模式；鎮(zhèn)痛；小兒

小兒腹股溝疝修補術(shù)雖然創(chuàng)傷較小，但術(shù)后傷口疼痛依然存在[1]。因此，選用良好的鎮(zhèn)痛模式對術(shù)后快速恢復(fù)和增加舒適度十分有意義。傳統(tǒng)的單一鎮(zhèn)痛模式效果并不令人滿意，目前多模式鎮(zhèn)痛已逐漸用于成人胸部、腹部及四肢等手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛中，但在小兒腹股溝疝修補術(shù)后應(yīng)用還未被廣泛使用[2]。本研究旨在探討多模式鎮(zhèn)痛用于小兒腹股溝疝修補術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2014年1～12月在右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院擇期全麻下行腹股溝斜疝修補術(shù)的患兒90例，均為初發(fā)，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級為Ⅰ～Ⅱ級；男47例，女43例，年齡5～11歲，體重15～38.5 kg。利用計算機按區(qū)組隨機原則分為空白對照組(A組)、單一方式鎮(zhèn)痛組(B組)和多模式鎮(zhèn)痛組(C組)，每組30例。A組男17例、女13例，年齡(8.87±2.10)歲，體重(26.43±6.99)kg；B組男14例、女16例，年齡(7.87±1.91)歲，體重(27.38±6.81)kg；B組男16例、女14例，年齡(8.30±1.84)歲，體重(27.63±8.07)kg。3組患兒性別、年齡及體重比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性?；純杭议L均簽署知情同意書。本研究經(jīng)右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院倫理委員會批準。排除有困難氣道、發(fā)育遲緩、合并其他先天性疾病、術(shù)前常規(guī)檢查有明顯異常、中樞神經(jīng)系統(tǒng)或血液系統(tǒng)疾病的患兒及術(shù)前哭鬧不能配合麻醉的患兒。

1.2 麻醉方法 3組患兒于麻醉前禁食6 h，禁飲3 h；入手術(shù)室后開放靜脈通道，面罩吸氧，連續(xù)監(jiān)測患兒心電圖、血氧飽和度(pulse oxygen saturation，SpO2)和無創(chuàng)血壓。麻醉誘導(dǎo)：咪達唑侖0.05 mg/kg、舒芬太尼0.2 μg/kg、依托咪酯0.2 mg/kg及羅庫溴銨0.6 mg/kg。氣管插管后行機械通氣，術(shù)中麻醉維持用丙泊酚4～10 mg/(kg·h)，瑞芬太尼0.1～0.2 μg/(kg·h)。

1.3 鎮(zhèn)痛方法 A組術(shù)前、術(shù)后未做任何鎮(zhèn)痛處理；B、C組術(shù)前均給予對乙酰氨基酚栓(湖北東信藥業(yè)有限公司)40 mg/kg塞肛；B組術(shù)后每6 h給予對乙酰氨基酚栓20 mg/kg塞肛直到術(shù)后24 h結(jié)束；C組在B組的基礎(chǔ)上，術(shù)前同時給予0.5%利多卡因3 ml局部麻醉，于縫皮結(jié)束時停止給予瑞芬太尼和丙泊酚，并給患兒接鎮(zhèn)痛泵，鎮(zhèn)痛泵的用藥為舒芬太尼80 μg、托烷司瓊2 mg加生理鹽水至100 ml，以0.03 μg/(kg·h)的速度輸注。

1.4 觀察指標 觀察3組患兒麻醉前 (T0)及術(shù)后1 h(T1)、6 h(T2)、12 h(T3)、24 h(T4)的心率、平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)和血氧飽和度(pulse oxygen saturation，SpO2)及Wong-Baker面部表情評分[3]、Ramsay鎮(zhèn)靜評分[4]及不良反應(yīng)。Wong-Baker面部表情量表是采用6種面部表情，用從微笑到哭泣的不同表情來描述疼痛。首先向患兒解釋每種表情代表的意義。0：非常愉快，沒有疼痛；2：有一點疼痛；4：輕微疼痛；6：疼痛較明顯；8：疼痛較嚴重；10：劇烈疼痛。越靠左的表情疼痛越輕，越靠右的表情疼痛越嚴重。然后讓患兒指出哪種表情最能代表疼痛的程度。Ramsay鎮(zhèn)靜評分是評價術(shù)后患兒的鎮(zhèn)靜程度，1分：不安靜、煩躁；2分：安靜合作；3分：嗜睡，能聽從指令；4分：睡眠狀態(tài)，但可喚醒；5分：呼吸反應(yīng)遲鈍；6分：深睡狀態(tài)，呼喚不醒。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 使用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以(x±s)表示，重復(fù)測量資料采用重復(fù)測量資料的方差分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 3組患者麻醉前后心率、MAP和SpO2比較 3組患兒心率、MAP、SpO2比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(F組間=2.100，P組間=0.129；F組間=0.051，P組間=0.950；F組間=0.685，P組間=0.507)。3組患兒心率有隨時間變化趨勢(F時間=28.290，P時間<0.001)，在T1、T2時點均高于T0(P<0.05)，與A組比較， C組的心率更平穩(wěn)；分組與時間有交互作用(F交互=5.380，P交互<0.001)。3組患兒MAP水平有隨時間變化趨勢(F時間=97.891，P時間<0.001)，在T1～T4均高于T0(P<0.05)，B、C組T1～T4時間點的MAP明顯低于A，其中C組MAP更平穩(wěn)；分組與時間有交互作用(F交互=18.059，P交互<0.001)。3組患兒各時點SpO2比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(F時間=1.189，P時間=0.315)，分組與時間無交互作用(F交互=0.862，P交互0.546)。見表1。

表1 3組患兒不同時間心率、MAP、SpO2比較(x±s)

2.2 3組患兒Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較 3組患兒Ramsay鎮(zhèn)靜評分隨時間延長而增加(F時間=8.342，P時間<0.001)；B、C組的Ramsay鎮(zhèn)靜評分明顯高于A組(F組間=33.893，P組間<0.001)，C組的Ramsay鎮(zhèn)靜評分高于B組(P<0.05)，分組與時間有交互作用(F交互=8.543，P交互<0.001)。3組患者Wong-Baker面部表情評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F組間=454.946，P組間<0.001)，C組的評分低于A組、B組；3組患兒面部表情評分隨時間延長而下降(F時間=177.592，P時間<0.001)；分組與時間有交互作用(F交互=15.673，P交互<0.001)。見表2。

表2 3組患者的鎮(zhèn)靜評分、鎮(zhèn)痛評分比較(x±s，分)

2.3 不良反應(yīng) 3組患兒在拔管后均未發(fā)生呼吸抑制、反流誤吸或凝血功能障礙。3組患兒在鎮(zhèn)痛過程中均有發(fā)生惡心、嘔吐、瘙癢和嗜睡等不良反應(yīng)，但經(jīng)相應(yīng)處理后好轉(zhuǎn)。

3 討 論

患兒手術(shù)時可能會因為劇烈的免疫反應(yīng)和中樞抑制、發(fā)育未完全等因素而經(jīng)受比成人更劇烈的疼痛，因而研究兒童術(shù)后鎮(zhèn)痛意義重大[5]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，3組患兒的心率、平均動脈壓、SpO2的變化規(guī)律相似，其中C組術(shù)后各個時間點的心率、平均動脈壓均低于A、B組； C組各個時間點的數(shù)值更接近T0值，表明C組患兒術(shù)后生命體征較A、B組更平穩(wěn)；而且C組術(shù)后各時間點的Wong-Baker面部表情評分均顯著低于A、B組，說明采用多模式鎮(zhèn)痛的C組鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于單一鎮(zhèn)痛。多模式鎮(zhèn)痛令患兒更舒適，并且鎮(zhèn)痛泵中使用的舒芬太尼的鎮(zhèn)靜作用較強[6]，因此C組患兒術(shù)后各時間點的Ramsay鎮(zhèn)靜評分均高于A、B組(P<0.05)，鎮(zhèn)靜效果更好。本研究中舒芬太尼的劑量使用合理，并未出現(xiàn)過度鎮(zhèn)靜情況，也未出現(xiàn)明顯呼吸抑制等不良現(xiàn)象，而且3組術(shù)后惡心、嘔吐、瘙癢和嗜睡等不良反應(yīng)無差異，說明多模式鎮(zhèn)痛方法安全、有效。

傳統(tǒng)的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法主要是單一用藥或者使用單一方法鎮(zhèn)痛，這些鎮(zhèn)痛方法的鎮(zhèn)痛作用不能及時起效，還可能令患者產(chǎn)生依賴性[7]。由于兒童存在特殊的生理特點，應(yīng)選擇更適合兒童術(shù)后的鎮(zhèn)痛方法。多模式鎮(zhèn)痛是聯(lián)合使用作用機制不同的鎮(zhèn)痛藥物或鎮(zhèn)痛方法，達到協(xié)同鎮(zhèn)痛作用，并減少每種藥物劑量，降低不良反應(yīng)發(fā)生率[8]。多項研究表明，多模式鎮(zhèn)痛用于開顱手術(shù)或整形手術(shù)者，可獲較好的鎮(zhèn)痛效果[9-10]。也有研究表明，綜合使用非甾體類抗炎藥、局麻藥和阿片類藥物，可以獲得很好的鎮(zhèn)痛效果，并可減少藥物劑量，避免可能出現(xiàn)的依賴性，加快患兒術(shù)后恢復(fù)[11]。超前鎮(zhèn)痛不僅可以延長鎮(zhèn)痛時間，還可以抑制中樞敏化[12]。本研究采用多種藥物聯(lián)合使用，并使用超前鎮(zhèn)痛，即術(shù)前B組、C組患兒給予對乙酰氨基酚栓肛塞，結(jié)果顯示鎮(zhèn)痛效果好，不良反應(yīng)發(fā)生率低。

總之，多模式鎮(zhèn)痛應(yīng)用于小兒腹股溝疝修補術(shù)后鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛效果可靠，不良反應(yīng)少，可在臨床中推廣應(yīng)用。

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覃英(1980～)，女，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：小兒麻醉。

R 726.562

A

0253-4304(2016)07-1018-03

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.07.38

2016-02-02

2016-05-18)