蘇 欣

(廣西巴馬縣人民醫(yī)院內(nèi)科，巴馬縣 547500，E-mail：2091998495@qq.com)

護(hù)理經(jīng)驗(yàn)

左側(cè)臥位聯(lián)合誘導(dǎo)吞咽胃管置入法在腦卒中患者中的應(yīng)用效果

蘇 欣

(廣西巴馬縣人民醫(yī)院內(nèi)科，巴馬縣 547500，E-mail：2091998495@qq.com)

目的 觀察左側(cè)臥位聯(lián)合誘導(dǎo)吞咽胃管置入法在腦卒中患者中的應(yīng)用效果。方法 將81例經(jīng)鼻胃管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的腦卒中患者按床位號(hào)單雙隨機(jī)分為對(duì)照組40例和觀察組41例。觀察組采用側(cè)臥位聯(lián)合誘導(dǎo)吞咽胃管置入法，即患者取左側(cè)臥位，胃管輕插至約15 cm處時(shí)暫停，用干棉簽蘸食醋輕擦患者口唇、舌面誘導(dǎo)分泌唾液，輕擦前腭弓、咽部引發(fā)吞咽動(dòng)作，再隨吞咽動(dòng)作置管。對(duì)照組按常規(guī)方法留置胃管。結(jié)果 觀察組一次性置管成功率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，置管時(shí)不良反應(yīng)明顯輕于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論 左側(cè)臥位聯(lián)合誘導(dǎo)吞咽胃管置入法能提高腦卒中患者一次性置管成功率，明顯降低患者強(qiáng)烈反應(yīng)發(fā)生率，且該方法操作簡(jiǎn)便，值得臨床推廣應(yīng)用。

腦卒中；胃管；改良置入法；側(cè)臥位；誘導(dǎo)吞咽；食醋

腦卒中是急性腦部血液循環(huán)障礙而導(dǎo)致的腦功能損害的綜合征，患者腦功能缺損，吞咽障礙發(fā)生率高達(dá)70%[1]，吞咽困難患者約有1/3會(huì)發(fā)生誤吸，誘發(fā)吸入性肺炎，嚴(yán)重者可引起窒息而死亡。吞咽困難還可導(dǎo)致脫水、電解質(zhì)紊亂及營(yíng)養(yǎng)不良等[2-3]。置入胃管是解決腦卒中患者吞咽困難、營(yíng)養(yǎng)障礙的基本措施[4]。但由于腦卒中患者常有意識(shí)障礙，置管過(guò)程中不能有效配合，置管時(shí)常出現(xiàn)強(qiáng)烈不適反應(yīng)而致一次性置管成功率低。鑒于此，我科對(duì)81例意識(shí)障礙但存在吞咽反射的腦卒中患者進(jìn)行置管方法的改良，并與傳統(tǒng)置管方法進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2014年1月至2016年1月入住我科的腦卒中患者81例，其中男49例，女32例，年齡47～84歲，入選患者符合全國(guó)第四屆腦血管疾病會(huì)議制訂的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，并經(jīng)頭顱CT或MRI確診。意識(shí)模糊50例，淺昏迷31例，患者均存在吞咽反射，禁食2 d以上。將81例患者按床位單雙號(hào)隨機(jī)分成兩組，單號(hào)為觀察組41例，雙號(hào)為對(duì)照組40例。觀察組男26例，女15例，年齡49～84歲；淺昏迷17例，意識(shí)模糊24例；病程為2～4 d；腦出血24例，腦梗死17例；合并肝功能障礙2例，合并糖尿病2例。對(duì)照組男23例，女17例，年齡47～83歲；淺昏迷14例，意識(shí)模糊26例；腦出血23例，腦梗死17例；病程為2～4 d；合并肝功能障礙1例，合并糖尿病3例。

1.2 納入與標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：① 經(jīng)頭顱CT/MRI檢查證實(shí)，符合第四屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；② 既往無(wú)嚴(yán)重胃腸道手術(shù)或胃腸道疾病史；③ 無(wú)嚴(yán)重代謝性疾病史；④ 無(wú)經(jīng)鼻留置胃管的禁忌證；⑤ 吞咽反射存在，禁食2 d以上，發(fā)病2 d后留置胃管。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：① 有胃腸道出血者；② 有人工氣道者；③ 出現(xiàn)心肌梗死并發(fā)癥者；④ 合并嚴(yán)重肝腎功能障礙的患者；⑤ 有重癥感染的患者；⑥ 有嚴(yán)重糖尿病的患者。

1.3 方法 觀察組采用誘導(dǎo)吞咽插胃管法，即患者取左側(cè)臥位，肩垂直于床，頭伏于枕；操作者甲、乙兩人均站于病人左側(cè)，甲操作者右手持胃管前端，左手持胃管后端，面對(duì)患者由一側(cè)鼻孔插入；當(dāng)胃管插至約15 cm處時(shí)暫停，乙操作者用干棉簽(4根或5根)蘸食醋輕擦患者口唇、舌面、前腭弓及咽部誘導(dǎo)非條件反射使之分泌唾液和引發(fā)吞咽動(dòng)作。此時(shí)，甲操作者再隨吞咽動(dòng)作將胃管向前推進(jìn)，緩慢送入所需長(zhǎng)度。對(duì)照組按常規(guī)方法留置胃管，即按《新編護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)》中的相關(guān)操作流程[6]進(jìn)行胃管置入。

1.4 觀察指標(biāo) (1)一次性置管成功率。一次性置管成功為一次插管即成功將胃管置入胃內(nèi)。(2)重插成功率。重插成功為插管2次及以上方能將胃管成功置入胃內(nèi)。(3)不良反應(yīng)。插管時(shí)強(qiáng)烈不良反應(yīng)，包括置管過(guò)程中患者出現(xiàn)較強(qiáng)烈的惡心、嘔吐，劇烈咳嗽、呼吸困難、發(fā)紺，強(qiáng)烈抵抗，甚至拔管等 。插管時(shí)一般不良反應(yīng)，包括輕度惡心、咳嗽、輕微抵抗。無(wú)不良反應(yīng)是指插胃管過(guò)程中無(wú)惡心、無(wú)咳嗽及反抗動(dòng)作等不適現(xiàn)象。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者置管成功率比較 兩組患者置管成功率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=20.822，P<0.001)，觀察組一次性置管成功率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者置管成功率比較(n，%)

2.2 兩組患者置管時(shí)不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 觀察組置管時(shí)不良反應(yīng)明顯輕于對(duì)照組(u=12.104，P<0.001)，見表2。

表2 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較(n，%)

3 討 論

常規(guī)方法留置胃管之前，護(hù)士需向患者講解操作流程，指導(dǎo)患者如何配合，當(dāng)胃管插入10～15 cm(到達(dá)咽喉部) 處時(shí)鼓勵(lì)患者做吞咽動(dòng)作[6]。這對(duì)于神志清醒、配合默契的患者確實(shí)能提高置管的成功率，且可減少不良反應(yīng)的發(fā)生。張維珍等[7]在置管前于置管側(cè)鼻腔內(nèi)滴入1 ml胃鏡潤(rùn)滑劑，然后讓患者將剩余的9 ml含于咽喉部30 s 再慢慢咽下，5～8 min后按常規(guī)方法將胃管置入，可明顯提高一次性置管成功率。但是，腦卒中患者因腦功能受損，患者合作性差，不能有效配合，且意識(shí)障礙患者吞咽反射減弱或消失及舌后墜，造成胃管置入難度大，插管過(guò)程中常會(huì)出現(xiàn)強(qiáng)烈反應(yīng)，一次性置管成功率低。

側(cè)臥位胃管置入法是針對(duì)腦卒中患者因吞咽障礙及不能有效配合造成插管困難而進(jìn)行的胃管方法的改良。咽部緊張度及咽腔大小與喉的位置及咽部肌肉關(guān)系極為密切，喉頭位置改變時(shí)，咽腔大小的變化相當(dāng)顯著?；颊呷∽髠?cè)臥位置管，因喉頭位置移向左前方，此時(shí)咽部最狹窄的部位即咽喉部可隨之變寬，這有利于胃管順利通過(guò)；另一方面，因喉頭位置的改變可使杓狀軟骨與咽喉部后壁的距離變寬，也有利于胃管沿咽后壁且偏右側(cè)方向下行，這樣可避免胃管誤入氣管內(nèi)；此外，側(cè)位置管還可避免因置管時(shí)惡心、嘔吐導(dǎo)致的誤吸；側(cè)臥位還能避免昏迷患者舌后墜引起的插管困難。因而，側(cè)臥位置管可使胃管插入速度增快，減少患者不良反應(yīng)的發(fā)生。吳熹[8]報(bào)告，采用側(cè)臥位拉舌插胃管法有利腦卒中舌后墜患者胃管的置入，當(dāng)胃管插入口咽部(約14 cm)感到有阻力時(shí)，助手用舌鉗將舌頭拉出，此時(shí)，術(shù)者即可將胃管順利插入。

誘導(dǎo)吞咽胃管置入法是針對(duì)腦卒中患者發(fā)生吞咽障礙的概率高，吞咽障礙發(fā)生后患者口咽反應(yīng)時(shí)間延長(zhǎng)，感覺沖動(dòng)的傳入減弱，面部、口、舌、喉等肌群運(yùn)動(dòng)的靈活性和協(xié)調(diào)性減弱或消失，發(fā)病后的初期常會(huì)出現(xiàn)進(jìn)食量少或進(jìn)食困難的現(xiàn)象，因此病人口腔及咽喉部干燥。用干棉簽蘸食醋輕擦患者口唇、舌面，因患者受“酸”的剌激，誘發(fā)非條件反射隨之分泌唾液。因淺昏迷患者常常存在一定的意識(shí)反應(yīng)，因而，患者可隨刺激做出一定的反應(yīng)性動(dòng)作，當(dāng)食醋刺激唇部及舌面時(shí)，分泌的唾液進(jìn)入咽部觸發(fā)吞咽反射，啟動(dòng)吞咽；唾液的分泌本身能起潤(rùn)滑胃管的作用，降低胃管對(duì)機(jī)體的刺激，有利于胃管進(jìn)入食管；輕擦前腭弓、咽部亦可引發(fā)吞咽反射，啟動(dòng)吞咽。吞咽時(shí)，因軟腭上抬，喉亦上抬，舌骨則向前，此時(shí)，會(huì)厭運(yùn)動(dòng)，喉室關(guān)閉，咽腔蠕動(dòng)[9]。有效地降低了患者對(duì)胃管的抵抗，使胃管順利進(jìn)入食管，進(jìn)而置入胃內(nèi)。本文結(jié)果顯示，觀察組一次性置管成功率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，置管時(shí)不良反應(yīng)明顯輕于對(duì)照組(P<0.05)，表明側(cè)臥位聯(lián)合誘導(dǎo)吞咽胃管置入法能顯著提高腦卒中患者一次性置管成功率、明顯降低患者強(qiáng)烈反應(yīng)發(fā)生率，且該方法操作簡(jiǎn)便，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1] 鄺景云,彭偉英.急性腦卒中患者預(yù)防誤吸的護(hù)理管理[J].護(hù)理管理雜志,2012,12(6):430-431.

[2] 趙妍妍,寇 娟,黃 娣,等.穴位貼敷配合康復(fù)訓(xùn)練對(duì)腦卒中后吞咽障礙的效果觀察[J].中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2012,27(8):771-772.

[3] 馮 慧,潘化平.卒中后吞咽障礙治療新進(jìn)展[J].中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2011,26(5):491-496.

[4] 李培珍,吳 熹,徐微微.不同胃管留置方法在腦卒中患者中的應(yīng)用效果[J].解放軍護(hù)理雜志,2013,30(3):26-28.

[5] 賈建平.神經(jīng)病學(xué)[M].北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2004:171-192.

[6] 姜安麗.新編護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)[M].第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2012:392-393.

[7] 張維珍,潘海燕,姚燕萍,等.胃鏡潤(rùn)滑劑在上消化道腫瘤手術(shù)患者術(shù)前留置胃管中的應(yīng)用[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2011,18(17):71-73.

[8] 吳 熹.腦卒中患者留置胃管護(hù)理研究進(jìn)展[J].當(dāng)代護(hù)士:?？瓢?2012,(5):18-20.

[9] 楊小燕,王艷芳.冰凍棉棒涂擦刺激法用于腦卒中吞咽障礙早期護(hù)理的效果觀察[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2014,29(17):1 599-1 601.

蘇欣(1977～)，女，大專，主管護(hù)師，研究方向：臨床護(hù)理。

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0253-4304(2016)07-1042-02

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.07.46

2016-02-17

2016-05-12)