許天寶陳 林胡文志

（1、新疆克孜勒蘇柯?tīng)柨俗巫灾沃萑嗣襻t(yī)院，新疆阿圖什845350；2、江蘇省南京市南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，江蘇南京210000）

論著／冠心病

采用無(wú)鞘技術(shù)經(jīng)橈動(dòng)脈7F普通指引導(dǎo)管治療冠狀動(dòng)脈病變

許天寶1陳 林1胡文志2*

（1、新疆克孜勒蘇柯?tīng)柨俗巫灾沃萑嗣襻t(yī)院，新疆阿圖什845350；2、江蘇省南京市南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，江蘇南京210000）

目的 總結(jié)橈動(dòng)脈無(wú)鞘技術(shù)進(jìn)行普通7F指引導(dǎo)管治療冠狀動(dòng)脈病變的安全性、可行性。方法 入選30例冠心病患者采用普通6F橈動(dòng)脈鞘行冠狀動(dòng)脈造影。造影后再沿造影導(dǎo)管送入長(zhǎng)260cm，直徑0.035英寸普通J型導(dǎo)絲至升主動(dòng)脈；撤出造影導(dǎo)管和橈動(dòng)脈鞘，保留260cm的長(zhǎng)導(dǎo)絲在橈動(dòng)脈內(nèi)。往100cm長(zhǎng)的7F指引導(dǎo)管內(nèi)送入110cm長(zhǎng)的6F豬尾巴導(dǎo)管，豬尾巴管頭端突出于指引導(dǎo)管頭端外形成組件；沿著260cm的導(dǎo)引導(dǎo)絲，將導(dǎo)管組件通過(guò)皮膚切口送入橈動(dòng)脈，保留導(dǎo)絲調(diào)整指引導(dǎo)管到靶病變冠脈口。結(jié)果 30例單支血管病變2例，雙支血管病變6例，三支血管病變22例；合并左主干病變3例。指引導(dǎo)管均成功通過(guò)橈動(dòng)脈，到達(dá)靶冠狀動(dòng)脈開(kāi)口，完成介入治療后撤出指引導(dǎo)管。無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后1個(gè)月隨訪無(wú)橈動(dòng)脈閉塞。結(jié)論 采用無(wú)鞘技術(shù)經(jīng)橈動(dòng)脈行7F普通指引導(dǎo)管治療冠狀動(dòng)脈病變安全可行。

無(wú)鞘技術(shù)；橈動(dòng)脈；經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療

自1992年的第一例經(jīng)橈動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈支架植入的成功實(shí)施，經(jīng)橈動(dòng)脈路徑的冠脈介入治療已經(jīng)逐漸取代股動(dòng)脈路徑，成為主流[1]。2016年的《中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入指南》已經(jīng)明確推薦橈動(dòng)脈徑路為冠狀動(dòng)脈介入治療的首選方案[2]。但是，因?yàn)闃飫?dòng)脈較股動(dòng)脈細(xì)小，臨床常規(guī)只能容納6F動(dòng)脈鞘，當(dāng)需要行復(fù)雜病變，使用7F指引導(dǎo)管時(shí)，部分橈動(dòng)脈因?yàn)橹睆捷^小，無(wú)法使用7F的動(dòng)脈鞘管而不得不改為股動(dòng)脈入徑[3]。本研究是使用無(wú)鞘技術(shù)將普通指引導(dǎo)管7F置入橈動(dòng)脈，探討該技術(shù)能否在臨床常規(guī)使用。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象

入選2014年4月至2016年9月在克州人民醫(yī)院心血管二科住院的30例冠心病患者，女性12例，男性18例，年齡37～78（52.5±12.2）歲。合并糖尿病10例，高血壓12例，高脂血癥22例。所有患者經(jīng)橈動(dòng)脈常規(guī)置入6F橈動(dòng)脈鞘行冠脈造影，進(jìn)行介入時(shí)使用7F指引導(dǎo)管。入選患者的Allen試驗(yàn)陽(yáng)性且橈動(dòng)脈搏動(dòng)良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：以往曾行橈動(dòng)脈介入手術(shù)者，體重低于40公斤患者。

1.2 方 法

1.2.1 指引導(dǎo)管的置入和撤出穿刺前舌下含服0.5mg硝酸甘油片，常規(guī)消毒、鋪巾后在橈動(dòng)脈處穿刺，穿刺部位選取觸摸動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)，穿刺點(diǎn)一般位于橈骨莖突近段1-4cm。1%利多卡因局部皮下麻醉，穿刺成功后置入泰爾茂公司6F橈動(dòng)脈鞘，用泰爾茂公司5F共用導(dǎo)管常規(guī)造影。進(jìn)行介入治療時(shí)使用美敦力公司的7F指引導(dǎo)管。沿著原造影導(dǎo)管置入直徑0.035英寸的260cm長(zhǎng)的普通J型導(dǎo)絲至升主動(dòng)脈，J型導(dǎo)絲竇底打彎后撤出造影導(dǎo)管。橈動(dòng)脈鞘內(nèi)緩慢推注硝酸甘油200μg后撤出橈動(dòng)脈鞘，保留J型導(dǎo)絲。將6F豬尾巴導(dǎo)管（長(zhǎng)度110cm）插入7F指引導(dǎo)管（長(zhǎng)度100cm）內(nèi)，豬尾管頭端突出于指引導(dǎo)管外。沿著留置在橈動(dòng)脈中的260cm長(zhǎng)的J型尾端，緩慢送入豬尾巴導(dǎo)管和大腔指引導(dǎo)管，通過(guò)皮膚切口逐次進(jìn)入橈動(dòng)脈。指引導(dǎo)管通過(guò)皮下到達(dá)橈動(dòng)脈后，將豬尾巴導(dǎo)管和指引導(dǎo)管組件輕柔的送至升主動(dòng)脈，因無(wú)鞘技術(shù)皮膚處阻力較大，保留J型導(dǎo)絲和豬尾巴導(dǎo)管，在豬尾管和J型導(dǎo)絲支持下調(diào)整指引導(dǎo)管到位，導(dǎo)管到位后再撤出豬尾巴導(dǎo)管和J型導(dǎo)絲。介入治療結(jié)束后送入J型導(dǎo)絲到指引導(dǎo)管內(nèi)，在橈動(dòng)脈穿刺點(diǎn)纏繞泰爾茂公司的充氣式止血器（TR band），將指引導(dǎo)管和J型導(dǎo)絲同時(shí)撤出，止血器充氣止血，結(jié)束手術(shù)。

1.2.2 橈動(dòng)脈并發(fā)癥觀察 術(shù)后2小時(shí)逐漸減壓放氣，12小時(shí)后腕帶完全放氣，觀察15分鐘，穿刺處無(wú)滲血后撤出腕帶，貼邦迪創(chuàng)可帖，繼續(xù)觀察24小時(shí)。觀察右上肢前臂有無(wú)疼痛、血腫、滲血等。1.2.3 隨訪一月 觀測(cè)穿刺處橈動(dòng)脈搏動(dòng)情況。

2 結(jié)果

2.1 冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果

單支血管病變2例，雙支血管病變6例，三支血管病變22例；合并左主干病變3例。需要處理的靶血管病變特點(diǎn)：慢性完全閉塞病變（CTO）8例（1例同時(shí)合并分叉病變），其中前降支病變3例、回旋支病變3例，右冠脈病變2例；迂曲合并鈣化病變5例；分叉病變11例，包括左主干末端分叉2例，左前降支與對(duì)角支分叉6例，左回旋支與鈍緣支分叉3例，其中一例為前降支與對(duì)角支分叉合并回旋支與鈍緣支分叉病變。

2.2 PCI結(jié)果

30例患者中成功行PCI術(shù)26例，失敗4例，成功率為87.67%，其中1例為迂曲合并鈣化病變，導(dǎo)絲通過(guò)病變后，支架無(wú)法通過(guò)病變；其余失敗3例為慢性完全閉塞病變，其中2例病變導(dǎo)絲無(wú)法進(jìn)入閉塞血管遠(yuǎn)端真腔，反復(fù)進(jìn)入血管夾層，1例導(dǎo)絲通過(guò)病變抵達(dá)閉塞病變遠(yuǎn)端真腔，但是微導(dǎo)管和球囊均難以通過(guò)閉塞處。共處理38支靶血管病變，其中15例病人處理1支靶血管，10例病人處理靶2支血管，1例病人處理3支靶血管，成功進(jìn)行PCI術(shù)的26例患者共置入51枚冠狀動(dòng)脈支架，平均每例患者置入支架（1.50±0.60）枚（1～3枚），直徑2.5～3.5mm，平均（2.80±0.30）mm，支架長(zhǎng)度13～33mm，平均（21.30±5.70）mm。平均介入操作時(shí)間為（1.71+ 0.88）小時(shí)。

2.3 指引導(dǎo)管置入及撤出情況

30例指引導(dǎo)管中有19例為EBU指引導(dǎo)管，7例為AL或者SAL導(dǎo)管，4例為JR導(dǎo)管，所有指引導(dǎo)管均通過(guò)橈動(dòng)脈抵達(dá)冠狀動(dòng)脈開(kāi)口。1例患者當(dāng)豬尾巴導(dǎo)管指引引導(dǎo)管組件進(jìn)入皮下時(shí)有比較明顯的阻力伴疼痛，給予嗎啡3mg靜脈推注，10分鐘后順利進(jìn)入橈動(dòng)脈，但操縱導(dǎo)管時(shí)有較明顯阻力。1例在撤出指引導(dǎo)管時(shí)明顯阻力，給予嗎啡3mg靜脈推注，舌下含服硝酸甘油0.5mg，20分鐘后順利撤出指引導(dǎo)管。術(shù)后所有患者穿刺側(cè)上肢未發(fā)生腫脹、感覺(jué)障礙和骨筋膜室綜合征，橈動(dòng)脈穿刺處無(wú)假性動(dòng)脈瘤和動(dòng)靜脈瘺，未發(fā)生橈動(dòng)脈閉塞。未發(fā)生迷走反射。

2.4 隨訪情況

隨訪1個(gè)月，無(wú)橈動(dòng)脈閉塞。

3 討論

相比股動(dòng)脈入徑冠狀動(dòng)脈介入操作，經(jīng)橈動(dòng)脈入徑因安全、患者舒適度高，局部并發(fā)癥少而被臨床廣泛采用。6F指引導(dǎo)管可以容納目前大多數(shù)的冠脈介入器材，從而成為橈動(dòng)脈冠脈介入治療時(shí)最常選用的指引導(dǎo)管。但是，復(fù)雜冠狀動(dòng)脈病變，如鈣化需要1.5mm以上磨頭旋磨，復(fù)雜的分叉病變，復(fù)雜的CTO術(shù)式等情況時(shí)，往往需要7F指引導(dǎo)管。由于股動(dòng)脈粗大，當(dāng)需要7F指引導(dǎo)管時(shí)常常選擇股動(dòng)脈入徑[4]。那么，7F指引導(dǎo)管能否經(jīng)橈動(dòng)脈入徑進(jìn)行冠狀動(dòng)脈介入治療操作呢？目前國(guó)內(nèi)鮮有相關(guān)報(bào)道。雖然，目前日本ASAHI公司生產(chǎn)出無(wú)鞘指引導(dǎo)管，有臨床使用報(bào)道[5]，但是受限于醫(yī)保政策，基層醫(yī)院并不能常規(guī)使用。

研究顯示，我國(guó)成年女性的橈動(dòng)脈直徑大約為（2.20±0.49）mm，男性為（2.65±0.60）mm，因此外徑為2.62mm的6F橈動(dòng)脈鞘適合在大多數(shù)患者中使用，外徑為2.95mm的7F鞘只適合少部分患者[6]。7F的指引導(dǎo)管外徑為2.31mm，在不使用7F鞘的情況下，理論上是可以通過(guò)橈動(dòng)脈且不引起橈動(dòng)脈損傷。因此我們的實(shí)踐也發(fā)現(xiàn)，6F豬尾巴導(dǎo)管突出7F指引導(dǎo)管，頭端形成錐形結(jié)構(gòu)，J型鋼絲和豬尾巴導(dǎo)管結(jié)合緊密，0.035英寸的J型導(dǎo)絲支撐力較強(qiáng)，可以把迂曲的血管拉直，綜合以上因素，該組件通過(guò)橈動(dòng)脈時(shí)對(duì)血管損傷很小。另外，造影時(shí)采用6F橈動(dòng)脈鞘，將橈動(dòng)脈鞘撤出后，置入7F指引導(dǎo)管組件時(shí)，相當(dāng)于已經(jīng)對(duì)皮下路徑進(jìn)行了較好的擴(kuò)張，因此7F指引導(dǎo)管送入皮下時(shí)并無(wú)明顯阻力。

通過(guò)對(duì)這30例病人的治療體會(huì):普通7F指引導(dǎo)管外層因?yàn)闊o(wú)清水涂層，無(wú)鞘技術(shù)時(shí)通過(guò)橈動(dòng)脈會(huì)有少許阻力，因此操作導(dǎo)管時(shí)的動(dòng)作更加需要輕柔，操作中有較大阻力的時(shí)候必須停止操作，給予硝酸甘油解除痙攣或者嗎啡鎮(zhèn)痛，可以取得較好效果。本研究中的兩例病人操作中遇到明顯阻力后均通過(guò)上述方法均成功的解除了橈動(dòng)脈痙攣，成功的進(jìn)行了冠脈介入治療。

另外，由于旋轉(zhuǎn)和推送時(shí)阻力相對(duì)較大，需可選操控性好的指引導(dǎo)管，推送時(shí)帶豬尾管操作。指引導(dǎo)管抵達(dá)升主動(dòng)脈后，保留0.035英寸J導(dǎo)絲調(diào)整7F指引導(dǎo)管抵達(dá)靶病變冠脈口，必要時(shí)可將J導(dǎo)絲尾端置入指引導(dǎo)管內(nèi)加強(qiáng)支撐力從而改善指引導(dǎo)管操控性。7F指引導(dǎo)管抵達(dá)冠脈口后，進(jìn)行介入治療時(shí)指引導(dǎo)管不做大的調(diào)整，當(dāng)術(shù)中必須對(duì)指引導(dǎo)管做較大調(diào)整，可以舌下含服硝酸甘油或者推注嗎啡鎮(zhèn)痛。

通過(guò)本研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)豬尾巴導(dǎo)管和7F指引導(dǎo)管形成組件進(jìn)行無(wú)鞘技術(shù)的橈動(dòng)脈操作是可行的，操作難度不大，安全性高，避免了股動(dòng)脈穿刺帶來(lái)的迷走反射、病人舒適度差和腹膜后血腫等并發(fā)癥[7]。當(dāng)然，因?yàn)槲覀兊难芯坷龜?shù)相對(duì)較少，還需要進(jìn)一步的試驗(yàn)和總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。

［1］ 韓瑋,劉惠亮,急性心肌梗死經(jīng)橈動(dòng)脈直接介入治療臨床研究進(jìn)展.中華老年心腦血管病雜志,2012,(10):p.1109-1111.

［2］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組,中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南 (2016)中華心血管病雜志,2016.44(5):p. 382-400.

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［6］ 賈三慶，郭春艷,滕一星,成人右側(cè)橈動(dòng)脈舒張期最大內(nèi)徑分布調(diào)查.中國(guó)介入心臟病學(xué)雜志,2004:12(3)p.162-162.

［7］ Bradley SM,Rao SV,Curtis JP,Parzynski CS,Messenger JC, Daugherty SL,et al.Change in hospital-level use of transradial percutaneous coronary intervention and periprocedural outcomes: insights from the national cardiovascular data registry.Circulation Cardiovascular qualityand outcomes.2014;7(4):550-9.

Clinical observation of transradial intervention in treatment of coronary artery lesions using sheathless standard 7Fr guiding catheters

XU Tian-bao1,CHENG Ling1,HU Wen-zhi2*
(1.Kizilsu Kirgiz Autonomous Prefecture People’s Hospital,Xinjiang 845350,China; 2.The Second Affiliated Hospital of Nanjing Medical University,Nanjing 210000,China)

Objective To observe the clinical application value of using sheathlesstransradial technique with a 7 Fr standard guiding catheter for transradial percutaneous coronary intervention (PCI)in complex lesions.Methods We identified 30 patients using 7 Fr large-bore guides catheters with a sheathless technique.The 6 Fr sheath was removed over a 260cm,0.035 inch standard J-tip diagnostic guidewire,which was advanced through the sheath to the aortic root. Over the diagnostic guidewire,a 100 cm 7 Fr standard guiding catheter with an inner 110 cm 6 Fr pigtail catheter was advanced over the wire as a single assembly inserted through the skin into the radial artery.The 7 Fr guiding catheter was further advanced over the wire to the aortic root and manoeuvred to the coronary ostium.Results There were 2 patients with single artery lesions，6 patients with double artery lesions，22 patients with three artery lesions,All 30 patients successfully underwent PCI according to the sheathless standard 7Fr guiding catheters.During the perioperative period,no major complications linked to vessel puncture.During the one month follow-up period,no radial artery occlusion was detected.Conclusion Use of sheathless standard 7Fr guiding cathetersis safe and feasible,and allows complex interventions to be undertaken transradially with a high success rate.

Sheathless;Transradial;Percutaneous coronary intervention

*胡文志為本文的通訊作者。