劉立志 劉振國(guó) 曹桂秋

（新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院，新疆 烏魯木齊830011）

?綜述及其他?

頸動(dòng)脈粥樣硬化與缺血性冠心病相關(guān)性的新認(rèn)識(shí)

劉立志 劉振國(guó) 曹桂秋*

（新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院，新疆 烏魯木齊830011）

冠心病是心血管疾病中致殘和致死的首要原因，對(duì)于早期控制危險(xiǎn)因素，減少新發(fā)病例成為防治的重點(diǎn)。頸動(dòng)脈作為全身動(dòng)脈的一個(gè)“窗口”，位置表淺，易于檢測(cè)，便于早發(fā)現(xiàn)、早診治，延緩動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展甚至逆轉(zhuǎn)其發(fā)展。本文就頸動(dòng)脈粥樣硬化與缺血性冠心病的相關(guān)性新認(rèn)識(shí)進(jìn)行綜述。

頸動(dòng)脈硬化；缺血性冠心??；頸動(dòng)脈超聲

缺血性心臟病(ischemic heart disease，IHD)目前已成為最常見的心血管疾病，分為兩大類即：急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）和慢性穩(wěn)定性心絞痛（chronic stable angina，CSA）[1]。CSA是影響人類健康及生活質(zhì)量的危急重癥，動(dòng)脈粥樣硬化程度更嚴(yán)重。而慢性穩(wěn)定性心絞痛如不早期干預(yù)容易進(jìn)展成ACS,誘發(fā)急性心血管事件。隨著頸動(dòng)脈彩超的普及，通過(guò)頸動(dòng)脈粥樣硬化程度評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化情況被大多數(shù)學(xué)者認(rèn)同。其用于減少新發(fā)病例及預(yù)防急性心血管事件發(fā)生也成為目前研究的重點(diǎn)，頸動(dòng)脈粥樣硬化是動(dòng)脈硬化的表現(xiàn)之一，與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化之間存在著相似的病理基礎(chǔ)，因此，頸動(dòng)脈粥樣硬化程度間接地反映冠心病的嚴(yán)重程度[2]。本文就頸動(dòng)脈粥樣硬化與缺血性冠心病關(guān)系的新認(rèn)識(shí)進(jìn)行綜述。

1 關(guān)于動(dòng)粥樣硬化病理基礎(chǔ)的新認(rèn)識(shí)

目前研究表明動(dòng)脈粥樣硬化是在多種致病因素作用下導(dǎo)致心血管系統(tǒng)出現(xiàn)一系列進(jìn)展性病理過(guò)程，多累及大、中動(dòng)脈如主動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈、頸動(dòng)脈等。當(dāng)前對(duì)于動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確。主要有脂質(zhì)沉積深入學(xué)說(shuō)、內(nèi)皮損傷學(xué)說(shuō)，即損傷一應(yīng)答反應(yīng)學(xué)說(shuō)、動(dòng)脈平滑肌細(xì)胞（smooth muscle cell，SMC）增殖或突變學(xué)說(shuō)、慢性炎癥學(xué)說(shuō)等。有觀點(diǎn)認(rèn)為氧化應(yīng)激也參與了頸動(dòng)脈粥樣硬化的形成。動(dòng)脈粥樣硬化通常經(jīng)過(guò)內(nèi)膜水腫期、脂紋形成期、纖維斑塊期、粥樣斑塊期，逐漸引起動(dòng)脈狹窄出現(xiàn)缺血性的改變。脂紋是最早可辨認(rèn)的病理改變，局限在動(dòng)脈內(nèi)膜的脂質(zhì)如低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein LDL－C）或非高密度脂蛋白膽固醇在內(nèi)皮下侵潤(rùn)，單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞粘附于內(nèi)皮表面隨后遷移至內(nèi)皮下間隙，吞噬脂質(zhì)，形成泡沫細(xì)胞并釋放出多種活性物質(zhì)，進(jìn)一步發(fā)展為嚴(yán)重的突出于管腔的粥樣斑塊[3－4]。有作者認(rèn)為動(dòng)脈粥樣硬化各種學(xué)說(shuō)是相互聯(lián)系的，炎癥因素可刺激內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)粘連分子，抑制內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生一氧化氮(NO)，刺激巨噬細(xì)胞吞噬LDL膽固醇，促進(jìn)血管SMC增殖等[5－6]，而SMC是一種多潛能細(xì)胞，可在血小板釋放的SMC增殖因子作用下，遷移至病灶，激活成纖維細(xì)胞膜表面的LDL受體，增加脂質(zhì)在病灶中的聚集，加速AS的發(fā)展[7]。同樣，當(dāng)各種致病因素導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷時(shí)，血管壁屏障功能受損，各種血液成分附著與血管壁，促發(fā)血小板黏附、聚集并釋放出各種活性物質(zhì)，引起單核細(xì)胞聚集并不斷攝取氧化的脂質(zhì)，從而形成單核細(xì)胞源性泡沫細(xì)胞[8]，進(jìn)一步加速AS進(jìn)程。綜上所述，當(dāng)前關(guān)于動(dòng)脈粥樣硬化各種學(xué)說(shuō)之間存在密切的聯(lián)系，因此要求我們臨床工作者在面對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化性相關(guān)疾病時(shí)，要從多方面考慮，給予患者最佳干預(yù)措施。

2 頸動(dòng)脈粥樣硬化與缺血性心臟病相關(guān)性的新認(rèn)識(shí)

2.1 頸動(dòng)脈粥樣硬化的診斷標(biāo)準(zhǔn)

關(guān)于CIMT增厚尚無(wú)統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，歐洲心臟病學(xué)會(huì)以頸總動(dòng)脈IMT＞0．9mm定義為增厚，美國(guó)及

澳大利亞放射學(xué)協(xié)會(huì)以頸總動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚（inteima－media thickness，IMT）＞1．0mm、分叉處IMT＞1．2mm定義為增厚。目前普遍認(rèn)為頸動(dòng)脈IMT在1．0－1．3mm之間提示內(nèi)膜變厚，1．4－1．5mm為斑塊產(chǎn)生，中層厚度＞1．4mm可使頸動(dòng)脈狹窄。頸動(dòng)脈IMT超過(guò)均值75%或者絕對(duì)值超過(guò)lmm為異常，可作為心血管疾病的危險(xiǎn)因素，其中高于均值但低于50%為低危人群[9]。有研究表明[10－11]頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚及斑塊的形成多發(fā)生在分叉處，次之為頸總動(dòng)脈主干及頸內(nèi)起始段，考慮可能與該處流速較低及易形成湍流、剪切應(yīng)力較高有關(guān)，因此以上部位多作為檢測(cè)的重點(diǎn)。目前大致將斑塊分為四型即扁平型、軟斑、硬斑、潰瘍斑。軟斑多為不穩(wěn)定斑塊，易脫落出血、危險(xiǎn)性較大，而硬斑相對(duì)穩(wěn)定很少引起臨床的相應(yīng)癥狀。

2.2 頸動(dòng)脈與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)危險(xiǎn)因素的新認(rèn)識(shí)

頸動(dòng)脈的粥樣硬化與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化存在著共同的危險(xiǎn)因素。如年齡、性別、吸煙、高血壓、高脂血癥、糖尿病及同型半胱氨酸等。Khoury等[12]通過(guò)超聲評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈與主動(dòng)脈、頸動(dòng)脈粥樣硬化關(guān)系中發(fā)現(xiàn):年齡是動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生與發(fā)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因子。Rashid SA等[13]研究證明上述危險(xiǎn)因素與頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚均具有相關(guān)性，并且促進(jìn)了早期動(dòng)脈粥樣硬化的形成與進(jìn)展。在流行病學(xué)研究中發(fā)現(xiàn)相對(duì)女性而言，男性更容易發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化，考慮與生活習(xí)慣和雌激素對(duì)心血管的保護(hù)作用有關(guān)。隨著“三高”（高血壓、高血糖、高血脂）患者的逐年增加，動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病也呈上升趨勢(shì)。相關(guān)一些研究早已證實(shí)了三高患者更易發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化及急性心血管事件。Sandce[14]研究了血壓與頸動(dòng)脈粥樣硬化之間的相關(guān)性，結(jié)果表明高血壓組頸動(dòng)脈IMT顯著高于血壓正常組。除上述危險(xiǎn)因素外，最近一些研究[15]發(fā)現(xiàn)，飽和脂肪酸可提高內(nèi)皮脂酶的水平，促進(jìn)頸動(dòng)脈硬化，使斑塊的穩(wěn)定性變差。國(guó)內(nèi)的一些學(xué)者通過(guò)研究證實(shí)[16]，血尿酸與頸動(dòng)脈粥樣硬化之間存在著密切的關(guān)系。Chen Y[17]等，通過(guò)一項(xiàng)對(duì)10281名40歲以上社區(qū)參與者的橫斷面研究中發(fā)現(xiàn)：血清尿酸水平（serum uric acid level）與CIMT呈正相關(guān),血清尿酸水平是心血管疾病的獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。近些年越來(lái)越多的學(xué)者對(duì)血清同型半胱氨酸水平與動(dòng)脈硬化的關(guān)系進(jìn)行了探討。YE Sheng[18]等對(duì)183例冠心病患者進(jìn)行研究，得出病例組的HCY水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3．83，P＜0．01)，說(shuō)明血清HCY水平的變化對(duì)于動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的早期診斷、干預(yù)等方面有重要的意義，其可以為冠心病的一級(jí)預(yù)防提供依據(jù)。

2.3 頸動(dòng)脈粥樣硬化與冠心病的相關(guān)性的新認(rèn)識(shí)

目前越來(lái)越多的學(xué)者對(duì)探討頸動(dòng)脈粥樣硬化與冠心病的相關(guān)性做出了研究：Valizadeh[1]等研究表明:CSA組與慢性穩(wěn)定性心絞痛ACS組相比較，相對(duì)于CSA組，ACS組內(nèi)膜增厚與斑塊形成的發(fā)生率高，狹窄程度較重。Evensen K[19]等研究則發(fā)現(xiàn),通過(guò)對(duì)CIMT的測(cè)量可間接評(píng)價(jià)左心室（LV）功能，對(duì)預(yù)測(cè)冠心病的風(fēng)險(xiǎn)有一定的意義。Tran L T[20]等研究也證明了頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚與斑塊形成可作為動(dòng)脈粥樣硬化和預(yù)測(cè)冠心病的重要標(biāo)志。國(guó)內(nèi)的一些研究也提出了類似觀點(diǎn)。吳東垣[21]等，針對(duì)急性心肌梗死(AMI)患者和不穩(wěn)定型心絞痛(UA)患者的研究中提示頸動(dòng)脈粥樣硬化嚴(yán)重程度與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變的嚴(yán)重程度具有較強(qiáng)的相關(guān)性。還有一些學(xué)者[22]認(rèn)為，從病理生理學(xué)角度看，血管發(fā)生動(dòng)脈硬化是一個(gè)非常緩慢的過(guò)程，頸動(dòng)脈IMT的進(jìn)展對(duì)預(yù)測(cè)冠心病也許是個(gè)比較好的參數(shù)，可更好地反映動(dòng)脈粥樣硬化的嚴(yán)重程度與進(jìn)展速度。Hodis等[23]對(duì)146例患者進(jìn)行8．8年的隨訪，不僅驗(yàn)證了上面的猜想，而且發(fā)現(xiàn)CIMT的進(jìn)展對(duì)冠心病發(fā)生危險(xiǎn)的預(yù)測(cè)作用甚至要超過(guò)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的檢測(cè)及血脂檢查。這給予我們一個(gè)方向，對(duì)于預(yù)測(cè)未來(lái)冠心病危險(xiǎn)的最好參數(shù)是IMT的進(jìn)展而不是IMT本身。當(dāng)然也有相關(guān)研究表明頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚及斑塊的形成與冠心病的相關(guān)性有待進(jìn)一步探討。Hulthe等[24]對(duì)32例冠心病患者頸動(dòng)脈IMT及斑塊的形成與冠心病的關(guān)系進(jìn)行比對(duì)，卻沒有發(fā)現(xiàn)二者之間有任何的相關(guān)性。朱思平等[25]研究發(fā)現(xiàn)，與冠脈造影相比，尚無(wú)明確的資料與最佳組合證實(shí)脈超聲測(cè)量頸動(dòng)脈IMT及斑塊的形成能準(zhǔn)確的評(píng)估冠心病，對(duì)此差異的原因認(rèn)為有以下幾方面：第一、我國(guó)幅員遼闊，并且是一個(gè)多民族國(guó)家，各民族之間存在著氣候、地域及飲食和生活習(xí)慣的差異，而關(guān)于不同民族中二者之間的關(guān)系可能存在差異，而這方面的研究相對(duì)較少。第二、目前的研究多傾向于從動(dòng)脈腔內(nèi)狹窄的程度去探討二者的相關(guān)性，而對(duì)二者之間斑塊的性質(zhì)、內(nèi)膜表面的情況以及內(nèi)皮的功能研究較少。而斑塊的性質(zhì)及

內(nèi)皮的功能狀態(tài)卻是引起急性心血管事件的重要的因素。重度頸動(dòng)脈狹窄常見于軟斑、斑塊內(nèi)出血或者伴有潰瘍形成。第三、目前國(guó)內(nèi)外研究中偏重于二者之間的研究，而每個(gè)患者的心肺功能，及內(nèi)分泌、健康狀況包括遺傳傾向都是不相同的，這些因素會(huì)影響二者相關(guān)性的研究。第四、頸動(dòng)脈粥樣硬化臨床上通常采用頸動(dòng)脈彩超來(lái)進(jìn)行相關(guān)診斷，冠心病的診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”為冠脈造影檢查，是通過(guò)X線影像學(xué)方法間接反應(yīng)血管狹窄程度，二者成像機(jī)理不同，并且目前頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚及斑塊形成的診斷標(biāo)準(zhǔn)不一，兩者能否進(jìn)行相關(guān)性的評(píng)估有待進(jìn)一步的研究。

綜上所述，臨床上應(yīng)該對(duì)頸動(dòng)脈粥樣硬化與缺血性心臟病相關(guān)性有新的認(rèn)識(shí)，既要肯定頸動(dòng)脈粥樣硬化在評(píng)價(jià)缺血性冠心病方面的諸多作用。也要認(rèn)識(shí)到其在評(píng)價(jià)冠心病方面的許多不完善之處及潛在的影響因素（如遺傳、血流動(dòng)力學(xué)等），超聲評(píng)價(jià)頸動(dòng)脈IMT及斑塊形成是被美國(guó)心臟協(xié)會(huì)推薦為評(píng)價(jià)CAD危險(xiǎn)因素的唯一非侵人性影像方法[27]。頸動(dòng)脈超聲具有普及性、安全性高，費(fèi)用低、重復(fù)性好等優(yōu)點(diǎn)，且無(wú)創(chuàng)、易操作，患者依從性高，便于動(dòng)態(tài)觀察等優(yōu)點(diǎn)，亦可作為冠脈造影前的初步檢查，從而提高冠脈造影陽(yáng)性率，節(jié)約醫(yī)療資源。也能對(duì)冠心病的高危人群進(jìn)行臨床篩查，并對(duì)已有斑塊的患者進(jìn)行動(dòng)監(jiān)測(cè)，通過(guò)評(píng)估斑塊來(lái)預(yù)測(cè)冠心病的發(fā)展及預(yù)后。為臨床治療提供參考。

［1］ Valizadeh GA,Zareie S,Manafi A,Nikfarjam K.Stenosis Level, Plaque Morphologyand Intima-Media Thickness of Internal Carotid Artery in Chronic Stable Angina and Acute Coronary Syndrome;A Comparative Study.?Iranian Red Crescent Medical Journal.2015;17 (1):e10162.doi:10.5812/ircmj.10162.

［2］ 門保忠，周定標(biāo)，石懷銀等.頸動(dòng)脈粥樣硬化分子病理學(xué)研究進(jìn)展[J].中國(guó)動(dòng)脈硬化雜志,2004,12(3):370-372.

［3］ 王吉耀.廖二元.黃從新.等.內(nèi)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社. 2010.

［4］ Ross R The pathogenesis of atherosclerosis:a perspective for the 1990[J]ature,1993.362:801--802.

［5］ 賈偉，陳光輝.頸動(dòng)脈粥樣硬化易損斑塊的檢測(cè)方法[J].國(guó)際腦血管病雜志.2006,14(2):132-135.

［6］ 張彬,劉振華,歐陽(yáng)平,等.腫瘤壞死因子α。對(duì)大鼠平滑肌細(xì)胞增殖及、syndccan-4蛋自表達(dá)的影響 [J]中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2007,(07):657-659.

［7］ QIN C C,Liu Z H.In atherogenesis,the apoptosis of endothelial cell itselfcould directlyinduce over-proliferation of smooth muscle cells [J].Mcdical Hypotheses,2007,(02):275-277.

［8］ Tanaga K,Bujo H,Zhu Y,et al.LRP1B Attenuates the Migration of Smooth Muscle Cells by Reducing Membrane Localization of Urokinase and PDGF Receptors[J].動(dòng)脈硬化血栓血管生物學(xué), 2006,24(8):1422-1428.

［9］ Aghavi M,Falk E,Hecht HS,et al.From vulnerable plaque to vulnerable patient-partIII:executive summary of the Screening for Heart Attack Prevention and Education(SHAPE)Task Force report [J].AmJ Cordia1,2006(98):2,15.

［10］ Chang Y J,Golby A J,Albers G W,et,al.Detection of carotid stenosis.From NASCET results to clinical practice[J].Stroke，1995,26（28）：1325-1328.

［11］ 鄭紅梅，劉世強(qiáng)，張志芳·等.腦便死患者頸動(dòng)脈的超聲表現(xiàn)探討[J].《實(shí)用醫(yī)學(xué)影像雜志》2008年，第5期.

［12］ KhouryZA.SchwartzR A.Cottlieb SH.et al.Relation ofcoronary artery disease to atherosclerotic disease in the aorta.carotid and femoral arteries evaluated byultrasound[J].Am J Cardiol，1977,80（11），1429-1433.

［13］ Rashid S A,Mahmud S A.Correlation between Carotid Artery Intima-Media Thickness and Luminal Diameter with Body Mass Index and Other Cardiovascular Risk Factors in Adults[J].Sultan Qaboos UniversityMedical Journal,2015,15.

［14］ Sander D,Klingelh?Fer J,Diurnal systolic blood pressure variability is the strongest predictor of early carotid atherosclerosis. [J].Neurology,1996,47(2):500-507.

［15］ Jung UJ,Torrejon C,Chang CL,et al.Fatty acids regulate endothelial lipase and inflammatorymarkers in macrophages and in mouse aorta;a role for PPA[J].Arterioscler Thromb Vasc Biol, 2012,32(12):2929-2937.

［16］ 齊卡，馮哲，洪權(quán).等.尿酸通過(guò)誘導(dǎo)線粒體鈣穩(wěn)態(tài)失衡介導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞炎癥反應(yīng)[J].山東醫(yī)藥，2010,50(20):15.

［17］ Chen Y,Xu B,Sun W,et al.Impact of the Serum Uric Acid Level on Subclinical Atherosclerosis in Middle-aged and Elderly Chinese[J].Journal ofJapan Atherosclerosis Society,2015,22.

［18］ 葉勝、楊凌飛等，頸動(dòng)脈粥樣硬化與冠心病的相關(guān)性研究及危險(xiǎn)因素分析[J],（J ofWannan Medical College）2015:34（3）.

［19］ Evensen K,Sarvari S I,R?nning O M,et al.Carotid artery intima-media thicknessisclosely related to impaired left ventricular function in patients with coronary artery disease:a single-centre,blinded,non-randomized study[J].Cardiovascular Ultrasound,2014,12(1):1-7.

［20］ Tran L T,Park H J,Kim H D.Is the carotid intima-media thickness really a good surrogate marker of atherosclerosis?[J]. Journal ofAtherosclerosis&Thrombosis,2012,19(7):680-690.

［21］ 吳東垣.付宇等，頸動(dòng)脈粥樣硬化與急性冠脈綜合征的相關(guān)性[J],中國(guó)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)2013年9月第17卷第9期.同時(shí)一些學(xué)者[21]認(rèn)為從病理生理學(xué)角度看，血管發(fā)生動(dòng)脈硬化是一個(gè)非常緩慢的過(guò)程，頸動(dòng)脈IMT的進(jìn)展對(duì)預(yù)測(cè)冠心病也許是個(gè)比較好的參數(shù)許會(huì)更好的反應(yīng)動(dòng)脈粥樣硬化的嚴(yán)重程度與進(jìn)展速度。

［22］ 宋月霞.王建華，頸動(dòng)脈粥樣硬化與冠心病，《臨床薈萃》，2003年8月5日，第18卷，第15期.

［23］ Hodis H N,Mack W J,Labree L,et al.The role of carotid arterial intima-media thickness in predicting clinical coronary events[J]. Ann Intern Med,1988,128(4):262-269.

［24］ Hulthe J,Wikstrand J,Emanuelsson H,et al.Atherosclerotic changes in the carotid artery bulb as measured by B-mode ultrasound are associated with the extent of coronary atherosclerosis.[J].Stroke;a journal of cerebral circulation,1997, 28(6):1189-1194.

［25］ 朱思平，林紅軍.頸動(dòng)脈超聲對(duì)冠心病的預(yù)測(cè)價(jià)值研究[J].南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)（自然科學(xué)版）,2013,33(5):676-678.

［26］ Sadasivam K,Nagarajan P,Durai I,Sundari M,Ayyavoo S, RamamoorthyT.Carotid ArteryIntima-Media Thickness in Young Adults with Family History of Coronary Artery Disease.Journal of Clinical-and-Diagnostic -Research: JCDR. 2015;9 (9): CC01-CC04.doi:10.7860/JCDR/2015/15386.6462.

［27］ Frumoto T,Fujii S,Saito N,et al.Relationships between bmchial artery flow mediated dilation and carotid artery intima-media thickness in patients with suspected coronary artery disease.Jpn Heart J,2002,43(2):117-125.

新疆維吾爾自治區(qū)自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目（編號(hào)：2012211C124）

*為本文通訊作者