張愛(ài)建，肖芝松，趙佳祥，鄭寶壽

(大理大學(xué)附屬醫(yī)院泌尿外科，云南 大理　671000)

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鈥激光碎石負(fù)壓吸引在輸尿管結(jié)石梗阻性膿腎中的應(yīng)用

張愛(ài)建，肖芝松，趙佳祥，鄭寶壽

(大理大學(xué)附屬醫(yī)院泌尿外科，云南 大理671000)

目的：探討輸尿管鏡下應(yīng)用鈥激光碎石聯(lián)合負(fù)壓吸引裝置在治療輸尿管結(jié)石梗阻性膿腎中的安全性及有效性。方法：回顧性分析2014年6月至2015年6月期間我科應(yīng)用輸尿管鏡鈥激光碎石聯(lián)合負(fù)壓吸引裝置治療的9例輸尿管結(jié)石梗阻性膿腎患者的臨床資料?；颊咻斈蚬芙Y(jié)石平均直徑0.6～1.6 cm，術(shù)前尿常規(guī)提示感染，給予抗感染治療，術(shù)中均有膿性尿液，先通過(guò)負(fù)壓吸引持續(xù)吸出引流腎內(nèi)膿液，再在負(fù)壓吸引的作用下應(yīng)用鈥激光擊碎結(jié)石并留置雙J管充分引流。結(jié)果：9例患者均手術(shù)解除了梗阻并留置雙J管充分引流，8例患者Ⅰ期碎石成功；1例因患者一般情況較差，留置雙J管提前結(jié)束手術(shù)，Ⅱ期行輸尿管鏡碎石術(shù)。手術(shù)時(shí)間10～30 min，平均20 min。所有患者術(shù)后均無(wú)感染性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后經(jīng)抗感染治療均治愈出院。結(jié)論：輸尿管鏡術(shù)中負(fù)壓吸引吸出腎內(nèi)膿液有利于降低腎內(nèi)壓力、控制感染。輸尿管鏡下應(yīng)用鈥激光碎石聯(lián)合負(fù)壓吸引裝置可Ⅰ期治療輸尿管結(jié)石梗阻性膿腎，具有清石率高、安全有效、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。

輸尿管鏡；鈥激光碎石術(shù)；負(fù)壓吸引；輸尿管結(jié)石；膿腎

優(yōu)先數(shù)字出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1688.R.20160701.1059.012.html

輸尿管結(jié)石導(dǎo)致的梗阻性膿腎，在梗阻解除之前感染一般較難控制，感染加重者甚至可導(dǎo)致尿膿毒血癥并發(fā)感染性休克。以前多認(rèn)為碎石治療易使感染擴(kuò)散而加重病情[1]，一般Ⅰ期放置雙J管或經(jīng)皮腎穿刺造瘺引流，Ⅱ期再行碎石治療。我科自2014年6月至2015年6月應(yīng)用輸尿管鏡鈥激光碎石聯(lián)合負(fù)壓吸引裝置治療9例輸尿管結(jié)石梗阻性膿腎患者，其中8例患者均Ⅰ期碎石成功，術(shù)后均無(wú)感染性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，取得了較滿(mǎn)意的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料本組患者共9例，其中：男3例，女6例；年齡26～65歲，平均51歲；病程7 d至3個(gè)月；7例伴有發(fā)熱，體溫37.4～39.5 ℃；術(shù)前均行彩超及CT檢查明確診斷為輸尿管結(jié)石并腎積水，結(jié)石直徑約0.6～1.6 cm；右側(cè)5例，左側(cè)4例，均為單側(cè)單發(fā)結(jié)石；輸尿管下段結(jié)石6例，中段結(jié)石3例，患腎集合系統(tǒng)分離約2.1～4.3 cm，術(shù)前檢查尿常規(guī)白細(xì)胞～，術(shù)前均經(jīng)驗(yàn)性使用廣譜抗生素抗感染治療1～3 d，待患者全身情況良好后行手術(shù)治療。術(shù)中均見(jiàn)有膿性尿液流出。

1.2方法所有患者均在麻醉下行輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)聯(lián)合應(yīng)用負(fù)壓吸引裝置治療，術(shù)中采用低壓灌注生理鹽水，采用德國(guó)Wolf F8.0/9.8輸尿管鏡。制作負(fù)壓吸引裝置：操作手柄一端接灌注水泵，另一端將一次性吸引軟管連接手術(shù)室中心負(fù)壓吸引裝置，通過(guò)操作手柄的開(kāi)關(guān)調(diào)節(jié)負(fù)壓吸引大小。直視下在導(dǎo)絲引導(dǎo)下盡可能減少灌注流量進(jìn)鏡至輸尿管內(nèi)，先利用導(dǎo)絲通過(guò)結(jié)石后在導(dǎo)絲引導(dǎo)下使輸尿管鏡靠近結(jié)石，盡量小心將結(jié)石向上推離嵌頓部位，輸尿管鏡再?lài)L試通過(guò)結(jié)石梗阻處，若導(dǎo)絲通過(guò)結(jié)石困難，可應(yīng)用鈥激光碎石盡快松動(dòng)結(jié)石后再通過(guò)導(dǎo)絲，然后進(jìn)鏡通過(guò)結(jié)石梗阻處；若輸尿管鏡無(wú)法通過(guò)結(jié)石嵌頓處，則盡快應(yīng)用鈥激光擊碎部分結(jié)石解除梗阻充分引流膿液。見(jiàn)有膿性尿液流出后應(yīng)用負(fù)壓吸引持續(xù)吸出腎內(nèi)膿液，留取部分膿性尿液做細(xì)菌培養(yǎng)，待尿液轉(zhuǎn)清后，間斷應(yīng)用低壓灌注配合負(fù)壓吸引的作用，應(yīng)用鈥激光擊碎結(jié)石并留置F4.8雙J管及尿管充分引流。

2　結(jié)　　果

根據(jù)術(shù)中膿性尿液明確診斷為結(jié)石梗阻性膿腎。術(shù)前中段尿及術(shù)中膿性尿液細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性6例，其中5例為大腸埃希菌，1例為糞腸球菌，3例患者細(xì)菌培養(yǎng)陰性。9例患者均手術(shù)解除了梗阻并留置雙J管充分引流，其中8例患者Ⅰ期碎石成功；1例患者因一般情況較差，術(shù)中出現(xiàn)血壓降低及心率增快，遂給予留置雙J管引流后提前結(jié)束手術(shù)，Ⅱ期行輸尿管鏡碎石術(shù)。手術(shù)操作時(shí)間10～30 min，平均20 min。術(shù)后復(fù)查KUB示：雙J管位置正確。所有患者術(shù)后均無(wú)感染性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后經(jīng)抗感染等對(duì)癥治療均治愈出院。4周后返院復(fù)查結(jié)石均排出，拔出留置的雙J管。

3　討　　論

輸尿管結(jié)石長(zhǎng)期梗阻造成腎積水，易繼發(fā)感染使膿液在腎內(nèi)集聚導(dǎo)致梗阻性腎積膿，若不及時(shí)引流控制感染，感染擴(kuò)散易出現(xiàn)膿毒血癥、感染性休克，甚至死亡等，嚴(yán)重的尿膿毒血癥病死率可達(dá)28.3%～41.1%[2]。對(duì)于輸尿管結(jié)石梗阻性膿腎患者，單純抗感染治療一般很難控制感染，往往需要解除梗阻充分引流。多主張Ⅰ期先行手術(shù)引流[3]，通過(guò)經(jīng)皮腎穿刺造瘺、膀胱鏡或輸尿管鏡下逆行置入雙J管引流為Ⅱ期手術(shù)處理結(jié)石創(chuàng)造條件，待感染控制后再行Ⅱ期手術(shù)處理結(jié)石。但分期手術(shù)需使患者遭受二次痛苦且增加患者的相關(guān)治療費(fèi)用。

部分學(xué)者在腔鏡下應(yīng)用負(fù)壓吸引Ⅰ期處理結(jié)石梗阻性膿腎取得了較好的效果[4-5]。鈥激光碎石具有能量高、沖擊力小、碎石效率高等優(yōu)點(diǎn)，輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)目前已廣泛應(yīng)用于臨床治療輸尿管結(jié)石。輸尿管鏡碎石術(shù)后并發(fā)感染最主要的原因是術(shù)中灌注壓過(guò)高，在輸尿管結(jié)石腔內(nèi)碎石過(guò)程中，術(shù)中灌注導(dǎo)致腎盂內(nèi)壓超過(guò)4.67～5.33 kPa時(shí)，會(huì)引起腎內(nèi)反流，增加菌血癥、敗血癥甚至感染性休克的機(jī)會(huì)[6]。研究表明負(fù)壓吸引可減少術(shù)后高熱及提升碎石效果[7]。負(fù)壓吸引裝置對(duì)于結(jié)石合并膿腎的患者能在解除梗阻的同時(shí)迅速吸出腎內(nèi)膿液，且負(fù)壓能有效降低腔內(nèi)的壓力而減少灌注壓力對(duì)腎盂的沖擊及細(xì)菌入血加重感染的機(jī)會(huì)，從而有效降低發(fā)生嚴(yán)重感染的風(fēng)險(xiǎn)；負(fù)壓吸引還可減少結(jié)石移動(dòng)，有利于提高碎石效率。輸尿管鏡鈥激光碎石聯(lián)合負(fù)壓吸引結(jié)石清除率高，可迅速解除梗阻，能較好地保護(hù)腎功能[2]。我科在手術(shù)操作過(guò)程中，同時(shí)應(yīng)用吸引軟管連接手術(shù)室中心負(fù)壓吸引裝置形成的負(fù)壓吸引，可方便、有效地解決術(shù)中輸尿管鏡中的灌注壓的高壓?jiǎn)栴}。

重癥感染是腔內(nèi)泌尿外科手術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥之一[8]，結(jié)石梗阻性膿腎術(shù)后發(fā)生重癥感染的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。在手術(shù)操作過(guò)程中我們體會(huì)：(1)對(duì)于輸尿管結(jié)石梗阻性膿腎，不必強(qiáng)求完全Ⅰ期擊碎或取凈結(jié)石，盡量縮短手術(shù)操作時(shí)間，必要時(shí)分期手術(shù)。對(duì)于一些一般情況較差或結(jié)石較大、手術(shù)操作時(shí)間較長(zhǎng)、碎石困難的患者，可先放置雙J管引流，待Ⅱ期再處理結(jié)石。(2)在進(jìn)鏡過(guò)程中，盡可能減少灌注壓力及流量，以減少腎盂內(nèi)的壓力。(3)對(duì)于導(dǎo)絲無(wú)法通過(guò)的結(jié)石患者，以最短的時(shí)間碎石，松動(dòng)結(jié)石后，盡可能進(jìn)鏡通過(guò)結(jié)石梗阻處。鏡體越過(guò)結(jié)石梗阻處后，即以負(fù)壓吸引裝置吸出膿液，可迅速減輕上尿路壓力及減少感染擴(kuò)散。對(duì)于輸尿管鏡無(wú)法通過(guò)結(jié)石嵌頓處的患者，應(yīng)盡快應(yīng)用鈥激光擊碎部分結(jié)石，解除梗阻，充分引流膿液。(4)根據(jù)術(shù)中情況調(diào)整灌注壓力與負(fù)壓吸引，使腎盂內(nèi)壓力呈輕度負(fù)值，且必須保持負(fù)壓平衡，否則負(fù)壓過(guò)高易導(dǎo)致輸尿管腔塌陷而影響手術(shù)操作。

綜上所述，輸尿管鏡下應(yīng)用鈥激光碎石聯(lián)合負(fù)壓吸引裝置可Ⅰ期治療輸尿管結(jié)石梗阻性膿腎，輸尿管鏡術(shù)中負(fù)壓吸引吸出腎內(nèi)膿液有利于降低腎內(nèi)壓力、控制感染，能迅速解除梗阻，引流通暢，去除病因，保護(hù)腎功能，具有安全性高、并發(fā)癥少、恢復(fù)快、結(jié)石清除率高、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，是一種較好的臨床治療方法。

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Application of Ureteroscopic Holmium Laser Lithotripsy Combined with Negative Pressure Suction to Ureteral Calculous Obstruction with Pyonephrosis

ZHANG Aijian，XIAO Zhisong，ZHAO Jiaxiang，ZHENG Baoshou

(Department of Urology，Affiliated Hospital of Dali University， Dali， Yunnan 671000，China)

Objective:To explore the safety and efficiency of ureteroscopic holmium laser lithotripsy combined with negative pressure suction in the management of ureteral calculous obstruction with pyonephrosis. Methods: From June 2014 to June 2015， a retrospective analysis was made in the clinical data of 9 patients with ureteral calculous obstruction and pyonephrosis undergoing ureteroscopic holmium laser lithotripsy combined with negative pressure suction. The average diameter of ureteral stones was 0.6-1.6 cm. The urine routine of all patients indicated infection before operation， and they were treated with antibiotics. In operation， a lot of pyoid urine was sucked out by negative pressure system. After that， Ureteroscopic holmium laser lithotripsy assisted by negative pressure suction was performed， and then the double-J stents were indwelt for drainage. Results: The obstruction was successfully relieved and double-J stents were indwelt for full drainage in 9 patients. 8 cases

successful one-stage lithotripsy， while a case underwent two-stage lithotripsy after only one-stage indwelling of double-J stent due to body weak condition. The average time of operation was 20 min (10-30 min). All patients had no septic shock and other serious complications， and they were cured and discharged from hospital after anti-infection therapy. Conclusion: The negative pressure suction system is useful to reduce the intrarenal pressure and control infection. Ureteroscopic holmium laser lithotripsy combined with negative pressure suction can achieve one-stage success in the treatment of ureteral calculous obstruction with pyonephrosis. It is safe and effective with the advantages of less complication and fast recovery.

ureteroscopy; holmium laser lithotripsy; negative pressure suction; ureteral calculous; pyonephrosis

2015-08-27)

肖芝松，zhangaijian2010@126.com.

R714.258

A

10.11851/j.issn.1673-1557.2016.04.017