熊偉　鐘朝暉　趙曉昆

410011 長沙，中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院泌尿外科

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·專家論壇·

老年腎細(xì)胞癌患者的治療進(jìn)展

熊偉鐘朝暉趙曉昆

410011 長沙，中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院泌尿外科

人口老齡化是我國目前所面臨的一個(gè)重大人口問題，國際通行觀點(diǎn)將年齡超過60周歲的人群稱為老年人。我們結(jié)合自身臨床經(jīng)驗(yàn)及相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[1]，發(fā)現(xiàn)近年來老年人群中腎細(xì)胞癌(RCC)的發(fā)病數(shù)量呈明顯增長趨勢(shì)。RCC的預(yù)后相對(duì)較差，大約1/3的患者在疾病確診時(shí)已經(jīng)發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，而在所有接受過治療的患者中，約有一半的患者將發(fā)生局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[2]。

局部腎癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方法為根治性腎切除術(shù)(RN)，然而對(duì)于高齡或虛弱患者，考慮到手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)較大，該術(shù)式并不一定是最佳的治療選擇。隨著保留腎單位手術(shù)(NSS)和腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，臨床醫(yī)師在對(duì)局部RCC患者進(jìn)行治療時(shí)擁有了更多的選擇。如今，眾多更為微創(chuàng)的治療方法(如射頻消融、冷凍消融、高強(qiáng)度聚焦超聲等)在技術(shù)上已經(jīng)成熟，與此同時(shí)，人們也正在對(duì)主動(dòng)監(jiān)測(cè)(active surveillance，AS)的處置效果進(jìn)行評(píng)估，而靶向治療藥物的出現(xiàn)極大地改善了伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的RCC患者的預(yù)后。然而，老年患者(年齡超過75歲)在使用靶向藥物時(shí)需特別留意其藥物不良反應(yīng)的發(fā)生，因?yàn)檫@類患者經(jīng)常伴有其他合并癥，在服用靶向藥物的同時(shí)，可能還需要服用多種其他藥物，不同藥物之間的相互作用，可能導(dǎo)致患者體內(nèi)各種藥物代謝過程的改變。

治療方法的日漸多樣化使我們?yōu)槔夏昊颊咛峁┳罴褌€(gè)體化治療的想法成為可能，同時(shí)，不同患者對(duì)于接受何種治療方法往往也會(huì)有自己的意見，這也使得這一想法逐漸成為臨床對(duì)我們的要求。

一、腎癌發(fā)病年齡分布情況

2008～2012年的相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，RCC患者的中位確診年齡為64歲，其中26.3%的患者年齡在55～64歲之間，25.8%的患者年齡在46～74歲之間，16.8%的患者年齡在75～84歲之間，5.6%的患者年齡超過85歲，55歲以上的患者比例高達(dá)74.5%[3]。

二、老年患者的評(píng)估

對(duì)老年患者的體能狀況、合并癥情況及RCC本身嚴(yán)重程度進(jìn)行全方面評(píng)估，是能否合理地為患者選擇最適個(gè)體化治療方案的重要前提。個(gè)體患者的年齡、認(rèn)知能力、社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)因素等，也在很大程度上影響著其治療方法的選擇。

臨床醫(yī)師可以在術(shù)前通過Charlson合并癥評(píng)分對(duì)老年患者存在的合并癥進(jìn)行整合分析，從而對(duì)其術(shù)后腎功能衰竭的可能性及其使用靶向藥物治療的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估[4]；也可以通過術(shù)前美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)來預(yù)測(cè)患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況[5]；此外，還可通過老年綜合評(píng)估(comprehensive geriatric assessment, CGA)來輔助制定治療決策。CGA從多學(xué)科的角度對(duì)老年患者的體格條件、機(jī)體功能狀態(tài)、心理健康水平和社會(huì)環(huán)境狀況進(jìn)行評(píng)估，制定以保護(hù)老年人健康狀況與機(jī)體功能為目的的治療計(jì)劃，并能提高診斷的精確性，使治療代價(jià)-療效之間的平衡達(dá)到最優(yōu)化。CGA的評(píng)估內(nèi)容包括合并癥評(píng)估、疾病嚴(yán)重程度評(píng)估、病史回顧評(píng)估、營養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估、基本日?；顒?dòng)評(píng)估、日常器械活動(dòng)評(píng)估、患者心理評(píng)估、患者情緒評(píng)估、患者社會(huì)關(guān)系評(píng)估及患者生活環(huán)境評(píng)估[6]。通過以上這些評(píng)估，我們可將老年患者分為三類：一類患者無特殊要求，可接受與年輕患者相同的醫(yī)學(xué)處理；另一類患者術(shù)后可能發(fā)生不良事件，因此我們需要在圍手術(shù)期特別注意防止或者及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能的不良事件；最后一類患者術(shù)后不良事件發(fā)生的幾率很大，手術(shù)抉擇需十分謹(jǐn)慎[7]。

在治療方案的選擇上，我們需要考慮到患者的預(yù)期壽命及患者本人的主觀意愿?，F(xiàn)有的預(yù)后評(píng)估方法主要有兩種：Lee氏4年死亡率預(yù)后指數(shù)評(píng)估與Carey 2年死亡率預(yù)后指數(shù)評(píng)估。前者對(duì)患者的年齡、性別、合并癥情況、體能狀況等12項(xiàng)獨(dú)立預(yù)測(cè)因素進(jìn)行綜合評(píng)估[8]，后者的評(píng)估因素與前者基本相同，但是不包括合并癥評(píng)估，以預(yù)測(cè)患者術(shù)后2年的病死率[9]。CGA可較好地預(yù)測(cè)老年癌癥患者的治療預(yù)后與術(shù)后病死率，其中，合并癥評(píng)估與日常器械活動(dòng)評(píng)估的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確度較其他預(yù)測(cè)因素的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確度更高。醫(yī)學(xué)界目前正在對(duì)老年患者的綜合評(píng)估進(jìn)行不斷探索，希望能在進(jìn)一步提高其準(zhǔn)確性的同時(shí)，也使其變得更加簡便易行。

三、局部治療

隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，早期腎臟腫瘤的診斷率逐漸上升，而在老年人群中，腎臟上發(fā)現(xiàn)的腫塊絕大部分為RCC。對(duì)于老年RCC患者，特別是對(duì)于合并腎功能不全的高齡患者，傳統(tǒng)根治性手術(shù)并不一定合適。通常，腎臟腫瘤的穿刺活檢僅被作為鑒別復(fù)雜患者腫瘤良惡性的非常規(guī)方法，然而，隨著技術(shù)的進(jìn)步，經(jīng)皮腎穿刺活檢術(shù)已經(jīng)變得越來越安全，在為臨床病理診斷提供更多組織樣本的同時(shí)，也減少了腫瘤沿穿刺通道發(fā)生種植轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)[10]。影像學(xué)定位技術(shù)的發(fā)展，也使得腎臟較小腫塊的活檢成功率得以大幅提升。對(duì)于老年RCC患者，臨床醫(yī)師現(xiàn)在可以根據(jù)腫瘤的所在位置、大小，患者的腎功能水平與合并癥情況，綜合判斷其療效與風(fēng)險(xiǎn)比，從而為患者的個(gè)體化治療制定最適合的方案。

目前治療局部腎癌的標(biāo)準(zhǔn)方法仍然是手術(shù)切除。與以往一律選擇RN不同的是，我們現(xiàn)在可以根據(jù)腫瘤的大小與部位，考慮是否選擇NSS治療。在確保腫瘤完整切除的情況下，最大限度地減少手術(shù)創(chuàng)傷、保留患者正常組織結(jié)構(gòu)是當(dāng)代外科發(fā)展的總趨勢(shì)。通常，外科醫(yī)師根據(jù)患者情況為其制定手術(shù)方案時(shí)，腫瘤體積的大小是十分重要的參考因素。

與此同時(shí)，隨著近年來諸如射頻消融與冷凍消融等微創(chuàng)性局灶療法的逐漸普及，許多情況下(部分國外醫(yī)療機(jī)構(gòu)針對(duì)年老虛弱的患者)它們已經(jīng)被作為小腎癌治療的常規(guī)方案[11]。

1.手術(shù)治療：長期以來，臨床上一直將RN作為局部腎癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。腹腔鏡技術(shù)的出現(xiàn)，進(jìn)一步減少了該手術(shù)的術(shù)中出血量，降低了手術(shù)患者對(duì)輸血的需求，同時(shí)也減輕了患者的疼痛感并縮短了患者術(shù)后住院時(shí)間。通過大量研究與實(shí)踐，人們發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡手術(shù)在具備上述優(yōu)勢(shì)的同時(shí)，并沒有增加圍手術(shù)期手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率。

1993年, Winfield等[12]首次在人體完成了腹腔鏡下NSS并做了相關(guān)報(bào)道。近年來，NSS更是取得了極大進(jìn)展，已被應(yīng)用于單發(fā)、且最大直徑不大于4 cm的腎腫瘤[13]，而在一些手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)療中心，隨著手術(shù)的進(jìn)步，其適應(yīng)證還在不斷被擴(kuò)大。對(duì)于孤立腎或腎功能不全的患者，NSS的治療效果滿意，美國癌癥聯(lián)合會(huì)(AJCC)2002年的數(shù)據(jù)顯示，T1a期RCC患者術(shù)后5年的總生存率達(dá)到97%，而T2期患者的相應(yīng)數(shù)據(jù)也達(dá)到71%[14]。老年患者因經(jīng)常存在其他合并癥或有慢性腎功能不全，在接受較大手術(shù)后，易表現(xiàn)出住院時(shí)間長、并發(fā)癥多等特點(diǎn)[15]，因而更加適合選擇創(chuàng)傷較小的手術(shù)方式。許多研究對(duì)RN與NSS進(jìn)行了對(duì)比，其中絕大多數(shù)認(rèn)為，這兩種手術(shù)在患者術(shù)后生存率方面的差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，很多學(xué)者認(rèn)為NSS應(yīng)該是治療局部腎癌更理想的方法。

在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及病死率方面，有研究發(fā)現(xiàn)，NSS與RN術(shù)后情況基本相同，不同之處在于，NSS的患者圍手術(shù)期出血量與尿漏的發(fā)生率較RN患者更高，但前者較后者在術(shù)后腎功能的獲益上則顯示出顯著優(yōu)勢(shì)[16]。研究顯示，接受RN的患者，其術(shù)后腎功能衰竭與慢性腎功能損傷的發(fā)生率顯著高于接受NSS的患者[17]。許多研究還從患者術(shù)后的生活質(zhì)量方面對(duì)兩種手術(shù)進(jìn)行了比較，其中大多數(shù)認(rèn)為，患者在接受NSS后獲得更高生活質(zhì)量的可能性更大[18]。

有學(xué)者專門針對(duì)老年患者的手術(shù)特點(diǎn)進(jìn)行了研究，比如，Hellenthal等[19]對(duì)1988～2005年間在SEER數(shù)據(jù)庫中注冊(cè)的59 944例接受手術(shù)治療的RCC患者進(jìn)行了回顧性分析，發(fā)現(xiàn)在這些患者中，老年患者與年輕患者在癌癥病死率上沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(分別為15%與17%)，而老年患者死于除癌癥以外的其他因素的可能性卻較年輕患者高出約1.3倍；通過對(duì)比兩種手術(shù)方式后發(fā)現(xiàn)，接受RN的老年患者較之接受NSS的同齡患者，其術(shù)后總死亡率與癌癥病死率分別高出0.31倍與1.54倍。另一項(xiàng)單中心、回顧性的研究則發(fā)現(xiàn)，圍手術(shù)期死亡率在老年患者(75～88歲)與較年輕患者(<75歲)之間沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，兩類患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與總死亡率更多地與ASA評(píng)分相關(guān)，而非與年齡相關(guān)[20]。一項(xiàng)針對(duì)117例老年患者的回顧性研究認(rèn)為，手術(shù)治療RCC的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率很低，老年患者接受RN與NSS的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為12%與15%，其主要并發(fā)癥為圍手術(shù)期失血[21]。Roos等[22]則通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，老年患者無論是接受RN或是NSS手術(shù)，其術(shù)后腎功能的損失量均無太大差別。自從Canter等[23]提出R.E.N.A.L.腎臟腫塊評(píng)分法以來，它已顯示出很好的預(yù)測(cè)NSS操作難度與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的能力，這一方法的應(yīng)用將更加有利于我們?yōu)槔夏昴I癌患者制定個(gè)體化治療方案。

2.消融治療：現(xiàn)有比較成熟的消融療法包括冷凍消融與射頻消融，其特點(diǎn)在于操作創(chuàng)傷進(jìn)一步減小，目前主要用于局灶性小腎癌的治療。消融治療既可以在全身麻醉下通過腹腔鏡途徑進(jìn)行，又可以在局部麻醉下經(jīng)皮穿刺進(jìn)行。消融治療的出現(xiàn)，為身體條件較差的老年患者提供了新的治療選擇。多方資料顯示，消融治療的療效與傳統(tǒng)手術(shù)療效相似。Tracy等[24]對(duì)84例接受消融治療的小腎癌患者進(jìn)行了長期隨訪，發(fā)現(xiàn)其5年無癌生存率與無轉(zhuǎn)移生存率分別為93%與95%。Kunkle等[25]則通過Meta分析對(duì)47項(xiàng)研究中符合條件的1 375例接受消融治療的腎癌患者進(jìn)行了療效分析，結(jié)果顯示，冷凍消融與射頻消融的術(shù)后局部復(fù)發(fā)率分別為5.2%與12.9%，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，而兩種手術(shù)術(shù)后患者癌癥轉(zhuǎn)移率分別為1.0%與2.5%，其差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.06)。對(duì)于首次消融治療未能獲得癌癥局部控制的患者(包括術(shù)后復(fù)發(fā)或術(shù)中殘留腫瘤組織)，重復(fù)進(jìn)行消融治療仍可取得較好療效[24]。Choueiri等[26]回顧性分析了SEER數(shù)據(jù)庫中注冊(cè)的2004～2007年間接受消融治療與外科手術(shù)治療的T1N0M0期腎癌患者，并經(jīng)過平均21.2個(gè)月的隨訪后發(fā)現(xiàn)，接受消融治療、RN治療與NSS治療的3組患者，其2年腫瘤特異性生存率分別為98%、99.3%與98%，3組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.2)。另一項(xiàng)Meta分析對(duì)腹腔鏡下冷凍消融與腹腔鏡下NSS的術(shù)后效果進(jìn)行了比較，分析顯示，兩組患者術(shù)后腫瘤局部進(jìn)展率分別為8.5%與1.9%，兩組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；兩組患者術(shù)后遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的發(fā)生率分別為1.8%與1.9%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.126)[27]。

在手術(shù)并發(fā)癥方面，據(jù)現(xiàn)有文獻(xiàn)報(bào)道，RCC消融治療的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為4%～37%，其中絕大多數(shù)并發(fā)癥為出血、疼痛、氣胸及消化道或泌尿道的熱損傷[28]。Klatte等[27]研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡下NSS的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比腹腔鏡下冷凍消融術(shù)高，兩者分別為23.5%與17.0%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，且前者術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率較后者更高(分別為19.2%與10.2%)。Schmit等[29]通過對(duì)115例接受經(jīng)皮穿刺冷凍消融的RCC患者進(jìn)行研究后發(fā)現(xiàn)，這些患者的術(shù)后并發(fā)癥嚴(yán)重程度與腫瘤體積的大小關(guān)系最為密切。選擇消融治療的重要目的之一是為了盡量保留患者正常的腎臟組織，然而目前關(guān)于這方面數(shù)據(jù)的報(bào)道卻并不多見。

雖然現(xiàn)在尚無專門針對(duì)老年RCC患者進(jìn)行消融治療的研究，但該療法在臨床上早已應(yīng)用于老年患者。在Choueiri等的研究中，所有接受消融治療的RCC患者即有超過一半的人年齡>70歲。

四、AS

鑒于RCC生長速度相對(duì)較慢，且其早期轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較小，遂有學(xué)者針對(duì)早期無癥狀患者提出了AS這一處置方法。一項(xiàng)針對(duì)AS處理RCC的Meta分析顯示，腫瘤平均最大直徑生長速率為0.28 cm/年，約有1%的患者在監(jiān)測(cè)期間發(fā)生腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[30]。Beisland等[31]對(duì)63例選擇AS的T1期腎癌患者進(jìn)行了研究，這些患者的5年總生存率與5年腫瘤特異性生存率分別為42.8%與93.3%，且腫瘤最大直徑<4 cm的患者較最大直徑>4 cm者的腫瘤特異性生存率更高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.032)。該研究同時(shí)報(bào)道，研究對(duì)象均非死于癌癥，而最常見的死亡原因是心血管疾病。AS作為一種無創(chuàng)的處置方法，對(duì)于老年患者或許不失為一種最理想的治療選擇[32]。在選擇AS時(shí)，臨床醫(yī)師需要為患者制定合適的監(jiān)測(cè)計(jì)劃并取得患者的絕對(duì)配合，醫(yī)患雙方需要盡量保證當(dāng)腫瘤變化達(dá)到監(jiān)測(cè)臨界值時(shí)能及時(shí)采取進(jìn)一步治療，并且不會(huì)因?yàn)锳S而使治療效果下降。

五、全身治療

全身治療的主要適用對(duì)象是轉(zhuǎn)移性腎癌患者，主要包括系統(tǒng)性免疫治療與靶向藥物治療。長期以來，免疫治療主要采用α-干擾素或白介素-2，也叫細(xì)胞因子免疫治療?？紤]到細(xì)胞因子免疫治療的總反應(yīng)率較低(約5%～20%)，患者接受治療后的中位總生存期不超過1年，且治療的不良反應(yīng)大多比較嚴(yán)重，目前已不推薦老年患者采用[33]。隨著靶向治療藥物的問世，轉(zhuǎn)移性腎癌患者的治療效果已得到了顯著改善，并已作為轉(zhuǎn)移性腎癌的首選治療方案而取代了之前的免疫治療。目前靶向治療藥物主要有以下兩大類：抗血管生成劑與哺乳動(dòng)物雷帕霉素靶蛋白抑制劑。

抗血管生成劑分為兩種，一種是能與血管內(nèi)皮生長因子靶向結(jié)合的單克隆抗體(如貝伐單抗)，另一種是血管內(nèi)皮生長因子受體酪氨酸激酶抑制劑(TKIs，如舒尼替尼、索拉非尼、帕唑帕尼、阿昔替尼等)。前者通過注射給藥，后者通過口服給藥。雖然這些新型靶向藥物在其研制過程中均對(duì)各年齡階層的患者進(jìn)行了嚴(yán)格的臨床試驗(yàn)，且所有臨床試驗(yàn)的對(duì)象中都有年齡超過80歲的高齡患者[34]，但也存在以下局限性：其一，研究對(duì)象中年齡超過75歲的尚為少數(shù)；其二，研究設(shè)置的嚴(yán)格納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)將身體虛弱、特別是同時(shí)伴有合并癥的老年患者已排除在外[35]。而在隨后的臨床研究中發(fā)現(xiàn)，靶向治療藥物的不良反應(yīng)發(fā)生率并不低，有些時(shí)候藥物的不良反應(yīng)還比較嚴(yán)重，以至于迫使患者降低用藥劑量甚至停止用藥，而且不同的靶向治療藥物其不良反應(yīng)表現(xiàn)也不相同。目前從臨床上總結(jié)出來的靶向治療藥物的不良反應(yīng)特點(diǎn)如下，臨床醫(yī)師在選擇藥物時(shí)可作為參考：貝伐單抗的主要不良反應(yīng)為高血壓，血管內(nèi)皮生長因子受體酪氨酸激酶抑制劑的主要不良反應(yīng)為高血壓、心血管病變及皮膚病變(手足綜合征)[36-37]。

哺乳動(dòng)物雷帕霉素靶蛋白抑制劑主要有依維莫司與替西羅莫司，其不良反應(yīng)主要為口腔炎、皮疹、疲憊、腹瀉、肺炎及代謝性疾病如糖尿病、高甘油三酯血癥、高膽固醇血癥等[38-39]。對(duì)于老年患者，上述病變可能本身就以合并癥的形式與RCC同時(shí)存在，若在這種情況下繼續(xù)使用此類藥物，則可能導(dǎo)致這些癥狀變得更加嚴(yán)重。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在年齡大于65歲的美國癌癥患者中，有超過80%的人至少還有一種合并癥[33]，大約有2/3的老年腎癌患者(年齡超過75歲)合并心血管疾病或糖尿病[34-35]。更嚴(yán)重的是，由于許多合并癥需要進(jìn)行藥物治療，若患者再開始使用靶向治療藥物，將使他們面臨著藥物互相作用的風(fēng)險(xiǎn)。

老年患者使用靶向藥物時(shí)，其不良反應(yīng)常表現(xiàn)出兩個(gè)特點(diǎn)：第一是不良反應(yīng)直接后果嚴(yán)重，對(duì)患者身體健康打擊極大；第二是不良反應(yīng)不易覺察，等到意識(shí)到時(shí)已造成較大影響，這與老年患者的感覺靈敏性減退，以及不能及時(shí)意識(shí)到并發(fā)癥的出現(xiàn)有關(guān)。比如，當(dāng)老年患者服藥后發(fā)生腹瀉，由于對(duì)口渴感覺的減退，可能直到患者發(fā)生嚴(yán)重脫水甚至腎功能衰竭時(shí)才意識(shí)到該癥狀是由于服用藥物而產(chǎn)生的不良反應(yīng)。

六、總結(jié)

臨床醫(yī)師在為老年RCC患者提供醫(yī)療幫助時(shí)，不僅需要對(duì)疾病特點(diǎn)(包括腫瘤分級(jí)與預(yù)后)進(jìn)行精確評(píng)估，還需要對(duì)患者自身特點(diǎn)(包括預(yù)期壽命、體能條件、合并癥及患者意愿等)進(jìn)行仔細(xì)評(píng)估。對(duì)于局部腎癌，無論是RN還是NSS，無論是開放手術(shù)還是腹腔鏡手術(shù)，依然是部分老年患者的第一選擇。其他微創(chuàng)療法，如射頻消融、冷凍消融或高強(qiáng)度聚焦超聲等，對(duì)于部分老年患者也是可選的治療方案。當(dāng)然，微創(chuàng)治療的適應(yīng)證主要取決于腫瘤的大小、部位與患者腎功能情況。同時(shí)，AS也不失為處理小腎癌的理想方案，前提是需要通過穿刺活檢正確地了解腫塊的組織學(xué)分型與核分級(jí)，以制定最佳的個(gè)體監(jiān)測(cè)計(jì)劃。

目前認(rèn)為，靶向治療藥物在老年患者中的療效與在年輕患者中的療效基本相同，但該結(jié)論尚缺乏有力支持。目前對(duì)靶向治療應(yīng)用于老年患者的重視程度尚不夠，現(xiàn)有的各種靶向治療藥物的主要Ⅲ期臨床試驗(yàn)均沒有特別對(duì)老年患者進(jìn)行深入研究?？紤]到老年患者藥物不良反應(yīng)的特點(diǎn)及可能的藥物相互作用等因素，我們?cè)诨颊唛_始用藥之前應(yīng)對(duì)其進(jìn)行詳細(xì)地評(píng)估，并做好各種預(yù)防措施及患者宣教工作。對(duì)于不良反應(yīng)的高?；颊?，降低藥物用量甚至停止用藥是必要的。靶向治療除了可以應(yīng)用于轉(zhuǎn)移性RCC，對(duì)于高齡(如年齡超過80歲)、虛弱的非轉(zhuǎn)移性RCC患者也有很好的應(yīng)用前景，但仍需要通過進(jìn)一步前瞻性研究進(jìn)行明確。

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(本文編輯：徐漢玲)

通信作者：趙曉昆，E-mail:xiaokunzhao@126.com

doi:10.3870/j.issn.1674-4624.2016.01.001

(收稿日期：2015-11-14)