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1 470 nm 半導(dǎo)體激光汽化術(shù)治療良性前列腺增生的圍手術(shù)期護(hù)理體會(huì)

李瓊

430030武漢，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院泌尿外科

1 470 nm激光前列腺汽化術(shù)是一種新近應(yīng)用于臨床的高效、安全的前列腺手術(shù)方式[1]。本文報(bào)道我科2012年1月至2013年1月采用1 470 nm激光治療87例良性前列腺增生(BPH)患者的臨床療效及護(hù)理體會(huì)。

對(duì)象與方法

一、臨床資料

本組87例，入選均根據(jù)《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》[2]所提出的手術(shù)指征要求?；颊吣挲g55～82歲，平均(69.4±5.6)歲，病程11個(gè)月～7年，平均47個(gè)月。經(jīng)直腸前列腺超聲測得前列腺體積為29.7～83.9 ml，平均(52.4±8.2)ml。其中合并膀胱結(jié)石7例，合并高血壓42例，糖尿病10例，心功能不全3例。

二、手術(shù)方法

1 470 nm半導(dǎo)體激光手術(shù)治療系統(tǒng)為武漢奇致激光技術(shù)有限公司提供，最大功率150 W。操作器械使用26F循環(huán)式前列腺電切鏡及側(cè)射激光專用操作手件(Storz公司)。手術(shù)采用連續(xù)硬膜外麻醉或全麻，以生理鹽水為介質(zhì)，保持精阜解剖結(jié)構(gòu)的清晰完整，采用汽化蠶食的方法，依次以80～150 W能量非接觸式汽化前列腺中葉、側(cè)葉及前葉組織，深度達(dá)前列腺外科包膜，降低激光功率修整前列腺尖部。術(shù)畢經(jīng)尿道留置22F三腔氣囊導(dǎo)尿管，尿道外口不用加壓牽引，并予以持續(xù)膀胱沖洗。

三、術(shù)前護(hù)理方法

1.心理護(hù)理：BPH患者通常為中老年患者，并常伴有如冠心病、高血壓、糖尿病等慢性疾病，入院后，醫(yī)院的環(huán)境使大多數(shù)患者感到陌生，尤其是患有慢性疾病的患者，心理波動(dòng)會(huì)更加明顯，主要表現(xiàn)為焦慮和壓抑。因此，為了確保手術(shù)成功，首先應(yīng)做好患者的心理護(hù)理。盡管前列腺激光汽化術(shù)較傳統(tǒng)手術(shù)有很多優(yōu)點(diǎn)，但由于其仍是比較新型的手術(shù)方式，這就會(huì)增加患者懷疑、恐懼的心理。對(duì)此，護(hù)理人員要充分了解患者的心理狀態(tài)，并以通俗易懂的語言給患者講解疾病的相關(guān)知識(shí)，以及此類手術(shù)的手術(shù)方式和目的，尤其是患者及家屬在手術(shù)前后需要配合醫(yī)生完成的各項(xiàng)工作，使患者有充分的思想準(zhǔn)備，更加有效的配合治療。同時(shí)還應(yīng)根據(jù)患者個(gè)人的具體情況，做到個(gè)性化護(hù)理，最大程度提高護(hù)理質(zhì)量。

2.術(shù)前準(zhǔn)備：首先了解患者基本病情，評(píng)估全身其他各個(gè)系統(tǒng)是否存在伴隨疾病，以及由此可能出現(xiàn)的術(shù)后并發(fā)癥。其次，完善心肺功能以及疾病相關(guān)的檢查，尤其對(duì)于患有冠心病、高血壓、糖尿病等慢性疾病的患者，完善術(shù)前疾病監(jiān)測與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估。常規(guī)完成備皮、備血、灌腸等術(shù)前準(zhǔn)備，以及做好靜脈輸液的準(zhǔn)備工作。

3.抗生素的應(yīng)用：兩類患者術(shù)前應(yīng)使用抗生素治療和預(yù)防感染：一是已知伴隨泌尿系感染的患者；一是帶有膀胱造瘺管或?qū)蚬艿幕颊?，在保持引流通暢的同時(shí)，適當(dāng)應(yīng)用抗生素避免感染。

四、術(shù)后護(hù)理方法

1.一般護(hù)理：術(shù)后常規(guī)做好心電監(jiān)測、吸氧，全麻患者未清醒前去枕平臥，連續(xù)硬膜外麻醉患者去枕平臥6 h，保持呼吸道通暢，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生?；颊咔逍押?，給予相應(yīng)的心理護(hù)理以分散患者的注意力，盡量消除其緊張狀態(tài)。

2.持續(xù)膀胱沖洗：BPH患者術(shù)后均留置22F三腔氣囊導(dǎo)尿管，以無菌生理鹽水持續(xù)沖洗膀胱，并接無菌引流袋，主要觀察患者是否存在術(shù)后出血狀況，以此來決定膀胱沖洗時(shí)間。膀胱沖洗保持通暢，并根據(jù)沖洗液顏色調(diào)節(jié)沖洗速度，必要時(shí)記錄24 h出入水量，判斷有無血容量不足。術(shù)后沖洗一般1～3 d，沖洗液顏色正常后可考慮停止沖洗，若1～5 d 無異常即可根據(jù)醫(yī)囑拔除導(dǎo)尿管。本組患者術(shù)后留置尿管時(shí)間為20～70 h，平均(33±5)h，無明顯拔管后尿潴留患者。

3.并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理：①術(shù)后出血：激光汽化術(shù)后尿道結(jié)痂脫落可能并發(fā)出血，護(hù)理時(shí)要注意觀察膀胱沖洗液顏色、沖洗是否通暢，若出現(xiàn)沖洗液顏色突然加深或尿管堵塞，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，行相關(guān)處理。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，激光治療術(shù)后繼發(fā)出血占4%[3]，本組中有2例患者分別于術(shù)后7 d和12 d時(shí)出現(xiàn)血尿，予以持續(xù)膀胱沖洗2 d后拔除尿管，尿液清亮，無患者出現(xiàn)近期再次手術(shù)情況。②膀胱痙攣：BPH患者術(shù)后常出現(xiàn)膀胱陣發(fā)性痙攣疼痛[4]，主要由留置導(dǎo)尿管、低溫膀胱沖洗及手術(shù)創(chuàng)傷造成膀胱不穩(wěn)定性等因素造成，極大影響了患者術(shù)后恢復(fù)，老年患者還易誘發(fā)心血管意外，嚴(yán)重者甚至?xí)鹦g(shù)后大出血。可根據(jù)患者癥狀對(duì)癥處理，相應(yīng)使用解痙藥物或鎮(zhèn)靜劑，同時(shí)控制膀胱沖洗速度和沖洗液的溫度，滴速控制在70～80滴/min，保持溫度于25～30 ℃[5]。③TUR綜合征：由于術(shù)中沖洗液使用等滲生理鹽水，一般不會(huì)出現(xiàn)TUR綜合征，但隨著手術(shù)時(shí)間延長，患者可能會(huì)出現(xiàn)血壓升高，根據(jù)具體情況酌情使用利尿劑即可緩解。若患者術(shù)后出現(xiàn)煩躁不安、惡心、嘔吐、抽搐、昏睡等癥狀，應(yīng)監(jiān)測基本生命體征，減慢輸液速度，根據(jù)相應(yīng)檢驗(yàn)結(jié)果，行對(duì)癥治療，糾正水電解質(zhì)紊亂。④拔管后護(hù)理：BPH患者術(shù)后可能出現(xiàn)急迫性尿失禁，主要可能與手術(shù)破壞膀胱頸、尿道內(nèi)括約肌、前列腺段尿道平滑肌以及尿道外括約肌張力與膀胱內(nèi)壓力平衡功能失調(diào)等因素有關(guān)[6]。若患者拔除尿管后出現(xiàn)尿失禁或尿頻、尿急等癥狀，應(yīng)鼓勵(lì)患者多飲水，以增加尿量沖洗膀胱。保證每日飲水量2 000～2 500 ml，白天可多飲水，睡前少飲水，減少夜尿次數(shù)，保持良好睡眠。忌憋尿，并觀察尿動(dòng)力變化，如尿線的粗細(xì)與射程等，同時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行提肛練習(xí)，可增強(qiáng)膀胱外括約肌強(qiáng)度和盆底肌肉的強(qiáng)度，提高控尿能力，改善生活質(zhì)量[7]。本組中1例患者術(shù)后1 d拔除尿管出現(xiàn)短暫急迫性尿失禁，1 d后恢復(fù)正常。⑤心肺功能不全：BPH患者多為老年人，心肺功能較差，若合并冠心病、高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，更應(yīng)密切關(guān)注患者術(shù)后心肺功能的變化。術(shù)后根據(jù)心率、血壓，控制輸液速度，改善微循環(huán)，可有效保護(hù)心功能，防止肺水腫及心力衰竭的發(fā)生。鼓勵(lì)患者咳嗽、咳痰，改善呼吸功能，防止肺部感染及墜積性肺炎的發(fā)生。術(shù)后患者清醒后盡量保持半臥位，可減輕心肺負(fù)擔(dān)。1 470 nm激光汽化術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后由手術(shù)應(yīng)激引起的心肺功能異常較少，本組患者術(shù)后均未出現(xiàn)嚴(yán)重的心肺功能異常。⑥下肢深靜脈血栓形成：老年患者因活動(dòng)不便，臥床時(shí)間長，雙下肢血液淤積可引發(fā)深靜脈血栓，一旦血栓脫落并發(fā)肺栓塞可危及生命，必須引起高度重視[8]。BPH患者術(shù)后無法早期下床活動(dòng)，需要家屬配合，經(jīng)常協(xié)助患者更換體位，并進(jìn)行下肢肌肉按摩，最大限度減少下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生。如果已經(jīng)出現(xiàn)下肢水腫，可抬高患肢30°，完善相關(guān)檢查，同時(shí)遵醫(yī)囑給予改善血液循環(huán)的藥物。一旦確診存在下肢深靜脈血栓，應(yīng)積極治療，避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。本組中有2例患者術(shù)后并發(fā)下肢深靜脈血栓，因發(fā)現(xiàn)早并積極治療而無嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

五、一般生活護(hù)理

術(shù)后護(hù)理的基本目的是加速康復(fù)，而老年患者由于生理功能衰退，營養(yǎng)狀態(tài)一般較差，直接影響術(shù)后恢復(fù)，加強(qiáng)術(shù)后生活護(hù)理不可忽視。首要目的是提高老年患者的營養(yǎng)狀態(tài)，飲食以高蛋白、高熱量、富含維生素的食物為主，如雞蛋、牛肉、豆制品等，不暴飲暴食，做到少食多餐。另一方面應(yīng)保持大便通暢，避免因腹壓增高，引起創(chuàng)面出血，可適當(dāng)增加蔬菜、水果等粗纖維食物，必要時(shí)使用軟化大便藥物。

六、出院指導(dǎo)

囑患者注意休息，加強(qiáng)營養(yǎng)；多飲水，保持尿量沖洗膀胱，忌憋尿；食用一定量粗纖維食物，保持大便通暢；術(shù)后3個(gè)月內(nèi)避免重體力勞動(dòng)，以免引起繼發(fā)性出血；因前列腺窩處于修復(fù)期，3個(gè)月內(nèi)避免坐浴，防止發(fā)生逆行感染。如出現(xiàn)排尿不暢、血尿、疼痛等癥狀應(yīng)隨時(shí)就診。

七、觀察指標(biāo)及統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié)果

87例患者的手術(shù)時(shí)間為35～104 min，平均(66±10)min。術(shù)后膀胱沖洗約24 h，留置尿管時(shí)間為20～70 h，平均(33±5)h。術(shù)后住院時(shí)間為3～6 d，平均(4±1)d。1例患者術(shù)后有短暫急迫性尿失禁，很快好轉(zhuǎn)。所有患者拔除導(dǎo)尿管后均排尿通暢，無尿潴留患者。2例患者于術(shù)后7 d和12 d時(shí)出現(xiàn)血尿，予以持續(xù)膀胱沖洗2 d后拔除尿管，尿液清亮。術(shù)前及術(shù)后Qmax、PVR分別為(6.8±2.4)和(19.1±1.7)ml/s、(176.8±15.8)和(14.7±1.5)ml；術(shù)前及術(shù)后IPSS、QOL評(píng)分分別為(19.8±4.1)和(5.3±1.1)分、(5.1±1.3)和(1.1±0.4)分，各項(xiàng)指標(biāo)較術(shù)前均有明顯改善(P<0.01)。

討論

經(jīng)尿道前列腺激光汽化術(shù)目前已成為治療BPH的重要手術(shù)方式之一，而其圍手術(shù)期有效的臨床護(hù)理能夠明顯提高手術(shù)治療的成功率以及加快患者術(shù)后恢復(fù)[9]。圍手術(shù)期護(hù)理主要包括術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后護(hù)理。術(shù)前護(hù)理的目的在于使患者對(duì)手術(shù)治療有充分的思想準(zhǔn)備，能有效配合各種治療，更好地完成各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備工作；術(shù)中護(hù)理主要在于配合手術(shù)醫(yī)師完成手術(shù)，縮短手術(shù)時(shí)間及保證手術(shù)順利進(jìn)行；由于BPH手術(shù)患者多為老年人，更應(yīng)做到合理有效的術(shù)后護(hù)理，以預(yù)防并發(fā)癥，改善預(yù)后及加快術(shù)后康復(fù)為目的[10]。此外，為了保證圍手術(shù)期護(hù)理的有效性，護(hù)理人員應(yīng)不斷加強(qiáng)自身專業(yè)素養(yǎng)，提高護(hù)理技術(shù)、觀察能力以及處理突發(fā)情況的能力，以高度的責(zé)任心為經(jīng)尿道前列腺激光汽化術(shù)患者提供全面的護(hù)理服務(wù)。

綜上所述，1 470 nm半導(dǎo)體激光前列腺汽化術(shù)是治療BPH安全、高效的微創(chuàng)手術(shù)治療方法，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術(shù)中及術(shù)后出血少、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短、手術(shù)效果明確等特點(diǎn)[11]。同時(shí)配以合理有效的圍手術(shù)期護(hù)理，將極大提高BPH患者的治療效果。

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(本文編輯：熊鈺芬)

通信作者：李瓊，E-mail:380750007@qq.com

doi:10.3870/j.issn.1674-4624.2016.01.011

(收稿日期：2015-08-26)