彭 基 郭燕華

（佛山市第一人民醫(yī)院腦科康復(fù)醫(yī)院，廣東佛山528000）

論著/高血壓與腦血管病

吞咽功能訓(xùn)練+電刺激治療對(duì)腦卒中吞咽功能障礙臨床觀察

彭 基 郭燕華

（佛山市第一人民醫(yī)院腦科康復(fù)醫(yī)院，廣東佛山528000）

目的 探討吞咽功能訓(xùn)練+電刺激治療對(duì)腦卒中吞咽功能障礙的療效觀察。方法 選取36例腦卒中患者采用吞咽動(dòng)作、刺激咽部、局部按摩、冷療、手法推拿及肌電反饋神經(jīng)肌肉電刺激康復(fù)治療，藤島一郎評(píng)分評(píng)估療效。結(jié)果 訓(xùn)練后通過(guò)吞咽功能及吞咽功能較治療前顯著改善（P＜0.01），顯效率94.4%，吞咽功能障礙發(fā)生率、恢復(fù)正常時(shí)間、并發(fā)癥顯著減少。結(jié)論 吞咽功能訓(xùn)練+肌電生物反饋治療對(duì)腦卒中吞咽功能障礙有顯著療效。

腦梗死早期；吞咽功能障礙；綜合吞咽功能訓(xùn)練；臨床觀察

目前腦血管成為危害我國(guó)中老年生命及生活質(zhì)量的疾病，約45%腦卒中存在吞咽功能障礙，其中約一半患者出現(xiàn)誤吸，吞咽功能障礙嚴(yán)重影響患者攝食營(yíng)養(yǎng)，繼發(fā)吸入性肺炎發(fā)生率高，嚴(yán)重影響患者康復(fù)，嚴(yán)重影響患者康復(fù)后期生活質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選自2014年6月-2015年12月我院佛山市第一人民醫(yī)院腦科康復(fù)醫(yī)院綜合康復(fù)科、神經(jīng)康復(fù)科36例患者，男性10例，女性26例，年齡在46-68歲之間，平均（57.9±1.2），病程≤6個(gè)月24例，病程≤1年12例；腦出血20例，腦梗死16例，均為首次發(fā)??；腦卒中診斷符合全國(guó)第四次腦血管疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)并經(jīng)CT或MR確認(rèn)。入選標(biāo)準(zhǔn)：腦卒中伴有吞咽障礙的患者，意識(shí)清醒，生命體征穩(wěn)定，具有飲水嗆咳、吞咽困難的主癥.多伴有構(gòu)音障礙.或軟腭、舌肌運(yùn)動(dòng)障礙，或咽反射遲鈍或消失。或有舌肌萎縮；④患者能積極配合，完成試驗(yàn)及隨訪過(guò)程。

1.2 方 法

1.2.1 吞咽訓(xùn)練 （1）溫度刺激易化法：按照由內(nèi)向外、由上到下的順序，使用冰凍棉簽快速刺激前腭弓、軟腭咽后壁，并指導(dǎo)病人發(fā)a音；其次，訓(xùn)練軟腭控制功能采用“冰水+漱口”方法，并快速刺激舌尖、舌后部位；第三，用冰凍冰塊快速掃過(guò)、刺激口唇、臉頰及頸部唾液腺［1］。（2）手法機(jī)械刺激：首先用紗布將病人舌頭妥善固定，從不同方向和角度快速而輕柔進(jìn)行牽拉，在舌頭肌力基本恢復(fù)后，要求病人快速縮回舌頭，與治療師牽拉方向相反。（3）吞咽器官運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：一是舌頭、口唇及下頜的被動(dòng)、助力主動(dòng)與抗阻運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，要求病人對(duì)照鏡子每個(gè)動(dòng)作15～20次；二是吮吸訓(xùn)練，咀嚼口香糖、模仿嬰兒吸吮動(dòng)作或空口咀嚼等，選擇合適方法進(jìn)行，每個(gè)動(dòng)作20次；三是喉抬高訓(xùn)練：治療師指導(dǎo)病人正確用拇指、食指托咽喉的方法，吞咽時(shí)，喉頭～最高點(diǎn)維持?jǐn)?shù)秒后放松；待病人掌握正確喉嚨訓(xùn)練方法后，開(kāi)始自行訓(xùn)練；四是聲帶內(nèi)收訓(xùn)練：指導(dǎo)病人深吸氣，兩手按住桌子或于胸前對(duì)掌，用力推壓、閉唇，憋氣5s。（4）呼吸道訓(xùn)練：治療師指導(dǎo)病人進(jìn)行長(zhǎng)吸氣、呼氣及閉氣練習(xí)；病人深吸氣后，治療師快速有力按壓病人天突穴，以患者用力咳嗽為目標(biāo)［2-3］。

1.2.2 進(jìn)食訓(xùn)練 （1）體位：病人取直坐位，如難以坐穩(wěn)定，可給予靠背架或稍向健側(cè)傾斜，且頸部轉(zhuǎn)向患側(cè)，頭稍前傾45°；（2）吞咽訓(xùn)練：主要是聲門(mén)上吞咽訓(xùn)練，待病人深吸氣后長(zhǎng)閉氣，并向前擠壓杓狀軟骨吞咽；待病人吞咽后，治療師即可按壓天突穴，確保病人舌頭前伸，通過(guò)舌頭的收縮或牽拉來(lái)訓(xùn)練吞咽功能。（3）吞咽與空吞咽交叉訓(xùn)練，給予病人進(jìn)食半流質(zhì)食物或小口液態(tài)食物，交替進(jìn)食兩種食物，訓(xùn)練病人的吞咽功能；食物應(yīng)當(dāng)是柔軟、適當(dāng)粘性與不易松散的特性。所以，訓(xùn)練使用食物通常為糊狀食物，并逐步過(guò)渡到固體食物，嚴(yán)格控制進(jìn)食量與進(jìn)食速度，以3～5ml/口開(kāi)始，逐步加大進(jìn)食劑量；進(jìn)食速度通?？刂圃?0min內(nèi)進(jìn)食70%食物為宜。

1.2.3 電刺激方法 本研究使用AM800肌電反饋神經(jīng)肌肉電刺激儀（丹麥生產(chǎn)），脈沖寬度250us，頻率50Hz，通斷比6s：12s，Ramp up2s。電極置于咽喉部?jī)蓚?cè)并置.每次治療20～25min，1次/d，6次/周。

1．3 療效評(píng)定

治療前、每個(gè)療程結(jié)束后或出院前，三個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)評(píng)定患者吞咽功能。

1.3.1 吞咽功能評(píng)定 采用洼田俊夫方法，患者坐立位飲用溫水30ml，記錄飲用所用時(shí)間、吞咽反應(yīng)。吞咽功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：1分，5s內(nèi)一次性吞咽，未出現(xiàn)嗆咳、停頓；2分：一次性吞咽完畢，用時(shí)＞5s或2次吞咽完畢，無(wú)嗆咳、停頓狀況；3分：一次性飲完，但存在嗆咳；4分：需要2次飲完，存在嗆咳癥狀；5分∶無(wú)法引用完，有嗆咳。其中，1分正常，2分可疑，3分以上異常，3分以上吞咽障礙。

藤島一郎吞咽療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：（1）1分：無(wú)法完成任何訓(xùn)練，難以經(jīng)口進(jìn)食記：（2）2分：可進(jìn)行吞咽基礎(chǔ)訓(xùn)練，難以經(jīng)口進(jìn)食記；（3）3分：吞食動(dòng)作可基本完成，無(wú)法經(jīng)口進(jìn)食記；（4）4分：可少量進(jìn)食，仍需靜脈營(yíng)養(yǎng)記；（5）5分：經(jīng)口進(jìn)食1～2種食物，需靜脈營(yíng)養(yǎng)記；（6）6分：經(jīng)口進(jìn)食3種食物，需部分靜脈營(yíng)養(yǎng)；（7）7分：經(jīng)口進(jìn)食3種食物，必需靜脈營(yíng)養(yǎng)；（8）8分：除特殊難吞咽食物外，均需經(jīng)口進(jìn)食；（9）9分：可經(jīng)口進(jìn)食，需臨床指導(dǎo)進(jìn)食正常攝食吞咽。

1.3.2 臨床療效評(píng)定 本研究療效評(píng)價(jià)分3級(jí)：有效：飲水嗆咳、吞咽困難癥狀基本消失.飲水試驗(yàn)和藤島一郎吞咽評(píng)價(jià)正常：顯效：飲水、吃飯偶有嗆咳癥狀，用時(shí)超過(guò)5s，飲水試驗(yàn)低于2分.或藤島一郎吞咽療效評(píng)價(jià)提高3分以上：無(wú)效：治療2周后，飲水嗆咳、吞咽困難癥狀未改善或加重，飲水試驗(yàn)降低超過(guò)2分.或藤島一郎吞咽療效評(píng)價(jià)提高低于3分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究所得數(shù)據(jù)均采用SPSS10.0軟件進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料用均數(shù)（±s）形式表示，用t檢驗(yàn)，若P＜0.05表示差異，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

36例患者治療前吞咽功能輕度障礙6例，中度障礙20例，重度障礙10例。訓(xùn)練后吞咽正常8例，輕度障礙26例，中度障礙2例，有效率100%，顯效率94.4%。治療后藤島一郎評(píng)價(jià)得分（8.2±1.6）分顯著高于治療前（4.7±1.5）分.差異具有非常顯著性意義（t=9.575，P=0.000）。

3 討論及結(jié)論

①中樞神經(jīng)系統(tǒng)在結(jié)構(gòu)和功能上具有重組和代償能力［4］，通過(guò)反復(fù)適當(dāng)?shù)目祻?fù)訓(xùn)練，可以刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)建立起新的運(yùn)動(dòng)投射區(qū)，從而使原來(lái)喪失的運(yùn)動(dòng)功能重新獲得運(yùn)動(dòng)的能力，加速有關(guān)吞咽肌力的恢復(fù)，促進(jìn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)通路的恢復(fù)，修復(fù)損傷的神經(jīng)細(xì)胞，使吞咽功能得以改善。我院收治患者均為神經(jīng)源性吞咽功能障礙，神經(jīng)源性吞咽困難一般包括真性球麻痹、假性球麻痹，后者經(jīng)綜合吞咽功能訓(xùn)練后顯著好于前者，本訓(xùn)練組大部分假性球麻痹恢復(fù)正常吞咽功能，小部分遺留飲水嗆咳，最快5-7天可以拔出胃管；真性球麻痹所致吞咽困難主要影響咽喉肌，恢復(fù)難度大，大部分患者不能恢復(fù)正常吞咽功能，主要予半流質(zhì)或軟飯為主，但都可拔出胃管，這類(lèi)患者喂水訓(xùn)練時(shí)一定要注意安全，減少誤咽。另外吞咽功能障礙患者常合并有構(gòu)音障礙，部分伴有失語(yǔ)及認(rèn)知障礙，故在吞咽訓(xùn)練過(guò)程中結(jié)合言語(yǔ)訓(xùn)練、認(rèn)知方面的訓(xùn)練可改善患者生活質(zhì)量。②飲水試驗(yàn)和藤島一郎吞咽障礙療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)是簡(jiǎn)便易行、客觀的床邊評(píng)價(jià)方法，并且對(duì)臨床治療有指導(dǎo)價(jià)值。③總之，綜合康復(fù)治療既能改善患者咽部肌肉的靈活性和協(xié)調(diào)性，又能預(yù)防咽部肌肉萎縮，為腦卒中患者提供一種有效的綜合治療方法，應(yīng)盡早地積極地開(kāi)展，預(yù)防營(yíng)養(yǎng)不良，脫水肺炎等并發(fā)癥，改善患者的生存質(zhì)量，減少社會(huì)家庭的精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［5-6］。

［1］ 藤島一郎太熊假性球麻吞咽功能障礙，神經(jīng)內(nèi)科，1997，47（10）：32-39.

［2］ 張盤(pán)德等.針灸與吞咽功能訓(xùn)練治療對(duì)腦卒中吞咽功能障礙的研究［期刊論文］中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2007（11）.

［3］ 馬艷平等.綜合性吞咽功能訓(xùn)練對(duì)腦卒中吞咽障礙的療效［期刊論文］中國(guó)康復(fù)與實(shí)踐2005（6）.

［4］ 厲建安等.康復(fù)醫(yī)學(xué)［M］.北京：科學(xué)出版社，2002，31-33.

［5］ 戴興珍等.早期吞咽功能訓(xùn)練在預(yù)防腦卒中相關(guān)性肺炎中的作用［期刊論文］.中國(guó)康復(fù)與實(shí)踐2011（8）.

［6］ 周惠嫦等.易化技術(shù)治療延髓性麻痹吞咽障礙的臨床觀察［期刊論文］中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志2005（3）.

Clinical effect of swallowing function training combined with electrical stimulation in treatment of swallowing dysfunction caused by stroke

PENG Ji GUO Yanhua
（Brain Rehabilitation Hospital，The First People's Hospital of Foshan，F(xiàn)oshan，China）

Objective To investigate the clinical effect of swallowing function training combined with electrical stimulation in the treatment of swallowing dysfunction caused by stroke.Methods A total of 36 patients with stroke were enrolled and given rehabilitation treatment including swallowing act，pharyngeal stimulation，local massage，cryotherapy，manual massage，electromyography feedback，and neuromuscular electrical stimulation.The Toshima Ichiro score was used to evaluate the clinical effect.Results Swallowing function was significantly improved after training（P＜0.01），and the marked response rate was 94.4%.The incidence rate of swallowing dysfunction，time to recovery，and complications were significantly reduced.Conclusion Swallowing function training combined with myoelectric biofeedback therapy has a marked clinical effect in the treatment of swallowing dysfunction caused by stroke.

Early cerebral infarction；Swallowing dysfunction；Comprehensive swallowing function training；Clinical observation