陳莎莉

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院心血管介入中心，浙江杭州310009）

論著/心臟及血管病

1例心外膜電極植入術(shù)的手術(shù)配合

陳莎莉

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院心血管介入中心，浙江杭州310009）

隨著經(jīng)靜脈導(dǎo)線系統(tǒng)技術(shù)的進(jìn)步，通過冠狀靜脈竇（coronary sinus，CS）植入左室起搏電極變得越來越容易和普遍。由于這種植入方法創(chuàng)傷小并且恢復(fù)時間短，所以目前已經(jīng)成為植入左室電極的首選方法［1］。但是冠狀靜脈竇的解剖結(jié)構(gòu)存在明顯的個體差異，如冠狀靜脈開口畸形、開口處有瓣膜等，加上每個患者病情的復(fù)雜性有大約8%的患者經(jīng)靜脈途徑手術(shù)失?。?］。因此，采用外科手術(shù)植入左室心外膜電極就成為一個必要的選擇。我院于2014年9月行心外膜電極植入術(shù)1例，現(xiàn)將配合體會報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者：女性，64歲，因“反復(fù)活動后胸悶氣急3年，加重1個月”入住我院。否認(rèn)高血壓、糖尿病等重大疾病史，入院后心電圖示竇性心律，完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，QRS波時限156ms；動態(tài)心電圖提示：竇性心律，完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，頻發(fā)房性早搏28257次，3125次短串房速。心超示左房內(nèi)徑40mm，左室舒張末內(nèi)徑（LVEDD）58mm，射血分?jǐn)?shù)33%，二尖瓣、主動脈瓣血流未見明顯異常。冠狀動脈造影未見狹窄等病變。診斷：擴(kuò)張性心肌病、完全性左束支傳導(dǎo)阻滯、房性早搏、心功能III級。予優(yōu)化心衰藥物治療后行心臟再同步化起搏除顫器（CRTD）植入術(shù)。首先經(jīng)腋靜脈分別植入右室單線圈除顫電極（St Jude Medical 7122-65）及右房主動固定電極（St Jude Medical 2088-52），術(shù)中冠狀竇靜脈造影顯示冠狀靜脈竇側(cè)靜脈及后側(cè)靜脈發(fā)育細(xì)小，多次嘗試植入左心室電極不能到位，故3天后行左心室心外膜電極植入術(shù)，電極植入至左室前側(cè)壁。術(shù)后CRT反應(yīng)良好。

2 手術(shù)過程

患者仰臥位，左側(cè)抬高30-45度，全麻下氣管插管，左側(cè)第4肋間鎖骨中線為中心，切開皮膚約7～10cm，逐層進(jìn)胸。進(jìn)入胸腔后，切開心包，暴露左室側(cè)壁，選擇St Jude Medical心外膜主動電極系統(tǒng)，使用植入工具 FasTac將心外膜主動雙極導(dǎo)線Myopore順時針旋轉(zhuǎn)兩圈半固定于左室側(cè)壁，測試膈神經(jīng)刺激和起搏電極參數(shù)后，通過皮下隧道將左室電極導(dǎo)線送入左鎖骨下起搏器囊袋，將電極導(dǎo)線與脈沖發(fā)生起搏器Unify CD3231-40相連，縫合囊袋。通過Quickopt一鍵優(yōu)化對患者的A-V間期和V-V間期進(jìn)行優(yōu)化。手術(shù)過程順利，無并發(fā)癥。

3 手術(shù)效果

患者術(shù)后QRS波有明顯縮短，QRS波從156ms縮減到100ms。術(shù)后隨訪3個月，患者活動耐力顯著增強(qiáng)，心功能顯著改善。

4 手術(shù)護(hù)理配合

4.1 術(shù)前準(zhǔn)備

心外膜電極植入術(shù)是我科新開展的一項(xiàng)心內(nèi)科醫(yī)生與心外科醫(yī)生一起手術(shù)的新型術(shù)式，術(shù)前對護(hù)士組織專門的培訓(xùn)，技師再次檢查手術(shù)當(dāng)天需要的儀器，巡回護(hù)士準(zhǔn)備手術(shù)器械物品，以保證手術(shù)配合質(zhì)量。

4.1.1 手術(shù)器械準(zhǔn)備 該手術(shù)術(shù)者有心內(nèi)科醫(yī)生與心外科醫(yī)生，器械物品需準(zhǔn)備2套，分別放在2個不同的操作臺，心內(nèi)科：起搏器器械，過橋線，起子，刀片，針筒等。心外科：雜交器械，雜交精細(xì)器械，小切口特殊，小切口加長器械，水節(jié)，各型號的刀片，縫線等。儀器：麻醉機(jī)，程控儀，電刀，頭燈，恒溫箱。

4.1.2 病人準(zhǔn)備 術(shù)前常規(guī)對病人進(jìn)行心、肝、腎、肺等檢查和水、電解質(zhì)、出凝血時間、血小板計(jì)數(shù)的檢查，并做抗菌素藥敏試驗(yàn)，術(shù)前3d停用抗凝藥。術(shù)前禁食6-8小時，禁水4-6小時。手術(shù)當(dāng)天患者到達(dá)導(dǎo)管室護(hù)士熱情接待，自我介紹，按SBAR交接單正確核對患者身份，手術(shù)信息等［3］，結(jié)合我課自制的微電影向患者介紹手術(shù)房間環(huán)境，進(jìn)手術(shù)室后的配合，因手術(shù)床較窄，手術(shù)過程中需予保護(hù)性約束，取得患者的理解和同意。

4.2 巡回護(hù)士配合

4.2.1 合理布置房間格局 心外膜電極植入術(shù)是心內(nèi)科醫(yī)生與心外科醫(yī)生一起完成的手術(shù)，對無菌環(huán)境的要求應(yīng)嚴(yán)格符合外科無菌手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)［4］，我院在千級層流的雜交手術(shù)間進(jìn)行。手術(shù)時以導(dǎo)管床及患者為中心，將麻醉機(jī)放于右側(cè)頭端，起搏器程控儀，電刀擺放于左側(cè)腳端，器械護(hù)士操作臺和起搏器醫(yī)生操作臺放置于右側(cè)腳端，巡回護(hù)士操作臺放置于腳端（距離手術(shù)臺lm以上），以方便取用物品。

4.2.2 手術(shù)體位的護(hù)理 患者仰臥位，左側(cè)抬高30-45度（左肩下，左胸壁下，左腰部下分別墊一個甲狀腺枕）關(guān)節(jié)處于功能位，避免皮膚受壓?；颊哕|干下墊中單，全麻后予雙上肢約束，大腿近膝關(guān)節(jié)處約束，防止手術(shù)中術(shù)者改變投照體位時誤傷患者肢體［5］和防止患者墜床，擺放體位時動作輕柔，避免拖，拉，拽等動作。

4.2.2 皮膚的護(hù)理 消毒中單鋪平無褶皺無異物，安置妥患者后檢查皮膚平整無剪切力形成，骨凸處予懸空，肢體盡可能安置于功能位，約束松緊以能放入四指為宜，手術(shù)無菌大單改用一次性大洞巾，手術(shù)中用沖洗液提前放恒溫箱，溫度37℃-43℃?；颊呷胧中g(shù)室前將循環(huán)水溫毯開啟，溫度調(diào)至38-40℃，手術(shù)結(jié)束關(guān)閉水溫毯。有文獻(xiàn)報(bào)道循環(huán)水溫毯可降低壓瘡的發(fā)生［6］。該患者手術(shù)時間約2小時，術(shù)后未發(fā)生壓瘡。

4.2.3 一次性復(fù)律電極片的使用 術(shù)中患者可能會發(fā)生心律失常，更換除顫儀上的專用模塊，連接一次性復(fù)律電極片，根據(jù)病情粘貼于患者右側(cè)肩胛部和左腋中線［7］，既不影響操作視野又能確保最佳除顫效果，電極片與胸壁間充滿導(dǎo)電膏而不留空隙，使電除顫更有效并避免皮膚灼傷［8］，可大大縮短除顫時間，減少手術(shù)區(qū)域污染的機(jī)會，降低術(shù)后感染的發(fā)生。

4.2.4 起搏器電極的準(zhǔn)備 手術(shù)前一天手術(shù)醫(yī)生決定起搏器電極型號，通知廠家將物品送至醫(yī)院臨床工程部審核，合格后送心介導(dǎo)管室，導(dǎo)管室負(fù)責(zé)人或耗材管理員簽收。手術(shù)前由導(dǎo)管室負(fù)責(zé)人或耗材管理員交給巡回護(hù)士，核對起搏器電極信息。手術(shù)時，巡回護(hù)士與手術(shù)醫(yī)生再次核對起搏器電極的信息，確認(rèn)無誤后才將電極打到操作臺上。嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。

4.3 器械護(hù)士配合

4.3.1 器械護(hù)士提前15min上手術(shù)臺，和巡回護(hù)士清點(diǎn)器械，紗布，鹽水巾，縫線，檢查器械完整可用，螺絲齊全，器械護(hù)士應(yīng)熟知手術(shù)進(jìn)程及個器械使用的時機(jī)，根據(jù)使用先后順序擺放，以保證術(shù)中高質(zhì)量的傳遞。對于術(shù)中不用的器械等物品及時收回，用鹽水沖洗干凈，以便再次使用。巡回護(hù)士準(zhǔn)備2張操作臺，1張用心外科的物品擺放，器械護(hù)士使用，其余l(xiāng)張為心內(nèi)科醫(yī)生的操作臺，切勿混淆。

4.3.2 我院外科手術(shù)均用安爾碘消毒液消毒，因安爾碘具有廣譜殺茵性，可將所有檢測菌包括標(biāo)準(zhǔn)菌株和臨床耐藥菌株全部殺滅，性能穩(wěn)定，不良反應(yīng)小，涂擦后在消毒區(qū)留下的淺棕黃著色，可指示消毒范圍，避免漏擦，安爾碘消毒后，干燥迅速，消毒區(qū)域不黏不滑，極易進(jìn)行手術(shù)貼膜［9］。消毒后協(xié)助術(shù)者鋪巾，手術(shù)切口處覆蓋一次性使用外科薄膜巾，能避免皮膚毛囊內(nèi)的暫住菌進(jìn)入切口，有效的預(yù)防切口感染。

5 并發(fā)癥

結(jié)合手術(shù)進(jìn)程告知術(shù)者相關(guān)動態(tài)信息，警惕有無心律失常、心肌穿孔，電極脫離等并發(fā)癥的發(fā)生。

［1］ Gras D，Mabo P，Tang T et al.Multisite pacing as a supplemental treatment of congestive heart failure：preliminary results of the Medtronic Inc.InSync Study.Pacingand clinical electrophysiology：PACE 1998；21：2249-55.

［2］ Cleland JG，Daubert JC，Erdmann E et al.The effect of cardiac resynchronization on morbidity and mortality in heart failure.The NewEngland journal ofmedicine 2005；352：1539-49.

［3］ 2015年JCI國際患者安全目標(biāo)（IPSG）章節(jié).

［4］ 潘文志，葛均波.2011年美國心臟學(xué)會基金會/美國胸外科醫(yī)師學(xué)會經(jīng)導(dǎo)管瓣膜治療推廣建議解讀【J】.中國醫(yī)學(xué)前沿雜志：電子版，2011，3（4）：104-108.張維君，姜騰勇.心導(dǎo)管學(xué)【M】.北京：人.

［5］ 崔玉娟趙紅霞師金芳改良冠狀動脈造影術(shù)中監(jiān)護(hù)儀電極片，導(dǎo)線位置對造影圖像及監(jiān)護(hù)圖形影響的臨床應(yīng)用體會中外健康文摘2013（49）.

［6］ 胡偉張麗娜醫(yī)用升溫毯在失血性休克患者護(hù)理中的應(yīng)用體會齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào).2012，33（7）：962-963.

［7］ 高級心血管生命支持-學(xué)員手冊=Advanced Cardiovascular Life Support Student Manual/美國心臟協(xié)會著譯-杭州：浙江大學(xué)出版社.2012.3 ISBN978-7-308-09721-5.

［8］ 趙春云，孫明，張凌峰，等.急診體外自動除顫儀頻繁電除顫成功搶救3例急性心肌梗死后電風(fēng)暴的護(hù)理體會 ［J］.中國醫(yī)藥指南，2011，9（31）：269.

［9］ 宣加芳安爾碘術(shù)野消毒效果觀察（J）中華醫(yī)院感染學(xué)雜志2008年第18卷第6期 801.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院手術(shù)室，上海200032）中圖分類號：R187文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A文章編號：1005-4529（2008）06-0801-OZ

陳莎莉，1982年生，女，浙江杭州人，大學(xué)本科，初級護(hù)師，主要從事臨床護(hù)理方面的工作。