鞏倩文，劉隴黔

（四川大學(xué)華西醫(yī)院眼科，四川成都 610041）

近視的流行病學(xué)調(diào)查*

鞏倩文，劉隴黔

（四川大學(xué)華西醫(yī)院眼科，四川成都 610041）

近年來，大量流行病學(xué)調(diào)查顯示，近視在全球范圍已成為一種常見病，是一個(gè)影響公眾生活質(zhì)量的公共健康問題[1-2]，而未矯正的屈光不正為目前視力受損的最主要原因之一[3]。高度近視可導(dǎo)致一系列嚴(yán)重的并發(fā)癥，如視網(wǎng)膜脫離、視網(wǎng)膜下新生血管增生、白內(nèi)障和青光眼等[4-9]。在過去的幾十年里，從遺傳的角度來研究近視的發(fā)病機(jī)制呈現(xiàn)出很多可信的生物學(xué)參數(shù)方面的證據(jù)[10-11]。遺傳學(xué)研究主要包括連鎖分析和關(guān)聯(lián)研究，其中連鎖分析包括參數(shù)連鎖分析和非參數(shù)連鎖分析，而關(guān)聯(lián)研究則包括以散發(fā)人群為基礎(chǔ)的關(guān)聯(lián)研究，即病例-對(duì)照研究，和以家系為基礎(chǔ)的關(guān)聯(lián)研究。除此之外，近年來，全基因組外顯子測(cè)序及全基因組關(guān)聯(lián)研究（genome-wide association study，GWAS）逐漸成為目前研究高度近視致病位點(diǎn)最主要的研究方法之一。通過外顯子測(cè)序發(fā)現(xiàn)可能存在的致病位點(diǎn)，隨后再通過病例-對(duì)照分析加以驗(yàn)證不失為一種快速而有效的研究方法。GWAS是把大規(guī)模的群體作為研究對(duì)象，采用全基因組高密度遺傳標(biāo)記，以尋找與復(fù)雜疾病相關(guān)的遺傳因素的一種新的研究方法，以期探索與疾病相關(guān)的遺傳位點(diǎn)及遺傳基因[12]。此外，在近年來進(jìn)行的基于多地區(qū)、大規(guī)模人群的流行病學(xué)研究證明了屈光不正的發(fā)生因人種、地理位置的不同而不同。與社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀態(tài)和生活方式相關(guān)的各種環(huán)境因素，如近距離閱讀、尤其是戶外活動(dòng)的減少被廣泛的認(rèn)為是對(duì)近視的改變起作用的因素。這些證據(jù)都進(jìn)一步表明近視是遺傳和環(huán)境因素共同作用的結(jié)果。

1 近視如何定義

因不同的研究往往以不同的方式闡述研究結(jié)果，而其結(jié)論的適用性又可能因?yàn)楦餮芯块g的基線差異而不同，而不同研究間患病率的比較常常是復(fù)雜的。所以明確近視的定義是至關(guān)重要的，目前判斷近視是否加重的金標(biāo)準(zhǔn)為眼軸的增長(zhǎng)情況。最近有關(guān)近視的流行病學(xué)調(diào)查顯示，盡管大多數(shù)的研究將近視定義為等效球鏡度（SE）小于或等于-0.5 D，然而有關(guān)近視的界定范圍依舊在一個(gè)比較大的區(qū)間：從≤-0.12 D~≤-1.0 D[13-14]。

2 近視的發(fā)病率及進(jìn)展

許多最近的橫斷面研究報(bào)告顯示，不同的種族間，不同地區(qū)間和不同年齡區(qū)間，兒童近視眼患病率有相當(dāng)大的差異。即使處于同一地理區(qū)域，近視的患病率在不同國(guó)家間亦有顯著不同，東亞和東南亞國(guó)家的近視患病率普遍比世界上其他地區(qū)高。

最近相關(guān)流行病學(xué)研究調(diào)查了中國(guó)學(xué)齡兒童的近視患病率，結(jié)果顯示在中國(guó)北方城市，7歲兒童近視的患病率為 12.5%，14歲兒童的患病率則增至80.1%[15]。在北京這類大城市，7歲兒童近視的患病率約為9.7%，12歲兒童的近視患病率為43.8%，18歲青少年的近視患病率為72.8%[16]。而在中國(guó)北方農(nóng)村地區(qū)，5歲兒童近視的患病率基本為零，在15歲時(shí)患病率男性增至36.7%，女性增至55.0%[17]。在中國(guó)南部的陽(yáng)西縣的調(diào)查表明，13歲兒童近視的發(fā)病率約為36.8%，17歲則增長(zhǎng)為53.9%[18]。而在中國(guó)南部的大都市廣州，5歲兒童的近視患病率為3.3%。15歲則增至73.1%[19]。香港的一項(xiàng)對(duì)5~16歲兒童屈光不正的調(diào)查研究顯示，兒童的近視率約為36.7%，且與年齡呈陽(yáng)性相關(guān)，11歲兒童近視的發(fā)病率幾乎是7歲以下兒童的15倍[20]。而一項(xiàng)來自新加坡-中國(guó)的聯(lián)合研究的數(shù)據(jù)顯示，與中國(guó)南方學(xué)齡期兒童相比，新加坡同年齡段的兒童近視現(xiàn)象更為普遍，7 ~9歲兒童的近視率在新加坡為36.7%，在廈門為18.5%[21]。但在歐洲、美國(guó)、澳大利亞，近視的發(fā)病率就相對(duì)較低。有關(guān)澳大利亞小學(xué)生近視患病率的橫斷面調(diào)查研究顯示，在12歲和17歲的學(xué)齡東亞裔兒童的近視患病率分別為42.7%和59.1%，而相應(yīng)的患病率在歐洲白人同齡的孩子中分別為8.3%和17.7%[22]。

目前，關(guān)于縱向隊(duì)列研究的有關(guān)近視的發(fā)病率的研究相對(duì)較少。橫斷面研究可以顯示在同一時(shí)間段不同種族、不同地域、不同人群的近視患病率，但不能很好的呈現(xiàn)每年近視的發(fā)生率、增長(zhǎng)情況等，因此縱向隊(duì)列研究就體現(xiàn)了自己一定的優(yōu)勢(shì)。最近一項(xiàng)基于澳洲學(xué)齡兒童的隊(duì)列研究表明，在年齡較小組的隨訪過程中，近視的患病率從基線1.4%增長(zhǎng)為6年后的14.4%，當(dāng)按種族分層比較后，發(fā)現(xiàn)東亞人群的近視累積發(fā)生率為41.9%明顯高于歐洲白人兒童（7.8%）。同樣，在年齡較大組，近視的患病率從基線13.0%增長(zhǎng)為6年后的29.6%，而這一隨著年齡增加近視的趨勢(shì)卻與種族和性別有關(guān)[22]。

有研究表明，每年美國(guó)近視的發(fā)生率為2.6%，而東亞大城市地區(qū)的發(fā)生率 >14%[23-24]。臺(tái)灣在1983年至2000年間的5次全島范圍內(nèi)普查結(jié)果顯示17年間不同年齡段的發(fā)病率增幅存有差異，其中16~18歲兒童的增幅為14%，而7歲兒童的增幅卻高達(dá)262%[25]。且有文獻(xiàn)報(bào)道在60年前，中國(guó)人群的近視率大概為10%~20%，而目前，超過90%的青少年和成人有近視。在韓國(guó)，19歲成年男人中近視的發(fā)病率甚至高達(dá)96.5%[26]。類似的趨勢(shì)也見于美國(guó)1971年至2004年間的流行病調(diào)查。在這30年間，所有年齡組的近視患者在每10年間顯著增加。12 ~17歲的青少年的近視率由最初 （1971~1972）年的12.0%上升到31.2%（1999~2004）年[27]。

3 近視的危險(xiǎn)因素

近視的確切發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明。最近的研究表明，近視可能是由于遺傳和環(huán)境因素之間協(xié)同交互影響的結(jié)果。許多因素被證實(shí)可能是近視的危險(xiǎn)因素，如父母近視、戶外活動(dòng)的時(shí)間、教育程度、近距離工作、城鎮(zhèn)化、社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀態(tài)、認(rèn)知能力、晶狀體渾濁等[28-35]。

3.1 遺傳學(xué)方面

近視似乎更常見于父母亦有近視的兒童，有高度遺傳特性。來自澳大利亞的一項(xiàng)研究分析了12歲的學(xué)齡兒童近視的危險(xiǎn)因素，結(jié)果顯示，雙親患有近視的兒童等效球鏡度更大眼軸長(zhǎng)度更長(zhǎng)，相比父母沒有近視的兒童，其發(fā)生近視的可能性要高2~8倍。在其他因素均相似的情況下，近視在東亞兒童中的發(fā)病率明顯高于歐洲白種人的孩子，且將相關(guān)的因素如父母近視、人口因素和戶外活動(dòng)進(jìn)行調(diào)整后，結(jié)果仍提示近距離工作負(fù)荷的增加并沒有顯著提高近視發(fā)病率[36]。Mutti等的研究比較了13.7歲兒童近視的發(fā)生與父母有無近視的關(guān)系，結(jié)果顯示，父母雙方都無近視的兒童近視率為6.3%，父母雙方僅一方患有近視的兒童近視率為18.2%，父母雙方均患有近視的兒童近視率為32.9%。研究也同時(shí)分析了近距離工作與父母近視之間的交互作用，以探究遺傳易感性的假說。但未發(fā)現(xiàn)任何證據(jù)證實(shí)此易感性，即雙親患有近視增加了孩子后天發(fā)生近視的風(fēng)險(xiǎn)[37]。

同樣，有研究發(fā)現(xiàn)父母有一個(gè)是近視或者兩個(gè)都為近視時(shí)，相比沒有近視的父母，其兒童的眼軸長(zhǎng)度分別延長(zhǎng)0.14 mm和0.32 mm，近視度數(shù)分別增加0.39 D和0.74 D[38]。最近的一項(xiàng)來自廣州的研究顯示，父母近視是15歲的兒童發(fā)生近視的危險(xiǎn)因素，但影響的程度并不顯著。與父母不近視的孩子相比，單親近視的孩子發(fā)生近視的危險(xiǎn)是雙親均不近視的孩子的兩倍，而雙親均近視的孩子的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)則為雙親均不近視的孩子的三倍[39]。雖然父母近視程度的增加會(huì)造成子女發(fā)生近視的風(fēng)險(xiǎn)的增加，但父母近視對(duì)子女發(fā)生高度近視的影響仍有待于進(jìn)一步研究予以證實(shí)[40]。

3.2 戶外活動(dòng)

戶外活動(dòng)，作為一個(gè)潛在的預(yù)防措施，已成為近視病因?qū)W研究領(lǐng)域的熱點(diǎn)。最近流行病學(xué)研究表明，戶外的活動(dòng)時(shí)間越長(zhǎng)，近視的發(fā)病率越低[30-31，41]。 研究表明戶外活動(dòng)是和近視呈負(fù)相關(guān)的一個(gè)獨(dú)立因素，近距離工作多而戶外活動(dòng)較少的人近視發(fā)病率是近距離工作較少而戶外活動(dòng)較多的人的2~3倍，但近距離工作似乎對(duì)近視的影響很小[41]。新加坡的一項(xiàng)研究在調(diào)整了其他混雜因素后也發(fā)現(xiàn)近視和戶外活動(dòng)呈有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的負(fù)相關(guān)，每天每增加一個(gè)小時(shí)的戶外活動(dòng)，屈光度向遠(yuǎn)視漂移0.17 D，眼軸長(zhǎng)度減少增加0.06 mm[42]。同樣，在臺(tái)灣南部的一所學(xué)校，老師要求學(xué)生在課間休息的80 min都在教室外面活動(dòng)，一年后發(fā)現(xiàn)該學(xué)校同學(xué)近視的發(fā)病率為8%，而附近學(xué)校的為18%[43]。戶外活動(dòng)作為保護(hù)因素，其潛在的機(jī)制目前仍不得而知。有推測(cè)戶外高強(qiáng)度的光亮可以加強(qiáng)景深、減輕圖像的模糊，此外，“光照-多巴胺”的理論被認(rèn)為是一種可能的機(jī)制。多戶外陽(yáng)光暴露可以刺激多巴胺的釋放，多巴胺作為視網(wǎng)膜上光調(diào)節(jié)釋放的神經(jīng)遞質(zhì)，可提高日間視網(wǎng)膜功能，減少眼軸的增長(zhǎng)[41，44-46]。

3.3 近距離用眼

近距離用眼，如閱讀、使用計(jì)算機(jī)，玩視頻游戲已被明確證實(shí)是與近視患病率明顯增加的相關(guān)因素。當(dāng)近距離工作被量化的評(píng)估為持續(xù)用眼時(shí)間和閱讀距離后，有研究發(fā)現(xiàn)持續(xù)閱讀超過30 min的兒童相比持續(xù)閱讀小于30 min的兒童近視發(fā)病率更高，并且近距離工作小于30 cm的兒童近視患病率為工作距離更長(zhǎng)的2.5倍[30]。然而也有一些研究的結(jié)果顯示，高負(fù)荷近距離用眼與近視的患病率之間的關(guān)聯(lián)并不特別明顯，而這在近視早期階段尤為明顯[34，47]。但大部分研究還是證明近視的發(fā)生與近距離用眼相關(guān)，一項(xiàng)有關(guān)澳大利亞學(xué)齡兒童的隊(duì)列研究顯示，近視的發(fā)生與近距離用眼顯著相關(guān)[48]。另一項(xiàng)研究表明，在長(zhǎng)期近距離用眼之后，使用IOL Master測(cè)量的眼軸長(zhǎng)度發(fā)現(xiàn)，在近視早期階段或進(jìn)展階段，眼軸長(zhǎng)度明顯增加[49]。雖然其是否為近視的危險(xiǎn)因素仍有爭(zhēng)論，但改變閱讀姿勢(shì)，閱讀中間注意休息，采用合適的光照等仍有待繼續(xù)研究，以使廣大兒童可以從一些良好的行為習(xí)慣中獲益。

3.4 教育程度和社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素

新加坡的一項(xiàng)以人群為基礎(chǔ)的流行病學(xué)研究在對(duì)年齡和性別因素調(diào)整后，結(jié)果表明：高水平的教育，更好的住房，更高的月收入和需近距離用眼的工作增加了近視的患病率[47]。大量研究表明教育程度越高，近視的患病率越高。早期學(xué)校更高強(qiáng)度的教育體系有可能也是一個(gè)危險(xiǎn)因素，更高的教育水平也被發(fā)現(xiàn)和眼軸的長(zhǎng)度呈正相關(guān)[50-52]。此外有研究發(fā)現(xiàn)來自韓國(guó)高收入、高資質(zhì)的家庭，或父母為白領(lǐng)或教授的家庭，其兒童的近視率明顯高于其他的家庭的兒童[53]。

總之，近視作為最常見的眼部疾患，已經(jīng)在醫(yī)療衛(wèi)生、社會(huì)經(jīng)濟(jì)方面產(chǎn)生多方面的影響。未矯正的近視已被明確證明是視力障礙的主要病因，并由此對(duì)生活質(zhì)量產(chǎn)生了損害，特別是高度近視，可能會(huì)對(duì)個(gè)體產(chǎn)生生理上、心理上、外貌上及經(jīng)濟(jì)上的負(fù)面影響，從而對(duì)個(gè)體的生活質(zhì)量造成損害[54-55]。近視的不利影響，也反映在社會(huì)經(jīng)濟(jì)方面，世界衛(wèi)生組織（WHO）最新發(fā)布的報(bào)告公布了其在視力損傷的調(diào)查研究結(jié)果，WHO報(bào)告中涉及了14個(gè)不同區(qū)域性的調(diào)查數(shù)據(jù)，結(jié)果顯示西太平洋地區(qū)（6190萬）的近視人群數(shù)量最高，其次是東南亞地區(qū)（5450萬）[56]。由于屈光不正所致的遠(yuǎn)視力障礙在對(duì)全球生產(chǎn)總值（GDP）損失預(yù)計(jì)每年為202億美元，其規(guī)模與二十年前的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)相比，已有大幅增加[57]。

大規(guī)模人群調(diào)查的數(shù)據(jù)顯示東亞人群，如中國(guó)、新加坡等的亞洲人群相較西方人群更易患近視，且近視的發(fā)病率明顯較高。但這種情況對(duì)成人來說較為復(fù)雜，如中國(guó)、新加坡成人近視的患病率僅輕度高于其他年齡相當(dāng)?shù)陌兹薣58]。有關(guān)近視發(fā)生發(fā)展的各種危險(xiǎn)因素，多年來遺傳因素一直被認(rèn)為是近視的主要因素，有關(guān)屈光不正的分子生物學(xué)機(jī)制也進(jìn)行了各種研究。但顯然遺傳不是唯一因素，同樣的后代在改變生活環(huán)境或生活方式后，近視的患病率明顯不同。而在環(huán)境因素中，目前討論和研究最熱的是戶外活動(dòng)時(shí)間的長(zhǎng)短，已有大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查證明增加戶外活動(dòng)的時(shí)間可以阻止并減緩近視的發(fā)生及發(fā)展。目前更傾向于說近視是遺傳易感性和環(huán)境暴露之間復(fù)雜的相互作用所導(dǎo)致，其具體復(fù)雜的發(fā)病機(jī)制還有待進(jìn)一步闡明，近視的防治工作任務(wù)艱巨，需要大家長(zhǎng)期的共同努力。

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（2016-04-20收稿）

R777.4

A

10.3969/j.issn.1000-2669.2016.03.003

*四川省科技廳計(jì)劃項(xiàng)目（2015SZ0069）

劉隴黔，男，教授。E-mail：b.q15651@hotmail.com